周源源 唐箐范

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠（Cesarean scar pregnancy CSP）是一種剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，指受精卵或胚胎著床于上次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕切口處，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕多位于子宮下段前壁，此處子宮肌層較薄，收縮差，往往容易引發(fā)大出血【1】。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的治療原則是盡早終止妊娠、減少出血、保留生育功能。現(xiàn)對我院1例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠患者的診治情況分析如下。

1、臨床資料

患者，女，37歲，2019-4-19因“停經(jīng)1月余，彩超發(fā)現(xiàn)這個瘢痕處妊娠1天”入院?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2019-2-？（自訴具體不詳）?；颊呓?周自覺時有惡心、嘔吐等不適，自測尿HCG陽性，至大理賓川縣醫(yī)院就診，彩超提示這個瘢痕處妊娠可能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診。2019-4-18患者至大理州人民醫(yī)院就診，血HCG60000IU/L，彩超示：子宮瘢痕處妊娠（大小約8周，可見胎心、胎芽，子宮下段菲薄，最薄處2mm，并見部分連續(xù)性中斷），建議住院治療，但患者自覺無腹痛、陰道流血等不適，要求至我院復(fù)查彩超。2019-4-19患者至我院行彩超檢查，提示：宮腔下段早孕約8周（目前胚胎存活，考慮剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠，孕囊處子宮肌壁變?。?，故立即予收住院。患者病程中無下腹痛、陰道流血、頭暈、乏力等不適，入院時生命征平穩(wěn)，一般情況可。初步診斷：子宮瘢痕處妊娠？入院后向患者及其家屬詳細(xì)交代病情及不良預(yù)后，并交代治療方案，患者及其家屬表示明白病情并均要求立即急診行剖腹探查術(shù)且術(shù)中同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。故2019-4-19下午急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見膀胱粘連于子宮下段，子宮飽滿，增大如孕50余天，質(zhì)軟，雙側(cè)輸卵管及卵巢外觀未見明顯異常。銳性分離粘連下推膀胱后見子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處菲薄，于菲薄處橫行切開子宮下段，見妊娠物溢出，用有齒卵圓鉗鉗出妊娠物，并用小號刮匙搔刮宮腔數(shù)周，刮出殘留妊娠組織，縫合子宮切口，并同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中失血量約600ml，術(shù)后患者一般情況可，5日后復(fù)查血HCG1630IU/L，7日后拆線出院。

2、討論

CSP包含于異位妊娠，是一種較少見且危險程度高的妊娠，容易誤診為宮內(nèi)妊娠，導(dǎo)致子宮破裂、大出血，甚至死亡等嚴(yán)重后果，故瘢痕處妊娠的早期診斷、合理治療至關(guān)重要。超聲診斷在此病的診斷中顯得尤為關(guān)鍵【2】。CSP 首選超聲診斷【3】，診斷依據(jù)：（1）子宮瘢痕處可見妊娠囊著床 （2）子宮頸管及宮腔均未見孕囊 （3）子宮瘢痕處肌層可見連續(xù)性中斷或肌層變薄 （4）超聲顯示瘢痕處孕囊周圍可見高速低阻的血流信號。CSP根據(jù)超聲，依據(jù)肌層厚度及孕囊是否凸向膀胱可分3型，分別為 I、II、III，根據(jù)所分型別，評估治療風(fēng)險，制定治療方案。經(jīng)各國專家學(xué)者研究得出總結(jié)：（1）不建議單純藥物治療，推薦清除病灶 （2）治療效果排名前五位分別為：經(jīng)陰道病灶切除、腹腔鏡下或開腹病灶切除、UAE（子宮動脈栓塞術(shù)）+宮腔鏡下清宮、UAE+清宮、宮腔鏡 （3）手術(shù)方式需根據(jù)醫(yī)療條件、患者個人情況及術(shù)者手術(shù)技巧來選擇【4】。

此例患者多次彩超提示為子宮瘢痕處妊娠，活胎妊娠，血HCG極高，且子宮下段肌壁菲薄，本地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施有限，為防止患者觀察過程中突發(fā)子宮破裂、大出血等情況，最終選擇急診行剖腹探查術(shù)，直視下行妊娠物的清除。術(shù)中子宮下段收縮差，出血稍多，予藥物治療后子宮收縮好，重新縫合子宮下段瘢痕處，無明顯出血，手術(shù)順利，患者預(yù)后好。綜上所述，子宮瘢痕處妊娠得到及時診治主要依靠早期明確診斷，制定合理治療方案。另一方面，子宮瘢痕處妊娠的預(yù)防也至關(guān)重要，尋找發(fā)病原因、加強剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮縫合技巧、早期妊娠的超聲檢查都是關(guān)鍵所在，值得我們醫(yī)學(xué)工作者繼續(xù)研究學(xué)習(xí)。

【參考文獻(xiàn)】：

【1】Rotas MA， Haberman S， Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnoses， and management[J].Obstct ?Gynecol， 2006， 107：1373-1381.

【2】Godin PA， Bassil S， Donnez J.An ectopic pregnancy deceloping In aprevious caesarean aection scar[J].Fertil Steril， 1997， 67：398-400.

【3】HartungJ， Meckies J.Management ofa case ofuterine scar pregnancyby transab dominal potassium chloride injection[J].Ultrasound in Obstetricsand ?Gynecology， 2003， 21：94-95.

【4】Muraji M， Mabuchi S， Hisamoto K et al.Cesarean scar pregnancies successfully treated with methotrexate[J].Acta Obstetricia etGynecologica Scandinavica， 2009， 88：720-723.

通訊作者：李海燕