龔斌

摘要：?高值醫(yī)療耗材管理關(guān)系減輕人民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)行業(yè)健康有序的發(fā)展。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的迅速發(fā)展，給患者帶來(lái)了新的治療方法和更好的治療效果，昂貴的醫(yī)療用品使用量和成本也出現(xiàn)了雙重增加。如何確保醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)考慮治療效果和患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)成為了醫(yī)院面前的問(wèn)題。鑒于此，文章結(jié)合筆者多年工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響提出了一些建議，僅供參考。

關(guān)鍵詞：高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)：對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響;解決方法

引言

按照目前趨勢(shì)，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的第三方GPO將在未來(lái)出現(xiàn)，且會(huì)分化出以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、流通企業(yè)、PBM（藥品福利管理）組織等為主體的多種采購(gòu)方式。醫(yī)用耗材細(xì)分領(lǐng)域眾多，專業(yè)性較高，用量相對(duì)于藥品來(lái)說(shuō)更低，因此更適合由第三方GPO進(jìn)行采購(gòu)，GPO的春天將至。

1、集中采購(gòu)的背景

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是民生改革的重頭戲，規(guī)范醫(yī)療器械的采購(gòu)行為也是改革工作的重要內(nèi)容，其最早的規(guī)范文件可以追溯到原衛(wèi)生部2007年發(fā)布的《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購(gòu)管理的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2007〕208號(hào)），該通知明確了醫(yī)療器械的集中采購(gòu)工作方式，并在2008年進(jìn)行了全國(guó)范圍的部分醫(yī)用耗材的集中采購(gòu)。2012年以后的集中采購(gòu)工作以省和自治區(qū)為單位來(lái)進(jìn)行，各省、自治區(qū)相繼成立醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的專門機(jī)構(gòu)，截至2018年，24省啟動(dòng)或已經(jīng)完成了高值耗材十大類的集中采購(gòu)，14省將目錄擴(kuò)大，啟動(dòng)了普通醫(yī)用耗材的集中采購(gòu)。各省市根據(jù)醫(yī)用耗材管理的不同現(xiàn)狀，采取了多種不同的管理模式以及招標(biāo)模式，比如限價(jià)掛網(wǎng)、帶量議價(jià)、基礎(chǔ)降幅、雙信封（綜合評(píng)審）等。隨著醫(yī)改工作的深入，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革并組建了國(guó)家醫(yī)療保障局，該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，集中采購(gòu)的價(jià)格將與醫(yī)保定價(jià)關(guān)系更加緊密，這或許將給醫(yī)用耗材集中采購(gòu)帶來(lái)新的發(fā)展方向。

2、高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

2.1積極影響

有助于控制充通環(huán)節(jié)之中的不科學(xué)高利潤(rùn)。高值醫(yī)用耗材盡管在概念上是屬于價(jià)格相對(duì)昂貴的醫(yī)療設(shè)備，但同其出廠價(jià)格對(duì)比，依舊存在價(jià)格不合理的問(wèn)題。據(jù)我國(guó)價(jià)格協(xié)會(huì)調(diào)研結(jié)果顯示，植入類產(chǎn)品自出廠或是進(jìn)口直至醫(yī)院直銷給患者，加價(jià)可達(dá)到2倍至3倍。目前，高值醫(yī)用耗材加重了患者承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)，同時(shí)也使得醫(yī)患之間的關(guān)系更為緊張。政府作為主體開(kāi)展高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)，能夠大幅精簡(jiǎn)流通環(huán)節(jié)，最大程度規(guī)避高值醫(yī)用耗材在流通環(huán)節(jié)中出現(xiàn)價(jià)格不斷提高的問(wèn)題。不僅如此，以政府為中心開(kāi)展集中采購(gòu)也保障了高值醫(yī)用耗材的質(zhì)量以及性能，且保障集中采購(gòu)的高值醫(yī)用耗材均滿足政府相關(guān)固定，可以有效控制醫(yī)院在高值醫(yī)用耗材采購(gòu)方面投人的成本。

2.2消極影響

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法確定。政府通過(guò)招投標(biāo)集中采購(gòu)，在評(píng)標(biāo)期間，通常是將產(chǎn)品價(jià)格的高低作為評(píng)判的首要標(biāo)準(zhǔn)。但是這種定標(biāo)方式過(guò)于簡(jiǎn)單，忽略了對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的關(guān)注。目前政府集中采購(gòu)?fù)ǔＲ浴熬C合評(píng)審法”以及“雙信封”法制度為主，監(jiān)管評(píng)估過(guò)程中，雖然也將產(chǎn)品質(zhì)量、企業(yè)銷售規(guī)模以及產(chǎn)品覆蓋范圍等納人評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之列，但價(jià)格在所有評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之中依舊占有較大的比重。事實(shí)上，針對(duì)高值醫(yī)用耗材而言，質(zhì)量、安全性以及有效性也同樣是關(guān)鍵的指標(biāo)之一，必須滿足有關(guān)要求。不僅如此，高值醫(yī)用耗材種類繁多、型號(hào)多樣，更新速度較快，企業(yè)為了保證產(chǎn)品在技術(shù)方面長(zhǎng)期處于領(lǐng)先地位，就需投人足夠的成本以購(gòu)置先進(jìn)的設(shè)備或是開(kāi)展新技術(shù)研發(fā)。另外，企業(yè)在銷售產(chǎn)品之后，后續(xù)提供的服務(wù)也十分關(guān)鍵，不僅需要結(jié)合患.者實(shí)際病情對(duì)設(shè)備進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，也需要對(duì)設(shè)備加以監(jiān)測(cè)與保養(yǎng)。

3、針對(duì)高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響解決方法

3.1避免“一刀切”式的品種管控

高價(jià)的醫(yī)療用品種類多樣，適應(yīng)患者的各種疾病情況，很難簡(jiǎn)單地用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)代替其他產(chǎn)品規(guī)則。因此，在高值醫(yī)用耗材品規(guī)方面，保持一定的臨床多樣性選擇，有助于安全醫(yī)療質(zhì)量、療效和減輕患者成本負(fù)擔(dān)。管理、禁用或部分禁用“一律”類型的品種會(huì)給醫(yī)院的正常護(hù)理過(guò)程帶來(lái)困難，引起手術(shù)延長(zhǎng)、技術(shù)停用等副作用，從而影響醫(yī)院正常的護(hù)理秩序和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.2明確高值醫(yī)用耗材的范圍

到目前為止，高價(jià)醫(yī)療用品的標(biāo)準(zhǔn)尚未明確定義，通常遵循國(guó)家衛(wèi)生產(chǎn)委員會(huì)“十大類醫(yī)用耗材集中采購(gòu)相關(guān)規(guī)定”。換句話說(shuō)，即以省級(jí)集中采購(gòu)目錄范圍內(nèi)的品種作為高值醫(yī)用耗材的定義。這個(gè)定義在多樣性方面范圍太廣，產(chǎn)品管制太多，部分品種價(jià)格低廉，如果同時(shí)包括在昂貴的醫(yī)療用品管理中，行業(yè)支配和醫(yī)院管理負(fù)擔(dān)必然會(huì)大大增加。目前，在醫(yī)院內(nèi)通常將植介入材料和單價(jià)1000元以上的醫(yī)療用品品種納入高價(jià)值醫(yī)療用品管理中，但相應(yīng)的法律依據(jù)仍然不足。

3.3重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)持續(xù)降低

以醫(yī)院開(kāi)展較多、技術(shù)含量較高的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)為例，在充分考慮介入設(shè)備的臨床應(yīng)用效率的同時(shí)，根據(jù)大數(shù)據(jù)進(jìn)行昂貴的醫(yī)療用品綜合評(píng)估，從而在臨床實(shí)驗(yàn)中量化不同冠脈支架品種的結(jié)果指標(biāo)，并根據(jù)此臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果與供應(yīng)商進(jìn)行價(jià)格協(xié)商。

3.4統(tǒng)計(jì)在用情況

集中采購(gòu)一般根據(jù)多級(jí)目錄開(kāi)展招標(biāo)工作，最終的中標(biāo)結(jié)果也會(huì)與采購(gòu)目錄相對(duì)應(yīng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)該目錄整理在用情況，包括產(chǎn)品和供應(yīng)商信息，并積極調(diào)整庫(kù)存。但是，醫(yī)用耗材的產(chǎn)品分類標(biāo)準(zhǔn)和命名規(guī)范暫不清晰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了需要與集中采購(gòu)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系溝通之外，還需要結(jié)合臨床的實(shí)際使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，避免遺漏或過(guò)度整理。

3.5提高臨床科室成本管控意識(shí)

所有臨床核算科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，考核結(jié)果與科室員工的績(jī)效直接相關(guān)，這種全員參與共同努力達(dá)成目標(biāo)的過(guò)程，調(diào)動(dòng)了各科室全員參與的積極性?；谌粘ａt(yī)療數(shù)據(jù)的重點(diǎn)關(guān)注科室、耗材長(zhǎng)效監(jiān)管的工作機(jī)制，為醫(yī)院管理者提供了管理抓手，有利于從微觀角度發(fā)現(xiàn)醫(yī)用耗材使用方面的異常狀況，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)用耗材的臨床合理使用，提高了臨床科室的成本管控意識(shí)。在實(shí)際管控中，醫(yī)院職能部門結(jié)合取消藥品加成、取消耗材加成等最新醫(yī)改要求和發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行廣泛宣傳，促使廣大醫(yī)護(hù)職工由原來(lái)的被動(dòng)考核轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與，促進(jìn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的合理調(diào)整。

3.6管控醫(yī)用耗材是“系統(tǒng)工程”

醫(yī)用耗材價(jià)格調(diào)整政策中，如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)助未能合理調(diào)整，可能增加公立醫(yī)院的政策性虧損，勢(shì)必使醫(yī)院承受很大的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力。醫(yī)院要保持高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展，只能通過(guò)提高效率，提升質(zhì)量，降低成本，控制費(fèi)用。醫(yī)用耗材的目標(biāo)管理和合理使用評(píng)估作為醫(yī)院耗材管理中不可或缺的一環(huán)，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、降低百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用具有重要意義。

結(jié)束語(yǔ)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體制改革的不斷深入，醫(yī)療保障局對(duì)醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)以及日常工作聯(lián)動(dòng)的加強(qiáng)，集中采購(gòu)工作必將迎來(lái)新的契機(jī)。集中采購(gòu)的執(zhí)行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常醫(yī)療行為密不可分，直接影響日常的醫(yī)療質(zhì)量，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必領(lǐng)會(huì)政策精神，正確執(zhí)行招標(biāo)結(jié)果，減少工作調(diào)整過(guò)程中不必要的糾紛，保障集中采購(gòu)的目的能夠順利實(shí)施。

參考文獻(xiàn)

[1]祁馨儀.大型公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本控制研究[D].新疆醫(yī)科大學(xué)，2018.

[2]張晨.公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材使用現(xiàn)狀及監(jiān)管對(duì)策的研究[D].華北理工大學(xué)，2018.

[3]王瑩.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購(gòu)管理研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[4]林潔，張尉.醫(yī)用耗材費(fèi)用管理與利益相關(guān)者博弈分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2017，14（02）：112-115.

[5]常歡歡，周海龍，于麗華.建立我國(guó)醫(yī)用耗材分類編碼體系的設(shè)想與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（06）：59-61.