趙曼

摘要：病歷檔案是衡量一家醫(yī)院服務質量和效率、體現(xiàn)病人醫(yī)療經過的重要資料，而病歷檔案首頁規(guī)范填寫和質量把控是病歷檔案質控中最重要的一個環(huán)節(jié)。實踐中存在患者基本信息填寫錯誤或漏填、主要診斷選擇錯誤、損傷中毒的外因漏填、手術操作信息不完整、離院方式填寫錯誤、31天再住院計劃漏填等質量問題。為確保病歷檔案首頁填寫的完整性和準確性，文章提出加強組織領導、加大培訓力度、利用信息化手段、獎懲結合、合理配置人力資源等對策，取得較好的效果。

關鍵詞：病歷檔案；病案首頁；缺陷；質控；對策

病歷檔案是醫(yī)務工作者記錄的患者接受檢查、診斷、治療、護理等經過的全部醫(yī)療文件，是衡量一家醫(yī)院服務質量和效率、體現(xiàn)病人醫(yī)療經過的重要資料，是國家進行衛(wèi)生信息統(tǒng)計和三甲醫(yī)院參評的重要依據(jù)[1]。加強病歷檔案質量管理是醫(yī)院各項科學管理的重要環(huán)節(jié)，可切實提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務能力和管理水平。而病歷檔案首頁規(guī)范填寫和質量把控是病歷檔案質控中最重要的一個環(huán)節(jié)，直接影響到醫(yī)療服務評價的準確性和公平性。

根據(jù)2016年國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范》以及《住院病案首頁部分項目填寫說明》中的具體要求，從2016年起蘇北人民醫(yī)院各部門、科室狠抓病歷檔案首頁的填寫和質量控制工作，效果顯著。2018年2月，院綜合檔案室隨機抽取蘇北人民醫(yī)院2016年1—6月和2017年7—12月歸檔病歷檔案各3000份進行檢查評估。發(fā)現(xiàn)2016年上半年缺陷病歷檔案首頁共515份，占17.17%；2017年下半年缺陷病歷檔案首頁共177份，占5.90%，缺陷率下降了11.27%。（見表1）

一、病歷檔案首頁填寫缺陷的成因分析

病歷檔案首頁不僅是患者住院信息的綜合反映，對病歷信息的準確收集和利用也有重要意義，同時它還具有一定的法律效力，為解決醫(yī)患糾紛提供原始依據(jù)，因此對病歷檔案首頁信息填寫質量的把控就顯得尤為重要[2]。本次檢查評估涉及的病歷檔案首頁填寫缺陷及其成因主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.患者基本信息填寫錯誤或漏填。其主要原因是首頁填寫不認真，沒有按規(guī)范來填寫首頁基本信息。如部分患者的身份證號與出生日期不一致或未填寫身份證號；戶口地址或現(xiàn)住址填寫不詳細，僅精確到省市；郵編未填寫；個別患者還存在性別錯誤。這些問題可能對病人的隨訪、醫(yī)療保險的報銷、醫(yī)療糾紛的處理等帶來諸多不便[3]。

2.主要診斷選擇錯誤。原因為兩方面：一是醫(yī)生對疾病分類編碼的重要性認識不足，將創(chuàng)傷性診斷與非創(chuàng)傷性診斷混為一談，如：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血誤選為蛛網(wǎng)膜下腔出血等。二是未認真掌握主要診斷的選擇原則，仍按照臨床診斷方式填寫主要診斷，顯得不夠具體和專業(yè)，如將心律失常作為主要診斷，陣發(fā)性心房纖顫作為次要診斷。以這樣的方式統(tǒng)計出的數(shù)據(jù)在準確性和可靠性方面會受到影響，降低了醫(yī)療質量管理水平。

3.部分項目填寫不規(guī)范。從病歷檔案首頁缺陷項目數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果來看，損傷中毒的外部原因漏填是醫(yī)生對首頁填寫基本規(guī)則不熟悉所導致，不清楚在有損傷或中毒的診斷時必須填寫外部原因。另外，手術操作信息不完整，主要是因為醫(yī)生在填寫手術記錄時，未在手術庫中選擇相應的手術名稱，而是自行用文本填上手術名稱，導致首頁上手術名稱未能自動獲取。除此之外，還存在離院方式填寫錯誤、漏填31天再住院計劃的問題。前者主要是將非醫(yī)囑離院填寫成其他，醫(yī)囑轉院的填寫成醫(yī)囑離院，醫(yī)生對自動出院必須填寫非醫(yī)囑離院概念不清，影響到醫(yī)院的相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。后者主要原因是醫(yī)生未養(yǎng)成良好的填寫習慣，造成醫(yī)療信息的漏填，當然，也有可能是界面設計未能突出該選項，未能引起醫(yī)生的注意。

出現(xiàn)病歷檔案首頁缺陷問題，究其成因，主要是對于信息填寫人員的專業(yè)培訓不足。盡管病案室對臨床各科及新進人員進行了病案首頁填寫專項培訓，但由于臨床醫(yī)生忙于日常臨床工作，部分首頁填寫工作往往由實習生、規(guī)培生實施操作，而其中有相當一部分人員未參加首頁填寫專項培訓，對首頁各項目填寫方法概念模糊，因此錯填、漏填現(xiàn)象較多。

出現(xiàn)此類問題還與醫(yī)院病歷檔案質控和考核力度不夠有關。主要是因為目前很多醫(yī)院都存在病歷檔案首頁的三級質控嚴重不到位，科主任與質控醫(yī)生對首頁的填寫重視不夠，也缺少應有的審核手續(xù)與科內考核。此外，病案室對首頁填寫質量檢查考核力度不夠，導致臨床醫(yī)生對首頁填寫質量重視不足，缺少績效和經濟杠桿的調節(jié)。

二、改進病歷檔案首頁填寫問題的措施

基于對病歷檔案首頁存在問題的分析，結合近幾年來我院在提高病歷檔案首頁質量方面所開展的一系列工作，可以從以下改進措施入手，從而提高病歷檔案首頁填寫質量。

1.加強組織領導，提高責任意識。患者的病歷檔案記錄是患者就醫(yī)過程最翔實的記錄，同時也是醫(yī)院檔案的重要組成部分，反映了醫(yī)療業(yè)務的管理水平。病歷檔案不僅是臨床科研的一手資料，也是解決醫(yī)療糾紛強有力的法律證據(jù)。因此，醫(yī)院領導應高度重視病歷檔案的管理工作，將其納入醫(yī)院的日常議事日程，制定并實施具體的、有針對性的病案首頁填寫制度，納入臨床醫(yī)生崗位職責和醫(yī)院整體考核指標體系之中，一旦發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫缺陷問題要第一時間解決。

2.加大培訓力度，確保填寫規(guī)范。醫(yī)院病案管理委員會、醫(yī)務部、醫(yī)療質量管理處等相關職能部門應定期對全院臨床醫(yī)生開展病歷檔案質控培訓，加強臨床醫(yī)生對病歷檔案首頁規(guī)范填寫重要性的認識。針對主要診斷選擇錯誤這一常見問題，應著重組織臨床醫(yī)生學習國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范》中的相關條例，使其正確理解每條規(guī)范的具體含義和使用場景，確保首頁數(shù)據(jù)填寫的準確性和規(guī)范化。此外，應將實習醫(yī)生和參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)生納入專項培訓體系，使所有參與病歷檔案首頁填寫的醫(yī)務人員都能掌握首頁填寫基本規(guī)范與要求。

3.利用信息化手段，提高病歷檔案首頁質量。一個完善的電子信息管理系統(tǒng)所整理出的新版電子病歷不僅能方便病人進行后續(xù)治療，還能讓各相關科室通過醫(yī)學影像、檢驗結果等存儲信息了解到病人的病情，同時，醫(yī)生也能在任意一臺連接內網(wǎng)的電腦上通過電子病歷查看病人的歷史就診記錄，提高臨床工作效率[4]。信息化管理是當前廣泛應用于各大醫(yī)院的一種管理方式，在病歷檔案管理層面有利于提高首頁填寫的準確度和完整度。病案室應加強與信息處聯(lián)系，把首頁易于填寫錯誤的項目梳理出來，采用信息化手段自動校驗并實時糾錯提醒，大幅減少人為因素造成的錯漏。如身份證號與出生日期的一致性自動校對、基本信息漏填寫自動報錯、診斷與性別不符自動報錯、損傷中毒外部原因漏填自動報錯等。

4.嚴把首頁質控關，獎懲結合抓落實。病歷檔案首頁填寫應遵循環(huán)節(jié)質控為主、終末質控為輔方針，建立院科四級質控，從科室源頭抓起，逐層進行質量把控，從而提高病案首頁填寫質量，保證首頁填寫的及時性、完整性與準確性。同時，醫(yī)院應建立并完善相應獎懲制度，以此加強醫(yī)生填寫首頁的自覺性和準確性。病案室每月定期對上月各科病歷首頁填寫質量進行評價與公示，考核到人。此舉有利于提高醫(yī)生對首頁填寫的重視程度，以達到提升各科室乃至醫(yī)院整體醫(yī)療工作質量和水平的目的，讓病人享受到更好的服務。對于優(yōu)劣不同的病歷檔案應采用不同的對應政策，實施明確的獎懲措施。如果遇到不合格的病歷檔案應對其錯誤進行糾正，采取必要的懲罰措施，降低犯錯頻率。

5.合理配置人力資源，提高工作效率。在當前形勢下，醫(yī)生不僅要面臨體力勞動與腦力勞動帶來的身心壓力，還要處理復雜的醫(yī)患關系，冗雜繁忙的工作會增加差錯產生的概率。醫(yī)院應根據(jù)各科室的實際業(yè)務量，合理配置人力資源，充實醫(yī)療隊伍，減輕一線醫(yī)生的工作量，使超負荷工作帶來的負面影響盡可能減少。

規(guī)范填寫病歷檔案首頁信息，有利于數(shù)據(jù)的有效利用，實現(xiàn)醫(yī)院的現(xiàn)代化管理，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，臨床醫(yī)生、檔案管理人員和醫(yī)院管理部門要共同努力，確保病歷檔案首頁項目填寫的完整性和準確性，切實提高病歷檔案首頁質量，從而確保病歷檔案的整體質量，為醫(yī)院向人民群眾提供高質量的醫(yī)療服務保駕護航。

注釋及參考文獻

[1]王吉善.三級綜合醫(yī)院評審標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：3.

[2]鐘巧琴.新版病案首頁數(shù)據(jù)填寫存在問題及對策[J].管理觀察，2018，（02）：171-172.

[3]吳琳，宋艷麗，高月.新版病案首頁填寫問題及改進措施[J].中華全科醫(yī)學，2013，11（10）：1633-1634.

[4]王宇.病案首頁中信息填寫完整的價值與意義分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（22）：183.