趙曼

摘要：病歷檔案是衡量一家醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率、體現(xiàn)病人醫(yī)療經(jīng)過的重要資料，而病歷檔案首頁規(guī)范填寫和質(zhì)量把控是病歷檔案質(zhì)控中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。實(shí)踐中存在患者基本信息填寫錯(cuò)誤或漏填、主要診斷選擇錯(cuò)誤、損傷中毒的外因漏填、手術(shù)操作信息不完整、離院方式填寫錯(cuò)誤、31天再住院計(jì)劃漏填等質(zhì)量問題。為確保病歷檔案首頁填寫的完整性和準(zhǔn)確性，文章提出加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、加大培訓(xùn)力度、利用信息化手段、獎(jiǎng)懲結(jié)合、合理配置人力資源等對策，取得較好的效果。

關(guān)鍵詞：病歷檔案；病案首頁；缺陷；質(zhì)控；對策

病歷檔案是醫(yī)務(wù)工作者記錄的患者接受檢查、診斷、治療、護(hù)理等經(jīng)過的全部醫(yī)療文件，是衡量一家醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率、體現(xiàn)病人醫(yī)療經(jīng)過的重要資料，是國家進(jìn)行衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)和三甲醫(yī)院參評的重要依據(jù)[1]。加強(qiáng)病歷檔案質(zhì)量管理是醫(yī)院各項(xiàng)科學(xué)管理的重要環(huán)節(jié)，可切實(shí)提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平。而病歷檔案首頁規(guī)范填寫和質(zhì)量把控是病歷檔案質(zhì)控中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，直接影響到醫(yī)療服務(wù)評價(jià)的準(zhǔn)確性和公平性。

根據(jù)2016年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范》以及《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》中的具體要求，從2016年起蘇北人民醫(yī)院各部門、科室狠抓病歷檔案首頁的填寫和質(zhì)量控制工作，效果顯著。2018年2月，院綜合檔案室隨機(jī)抽取蘇北人民醫(yī)院2016年1—6月和2017年7—12月歸檔病歷檔案各3000份進(jìn)行檢查評估。發(fā)現(xiàn)2016年上半年缺陷病歷檔案首頁共515份，占17.17%；2017年下半年缺陷病歷檔案首頁共177份，占5.90%，缺陷率下降了11.27%。（見表1）

一、病歷檔案首頁填寫缺陷的成因分析

病歷檔案首頁不僅是患者住院信息的綜合反映，對病歷信息的準(zhǔn)確收集和利用也有重要意義，同時(shí)它還具有一定的法律效力，為解決醫(yī)患糾紛提供原始依據(jù)，因此對病歷檔案首頁信息填寫質(zhì)量的把控就顯得尤為重要[2]。本次檢查評估涉及的病歷檔案首頁填寫缺陷及其成因主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.患者基本信息填寫錯(cuò)誤或漏填。其主要原因是首頁填寫不認(rèn)真，沒有按規(guī)范來填寫首頁基本信息。如部分患者的身份證號(hào)與出生日期不一致或未填寫身份證號(hào)；戶口地址或現(xiàn)住址填寫不詳細(xì)，僅精確到省市；郵編未填寫；個(gè)別患者還存在性別錯(cuò)誤。這些問題可能對病人的隨訪、醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷、醫(yī)療糾紛的處理等帶來諸多不便[3]。

2.主要診斷選擇錯(cuò)誤。原因?yàn)閮煞矫妫阂皇轻t(yī)生對疾病分類編碼的重要性認(rèn)識(shí)不足，將創(chuàng)傷性診斷與非創(chuàng)傷性診斷混為一談，如：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血誤選為蛛網(wǎng)膜下腔出血等。二是未認(rèn)真掌握主要診斷的選擇原則，仍按照臨床診斷方式填寫主要診斷，顯得不夠具體和專業(yè)，如將心律失常作為主要診斷，陣發(fā)性心房纖顫作為次要診斷。以這樣的方式統(tǒng)計(jì)出的數(shù)據(jù)在準(zhǔn)確性和可靠性方面會(huì)受到影響，降低了醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

3.部分項(xiàng)目填寫不規(guī)范。從病歷檔案首頁缺陷項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，損傷中毒的外部原因漏填是醫(yī)生對首頁填寫基本規(guī)則不熟悉所導(dǎo)致，不清楚在有損傷或中毒的診斷時(shí)必須填寫外部原因。另外，手術(shù)操作信息不完整，主要是因?yàn)獒t(yī)生在填寫手術(shù)記錄時(shí)，未在手術(shù)庫中選擇相應(yīng)的手術(shù)名稱，而是自行用文本填上手術(shù)名稱，導(dǎo)致首頁上手術(shù)名稱未能自動(dòng)獲取。除此之外，還存在離院方式填寫錯(cuò)誤、漏填31天再住院計(jì)劃的問題。前者主要是將非醫(yī)囑離院填寫成其他，醫(yī)囑轉(zhuǎn)院的填寫成醫(yī)囑離院，醫(yī)生對自動(dòng)出院必須填寫非醫(yī)囑離院概念不清，影響到醫(yī)院的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。后者主要原因是醫(yī)生未養(yǎng)成良好的填寫習(xí)慣，造成醫(yī)療信息的漏填，當(dāng)然，也有可能是界面設(shè)計(jì)未能突出該選項(xiàng)，未能引起醫(yī)生的注意。

出現(xiàn)病歷檔案首頁缺陷問題，究其成因，主要是對于信息填寫人員的專業(yè)培訓(xùn)不足。盡管病案室對臨床各科及新進(jìn)人員進(jìn)行了病案首頁填寫專項(xiàng)培訓(xùn)，但由于臨床醫(yī)生忙于日常臨床工作，部分首頁填寫工作往往由實(shí)習(xí)生、規(guī)培生實(shí)施操作，而其中有相當(dāng)一部分人員未參加首頁填寫專項(xiàng)培訓(xùn)，對首頁各項(xiàng)目填寫方法概念模糊，因此錯(cuò)填、漏填現(xiàn)象較多。

出現(xiàn)此類問題還與醫(yī)院病歷檔案質(zhì)控和考核力度不夠有關(guān)。主要是因?yàn)槟壳昂芏噌t(yī)院都存在病歷檔案首頁的三級質(zhì)控嚴(yán)重不到位，科主任與質(zhì)控醫(yī)生對首頁的填寫重視不夠，也缺少應(yīng)有的審核手續(xù)與科內(nèi)考核。此外，病案室對首頁填寫質(zhì)量檢查考核力度不夠，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對首頁填寫質(zhì)量重視不足，缺少績效和經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)。

二、改進(jìn)病歷檔案首頁填寫問題的措施

基于對病歷檔案首頁存在問題的分析，結(jié)合近幾年來我院在提高病歷檔案首頁質(zhì)量方面所開展的一系列工作，可以從以下改進(jìn)措施入手，從而提高病歷檔案首頁填寫質(zhì)量。

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，提高責(zé)任意識(shí)。患者的病歷檔案記錄是患者就醫(yī)過程最翔實(shí)的記錄，同時(shí)也是醫(yī)院檔案的重要組成部分，反映了醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理水平。病歷檔案不僅是臨床科研的一手資料，也是解決醫(yī)療糾紛強(qiáng)有力的法律證據(jù)。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視病歷檔案的管理工作，將其納入醫(yī)院的日常議事日程，制定并實(shí)施具體的、有針對性的病案首頁填寫制度，納入臨床醫(yī)生崗位職責(zé)和醫(yī)院整體考核指標(biāo)體系之中，一旦發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫缺陷問題要第一時(shí)間解決。

2.加大培訓(xùn)力度，確保填寫規(guī)范。醫(yī)院病案管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療質(zhì)量管理處等相關(guān)職能部門應(yīng)定期對全院臨床醫(yī)生開展病歷檔案質(zhì)控培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對病歷檔案首頁規(guī)范填寫重要性的認(rèn)識(shí)。針對主要診斷選擇錯(cuò)誤這一常見問題，應(yīng)著重組織臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范》中的相關(guān)條例，使其正確理解每條規(guī)范的具體含義和使用場景，確保首頁數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確性和規(guī)范化。此外，應(yīng)將實(shí)習(xí)醫(yī)生和參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生納入專項(xiàng)培訓(xùn)體系，使所有參與病歷檔案首頁填寫的醫(yī)務(wù)人員都能掌握首頁填寫基本規(guī)范與要求。

3.利用信息化手段，提高病歷檔案首頁質(zhì)量。一個(gè)完善的電子信息管理系統(tǒng)所整理出的新版電子病歷不僅能方便病人進(jìn)行后續(xù)治療，還能讓各相關(guān)科室通過醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)結(jié)果等存儲(chǔ)信息了解到病人的病情，同時(shí)，醫(yī)生也能在任意一臺(tái)連接內(nèi)網(wǎng)的電腦上通過電子病歷查看病人的歷史就診記錄，提高臨床工作效率[4]。信息化管理是當(dāng)前廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)院的一種管理方式，在病歷檔案管理層面有利于提高首頁填寫的準(zhǔn)確度和完整度。病案室應(yīng)加強(qiáng)與信息處聯(lián)系，把首頁易于填寫錯(cuò)誤的項(xiàng)目梳理出來，采用信息化手段自動(dòng)校驗(yàn)并實(shí)時(shí)糾錯(cuò)提醒，大幅減少人為因素造成的錯(cuò)漏。如身份證號(hào)與出生日期的一致性自動(dòng)校對、基本信息漏填寫自動(dòng)報(bào)錯(cuò)、診斷與性別不符自動(dòng)報(bào)錯(cuò)、損傷中毒外部原因漏填自動(dòng)報(bào)錯(cuò)等。

4.嚴(yán)把首頁質(zhì)控關(guān)，獎(jiǎng)懲結(jié)合抓落實(shí)。病歷檔案首頁填寫應(yīng)遵循環(huán)節(jié)質(zhì)控為主、終末質(zhì)控為輔方針，建立院科四級質(zhì)控，從科室源頭抓起，逐層進(jìn)行質(zhì)量把控，從而提高病案首頁填寫質(zhì)量，保證首頁填寫的及時(shí)性、完整性與準(zhǔn)確性。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立并完善相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度，以此加強(qiáng)醫(yī)生填寫首頁的自覺性和準(zhǔn)確性。病案室每月定期對上月各科病歷首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)與公示，考核到人。此舉有利于提高醫(yī)生對首頁填寫的重視程度，以達(dá)到提升各科室乃至醫(yī)院整體醫(yī)療工作質(zhì)量和水平的目的，讓病人享受到更好的服務(wù)。對于優(yōu)劣不同的病歷檔案應(yīng)采用不同的對應(yīng)政策，實(shí)施明確的獎(jiǎng)懲措施。如果遇到不合格的病歷檔案應(yīng)對其錯(cuò)誤進(jìn)行糾正，采取必要的懲罰措施，降低犯錯(cuò)頻率。

5.合理配置人力資源，提高工作效率。在當(dāng)前形勢下，醫(yī)生不僅要面臨體力勞動(dòng)與腦力勞動(dòng)帶來的身心壓力，還要處理復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，冗雜繁忙的工作會(huì)增加差錯(cuò)產(chǎn)生的概率。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各科室的實(shí)際業(yè)務(wù)量，合理配置人力資源，充實(shí)醫(yī)療隊(duì)伍，減輕一線醫(yī)生的工作量，使超負(fù)荷工作帶來的負(fù)面影響盡可能減少。

規(guī)范填寫病歷檔案首頁信息，有利于數(shù)據(jù)的有效利用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的現(xiàn)代化管理，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，臨床醫(yī)生、檔案管理人員和醫(yī)院管理部門要共同努力，確保病歷檔案首頁項(xiàng)目填寫的完整性和準(zhǔn)確性，切實(shí)提高病歷檔案首頁質(zhì)量，從而確保病歷檔案的整體質(zhì)量，為醫(yī)院向人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)保駕護(hù)航。

注釋及參考文獻(xiàn)

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[3]吳琳，宋艷麗，高月.新版病案首頁填寫問題及改進(jìn)措施[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（10）：1633-1634.

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