李勝男 王新鈺 崔文成

〔摘要〕 介紹崔文成教授運(yùn)用引火歸元法治療小兒長(zhǎng)期發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)。崔文成教授認(rèn)為小兒在生長(zhǎng)發(fā)育之際，真水未旺，腎精易虧損，治療小兒長(zhǎng)期發(fā)熱應(yīng)基于小兒生理、病理特點(diǎn)，治宜填精益髓、引火歸元，常用引火地黃湯、滋水清肝酸棗方。臨床中采用引火歸元法治療小兒長(zhǎng)期發(fā)熱疾病獲滿(mǎn)意療效。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒長(zhǎng)期發(fā)熱;陰虛陽(yáng)亢;引火歸元;引火地黃湯;滋水清肝酸棗方

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R272? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.06.013

〔Abstract〕 This paper aimed to introduce the experience of Professor CUI Wencheng in the treatment of chronic fever in children by returning fire to its origin. Professor CUI Wencheng? thinks that kidney water is not flourishing and kidney essence is easy to lose in children's growth and development. The treatment of children's chronic fever should be started with physiological and pathological characteristics of children. The treatment should be supplementing essence and boosting marrow as well as returning fire to its origin， in which Yinhuo Dihuang Decoction is frequently used. Clinically， "returning fire to its origin" in the treatment of chronic fever in children has received satisfying efficacy.

〔Keywords〕 chronic fever in children; Yang hyperactivity due to Yin deficiency; returning fire to its origin; Yinhuo Dihuang Decoction; Zishui Qinggan Suanzao Decoction

小兒長(zhǎng)期發(fā)熱在中醫(yī)學(xué)上屬于內(nèi)傷發(fā)熱的范疇，多由情志不舒、飲食失調(diào)、勞倦過(guò)度、久病傷正等原因引起[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，長(zhǎng)期發(fā)熱是指發(fā)熱時(shí)間≥2 周，有的無(wú)明顯癥狀、體征，需實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷;若發(fā)熱時(shí)間持續(xù)超過(guò)3周，體溫超過(guò)38.3 ℃，且住院1周經(jīng)體檢、常規(guī)輔助檢查不能確診者，則應(yīng)歸為不明原因的發(fā)熱[2]。導(dǎo)致小兒不明原因發(fā)熱的病因種類(lèi)多達(dá)200種以上，大致可分成4類(lèi)[3]：（1）感染性疾病;（2）結(jié)締組織疾病;（3）腫瘤性疾病;（4）其他疾病，如藥物熱、假性發(fā)熱、周期性發(fā)熱綜合征等。臨床中排除具體病因所致的發(fā)熱后仍不能有效診斷不明原因發(fā)熱，治療棘手。崔文成教授是首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東名中醫(yī)藥專(zhuān)家，濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師。近幾年崔文成教授運(yùn)用引火歸元法診療小兒長(zhǎng)期發(fā)熱多例，卓有效驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點(diǎn)[4]，朱丹溪、萬(wàn)全根據(jù)五臟嬌嫩形氣未充這一特點(diǎn)提出了“三不足、二有余”（腎常虛、脾常不足、肺常不足、肝常有余、心常有余）。小兒在生長(zhǎng)發(fā)育之際，真水未旺，腎精易虧損。腎為先天之本，藏真陰而寓真陽(yáng)。若真陰足而涵真陽(yáng)，則真陽(yáng)潛藏于腎中，守位而不上僭以發(fā)揮其溫煦推動(dòng)作用，即“龍潛海底，雷寄澤中”[5];在致病因素作用下，易出現(xiàn)腎之陰陽(yáng)失衡，若腎陰虧損，不足以涵陽(yáng)，則真陽(yáng)失斂，離位浮越上僭，虛陽(yáng)浮越成為“龍雷之火”[6]，腎陰不足不能制約相火，相火偏亢則轟然發(fā)熱。上奔就會(huì)出現(xiàn)咽喉紅腫等。且小兒脾常不足，飲食不知節(jié)制，喜恣食肥甘，致脾胃受損，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[7]，亦可引起發(fā)熱，亦或五味有所偏嗜，小兒過(guò)食辛熱炙煿之物則助陽(yáng)化火。小兒肝常有余，朱丹溪認(rèn)為“小兒易怒，肝病最多”，兒童時(shí)期由于各種原因需求未能得到滿(mǎn)足，加之自我控制及調(diào)節(jié)能力相對(duì)較弱，最易產(chǎn)生“怒”的陰性情志，或?qū)W業(yè)繁重、沉迷玩樂(lè)，耗傷本已不足之陰，部分小兒稟賦父母陽(yáng)盛體質(zhì)，若因疾病或精神因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，使肝陽(yáng)或亢或郁而為熱，且他臟陰陽(yáng)虧損不足，漸耗腎之精氣陰陽(yáng)，即“久病及腎”[8]?？傄蚯啻浩陉?yáng)氣旺盛，真陰相對(duì)不足之機(jī)。

《傷寒尋源·脈分陰陽(yáng)死生論》：“所謂病也，悉由乎陰陽(yáng)之偏也，仲景治病諸法，第就其陰陽(yáng)之偏盛者，劑其偏而病自己?！敝我藢㈦x源之火，使之向下歸于本源，浮陽(yáng)歸宅，水火相抱，達(dá)陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)?；鸩粴w元一般分為三種[9]：水淺不潛龍、水寒不藏龍、本虛不養(yǎng)龍。水淺不潛龍為陰虛火旺，水虧不足以制火;水寒不藏龍，水寒格火，逼真火浮游于上、于外;本虛不養(yǎng)龍，陰陽(yáng)兩虛，火不歸藏。小兒長(zhǎng)期發(fā)熱雖病程長(zhǎng)，但仍未致陰陽(yáng)兩虛階段，病因總歸于陽(yáng)氣旺盛，真陰相對(duì)不足。腎為先天之本，內(nèi)藏真陰真陽(yáng)，水足則火藏于下，則陰平陽(yáng)秘。若陰虛火旺，水虧不足以制火，龍火離位上奔，相火上沖于頭面，發(fā)則為“火”，可出現(xiàn)為轟然潮熱，具體治法則需潛火歸藏、引火歸元，“引火歸元”的治法即針對(duì)火不歸原而設(shè)。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所云：“腎陽(yáng)風(fēng)越則丹田虛冷，其痰涎上壅者，水不歸元也。面赤煩躁者，火不歸元也，惟桂附八味能引火歸元，火歸水中，水能生木，木不生風(fēng)，而風(fēng)自息矣?！?/p>

2 治法方藥

小兒發(fā)熱首辨外感、內(nèi)傷[10]，外感發(fā)熱多因外感六淫，起病較急，并常伴表證。內(nèi)傷發(fā)熱多由情志內(nèi)傷，勞倦過(guò)度，飲食不節(jié)等所致。起病緩慢，多為低熱，或自覺(jué)發(fā)熱，亦有表現(xiàn)為高熱者，若病程初期失治誤治，一味清熱解毒，不但難以奏效，還會(huì)加重病情，耗傷津液，造成惡性循環(huán)。其次辨清病機(jī)、病性，其病性可分為虛、實(shí)兩類(lèi)[11]，虛者多為中氣不足、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛及陽(yáng)氣虛衰;實(shí)者多由氣郁化火、瘀血阻滯及痰濕停聚所致。崔文成教授認(rèn)為治療小兒長(zhǎng)期發(fā)熱應(yīng)從小兒生理、病理特點(diǎn)入手，應(yīng)用“引火歸元法”治療陰虛陽(yáng)亢證的長(zhǎng)期發(fā)熱，將小兒長(zhǎng)期發(fā)熱暫分兩種證型：陰虛陽(yáng)亢證、陰虛陽(yáng)亢肝郁證。陰虛陽(yáng)亢證由于龍雷之火上越而不歸其位，故表現(xiàn)出一系列火性炎上的癥狀，如發(fā)熱頃刻生變，快如閃電，可轟然身熱，面紅如醉，突然驟退，口舌生瘡，咽喉腫痛等。治療上崔文成教授常用引火地黃湯加減，用以滋補(bǔ)腎水真陰以涵斂真陽(yáng)，引火歸元。處方由熟地黃、酒山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、金銀花、連翹、玄參、麥冬、淫羊藿、巴戟天組成，方中用六味地黃丸滋補(bǔ)腎水真陰，金銀花、連翹以清上浮之熱，并用淫羊藿、巴戟天易桂、附、姜之類(lèi)，一則小兒稚陰稚陽(yáng)之體，恐桂附大熱加重上炎咽喉腫痛等癥，二則巴戟天、淫羊藿溫而不熱，有溫腎養(yǎng)精之功。玄參泄腎中浮游之火。若咽喉腫痛、口舌生瘡之癥甚者，常配以黃連、黃柏等清熱解毒之品;若食欲減退，可酌情加入砂仁、石菖蒲等醒脾暢中，利陽(yáng)下潛。陰虛陽(yáng)亢肝郁證是因腎陰虧虛，肝失濡養(yǎng)所致的肝郁氣滯化熱、虛火擾心之癥，以轟然身熱、心煩易怒、睡眠不安等為主要癥狀。崔文成教授常用滋水清肝酸棗方藥物治療，以滋水涵木、解郁清熱、安神除煩。處方由柴胡、白芍、熟地黃、山藥、酒萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、酸棗仁、梔子、薄荷組成，該方以六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰，配以柴胡、薄荷、梔子疏肝降火，當(dāng)歸、白芍、酸棗仁養(yǎng)血柔肝，使之肝血充，腎水足。此方合用丹梔逍遙散為滋水涵木，滋陰解郁之良方。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1? 陰虛陽(yáng)亢證

患兒王某，女，河南開(kāi)封人，13歲。于2017年4月16日就診。主訴：反復(fù)發(fā)熱3月。3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39 ℃，一天內(nèi)體溫波動(dòng)幅度達(dá)3 ℃，體溫不定時(shí)突然升高，可隨生活學(xué)習(xí)環(huán)境的變化而突然變化，患兒在家時(shí)體溫正常，上課時(shí)體溫升高，可自行熱退。偶頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)鼻塞，無(wú)咳嗽，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛，于北京協(xié)和醫(yī)院查血常規(guī)、血沉、肺炎支原體、心肌酶譜、胸部CT、心臟彩超、肝膽胰脾腎彩超、咽拭子培養(yǎng)、甲狀腺功能、抗核抗體、心肌酶譜、血沉、EB病毒、類(lèi)風(fēng)濕因子、血培養(yǎng)、骨髓穿刺、血細(xì)胞形態(tài)分類(lèi)均未見(jiàn)異常。故不支持肺炎支原體、結(jié)核、細(xì)菌以及病毒感染、結(jié)締組織疾病及免疫缺陷類(lèi)疾病。曾給予泰諾林退熱，靜滴更昔洛韋、熱毒寧、阿奇霉素等藥物治療。今晨體溫正常，就診時(shí)突然發(fā)熱，體溫38.7 ℃，無(wú)明顯不適，納差，眠安，小便正常，大便2日1行。月經(jīng)已來(lái)潮，經(jīng)期不定或先或后，量亦或多或少。查體：T 38.7 ℃，額頭、面部有痤瘡散在，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，大者1 cm×1 cm，活動(dòng)度良好、無(wú)粘連、無(wú)壓痛，咽略充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音及水泡音，心率102次/min，律齊，舌紅苔黃厚花剝，脈沉細(xì)。診斷：1.發(fā)熱，陰虛陽(yáng)亢證;2.痤瘡，熱毒證;3.扁桃體炎，風(fēng)熱證;4.淋巴結(jié)炎，熱毒證。治法：滋陰解毒，引火歸元，疏風(fēng)清熱。方擬引火地黃湯加減：熟地黃24 g，酒萸肉12 g，山藥12 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，澤瀉 9 g，金銀花15 g，連翹15 g，玄參15 g，麥冬15 g，淫羊藿6 g，巴戟天6 g。7劑。水煎溫服，日1劑。囑每2 h服用1次，日6次，每次少量頻服，以頭上微汗有小便為度。宜清淡飲食，忌食生冷發(fā)物。

服用7劑后上述癥狀消失，電話(huà)隨訪(fǎng)至今未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

按：本證是由腎中真陰虛損，龍雷之火上浮所致，治當(dāng)滋補(bǔ)腎水真陰以涵斂真陽(yáng)，引火歸元。引火地黃湯由《辨證奇聞》引火湯合《小兒藥證直訣》六味地黃丸加減化裁而成?；鸩粴w元之本是腎中真陰虛損，其標(biāo)是龍雷之火上浮。方中重用熟地黃為君，滋陰補(bǔ)腎、填精益髓。臣以酒萸肉滋補(bǔ)肝腎，乙癸同治，并能秘澀精氣;山藥甘平雙補(bǔ)脾腎，補(bǔ)后天以充先天;用麥冬生肺金之陰，補(bǔ)肺金以生腎水，正如“蓋腎水雖涸，而肺金終得胃氣以生之，肺金有氣，必下生腎火，腎雖干枯終有露氣，夜?jié)櫮I經(jīng)，終有生機(jī)[12]”。佐以澤瀉利濕泄?jié)?，防熟地黃滋膩戀邪，用牡丹皮清瀉相火，并制約酒萸肉之溫燥，茯苓泄腎濁并助山藥充養(yǎng)后天之本，三補(bǔ)三泄用以滋補(bǔ)腎之陰精，使腎中相火涵于腎中，導(dǎo)龍入海。龍雷之火上浮有上熱之癥，故用金銀花、連翹以清熱解毒，并加玄參以瀉腎中浮游之火。根據(jù)葉天士的理論“引火歸元，因腎水不足，虛火上亢，用滋陰降火之法，少加熱藥為向?qū)В陆?，使無(wú)拒格之患”。使以淫羊藿、巴戟天滋補(bǔ)腎陽(yáng)，導(dǎo)虛火下行，陰陽(yáng)并補(bǔ)，滋陰于溫陽(yáng)之內(nèi)，《本草新編》云：“巴戟天性溫而不熱，可補(bǔ)其火而又不爍其水，既益元陽(yáng)，又復(fù)填陰水”，用在陰虛陽(yáng)亢證中，有近效而速功之妙。

3.2? 陰虛陽(yáng)亢肝郁證

患兒呂某某，男，12歲。于2017年11月15日就診。主訴：反復(fù)發(fā)熱14個(gè)月。14個(gè)月前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39.8 ℃，偶頭痛，乏力，無(wú)咳嗽，無(wú)鼻塞，無(wú)咳嗽，先后就診于多家醫(yī)院，曾給予抗病毒、抗炎治療（具體不詳）現(xiàn)仍發(fā)熱，熱峰39.6 ℃，頭痛，乏力，納差，眠差，多夢(mèng)，小便正常，大便日兩次，不干不稀。T：39.6 ℃。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音及水泡音，心率156次/min，律齊，心音有力。舌紅，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)。診斷：1.發(fā)熱，陰虛陽(yáng)亢;2.呼吸道感染，體虛毒戀;3.咽炎，熱毒。予引火地黃湯加減：熟地黃24 g，酒萸肉12 g，山藥12 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，澤瀉 9 g，柴胡24 g，青蒿15 g，淫羊藿6 g，巴戟天6 g，金銀花15 g，連翹15 g，砂仁6 g，麥冬15 g。5劑。二診：2017年11月19日。自述發(fā)熱，自測(cè)體溫達(dá)39.5 ℃，惡寒，伴乏力、前額痛、頭暈、睡眠欠佳，易作噩夢(mèng)，納可，大便不稀、1天2～3次，小便正常。咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°肥大，雙肺呼吸音粗，心率86次/min，律齊，舌紅，苔黃厚，脈弦不數(shù)。因患兒心率不快、脈象不數(shù)，其自測(cè)的體溫39.5 ℃不符合體溫與心率的正常比律，用醫(yī)院配備的體溫計(jì)復(fù)測(cè)體溫為36 ℃。回到診位時(shí)，其家長(zhǎng)訴患兒抗拒上學(xué)，近期情緒不穩(wěn)定?；純涸V近日未發(fā)熱，恐近期未上學(xué)學(xué)習(xí)落后。遂對(duì)患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，勸其立即復(fù)學(xué)，注意休息，宜清淡飲食，忌生冷發(fā)物，再用中藥輔助治療，預(yù)期學(xué)習(xí)很快就會(huì)趕上或超越同學(xué)們。予滋水清肝酸棗方：薄荷6 g，蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸6 g，白芍15 g，柴胡6 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，山藥12 g，酒萸肉12 g，熟地黃24 g，酸棗仁15 g，炒梔子6 g。14劑。

三診：2017年12月1日。述上次就診后就復(fù)學(xué)，能適應(yīng)學(xué)習(xí)進(jìn)度，未再發(fā)熱，無(wú)頭痛頭暈，心情大好，胃納甚佳。現(xiàn)口臭，大便稀，不成形，1日3～4次，眠欠安，易作夢(mèng)。咽微紅，扁桃體Ⅰ°肥大，雙肺呼吸音清，心率96次/min，舌紅，苔白略厚，脈滑。予中藥：當(dāng)歸6 g，白芍15 g，柴胡6 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，山藥12 g，酸棗仁15 g，炒薏苡仁15 g，砂仁3 g，鹽車(chē)前子15 g，熟地黃24 g，酒萸肉12 g，澤瀉12 g，牡丹皮10 g。并囑中藥服用14劑就可停藥。

按：本例小兒長(zhǎng)期發(fā)熱乃腎陰虧虛、肝郁氣滯化熱、虛火擾心所致。應(yīng)用滋水清肝酸棗方以滋水涵木、解郁清熱、安神除煩，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)、指明方向、鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)、家長(zhǎng)與老師密切配合等多措并舉，是治療成功的關(guān)鍵。腎陰虧虛，肝郁氣滯可出現(xiàn)虛火擾心，心煩易怒，睡眠不安等，腎陰虛而有陰虛火旺，故多見(jiàn)舌紅苔黃或少苔之舌象。治宜滋水涵木、解郁清熱、安神除煩，用滋水清肝酸棗方治療卓有效驗(yàn)。滋水清肝酸棗方是針對(duì)腎陰虧虛、肝郁氣滯化熱、虛火擾心之證，取六味地黃丸養(yǎng)陰，柴胡、薄荷疏肝解郁，梔子降火除煩，蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕，當(dāng)歸、白芍、酸棗仁養(yǎng)血柔肝。柴胡、白芍、熟地黃、山藥、酒萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉加當(dāng)歸、酸棗仁、梔子，名滋腎清肝飲?！备吖姆逅夺t(yī)宗己任編·四明心法·二十五方主證》云：“凡胃脫痛，大便秘結(jié)者，肝血虛也，此方主之，逍遙散所不能愈者，此方妙。高鼓峰[13]擅長(zhǎng)補(bǔ)腎調(diào)肝，發(fā)揮了趙養(yǎng)癸、薛己對(duì)六味地黃湯滋陰養(yǎng)腎之學(xué)說(shuō)，“熟于趙氏之論而獨(dú)悟其微”，對(duì)肝血虛而化熱者又合丹梔逍遙散以疏肝解郁清熱，而名滋水清肝飲，為滋水涵木、解郁清熱之良方。臨證見(jiàn)腎陰虧虛而肝郁化熱擾心者，用本方治療多獲奇效。

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