張玉婷 高磊 趙穎

摘要 目的：探討針灸聯(lián)合心理干預(yù)治療肝腎虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及對(duì)患者負(fù)性情緒的影響。方法：選取2016年10月至2018年2月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的RA患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組給予來(lái)氟米特片和甲氨蝶呤片治療，觀察組同時(shí)聯(lián)合針灸治療，2組患者均給予心理干預(yù)，連續(xù)治療4周。觀察并記錄2組患者治療前后臨床體征變化;檢測(cè)血清RA相關(guān)指標(biāo)及炎性因子水平;評(píng)估患者焦慮、抑郁狀況改善情況。結(jié)果：治療后2組晨僵時(shí)間較治療前縮短，且觀察組較對(duì)照組縮短更為顯著（P<0.01）;2組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目較治療前減少，且觀察組少于對(duì)照組（P<0.01）;2組握力較治療前明顯增強(qiáng)，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。治療后2組血清RF、CCP抗體、CRP、ESR、TNF-α水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.01）;2組血清TGF-β1水平較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.01）。治療后2組HAMA及HAMD評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：針灸聯(lián)合心理干預(yù)治療肝腎虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有效改善患者臨床癥狀，降低RA相關(guān)指標(biāo)及炎性因子水平，且改善了患者焦慮、抑郁等不良情緒。

關(guān)鍵詞 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;針灸;心理干預(yù);肝腎虧虛型;炎性因子;情緒

Abstract Objective：To explore the acupuncture combined with psychological intervention in the treatment of the liver and kidney deficiency syndrome of rheumatoid arthritis（RA）and its effects on patients′ negative emotion.Methods：A total of 120 cases of RA patients treated in First Affiliated Hospital of Army Medical University from October 2016 to February 2018 were randomly divided into a control group and an observation group，with 60 cases in each group.The control group was treated with leflunomide tablets and methotrexate tablets，and the observation group was treated with acupuncture at the same time.The 2 groups were given psychological intervention for 4 weeks continuously.The clinical signs changes of the 2 groups before and after treatment were observed and recorded.The serum RA indexes and inflammatory factors levels were detected，and the improvement of anxiety and depression were evaluated.Results：The time of morning stiffness of the 2 groups after treatment were shortened compared with before treatment，and the treatment group was shorter than that of the control group（P<0.01）.The number of pain joints and the number of swollen joints in the 2 groups were smaller than those before treatment，and the treatment group was less than the control group（P<0.01）.The grip strength of the 2 groups was significantly higher than that before treatment，and the treatment group was higher than the control group（P<0.05 or P<0.01）.After treatment，serum RF，CCP antibody，CRP，ESR and TNF-α levels in the 2 groups decreased compared with those before treatment，and the treatment group was lower than that in the control group（P<0.01）.The serum TGF-β1 level in the 2 groups increased compared with that before treatment，and the treatment group was higher than that in the control group（P<0.01）.After treatment，the scores of HAMA and HAMD in the 2 groups were decreased than those before treatment，and the treatment group was lower than the control group（P<0.01）.Conclusion：Acupuncture combined with psychological intervention can effectively improve the clinical symptoms of RA patients with liver and kidney deficiency syndrome，reduce the RA indexes and the inflammatory factors levels，and improve the anxiety and depression of the patients.

Key Words Rheumatoid arthritis; Acupuncture; Psychological intervention; Deficiency of the liver and kidney; Inflammatory factor; Emotion

中圖分類號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.050

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）屬于自身免疫性疾病，患者四肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)對(duì)稱性及持續(xù)性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜細(xì)胞增生、血管水腫，進(jìn)而破壞關(guān)節(jié)軟骨及韌帶，導(dǎo)致關(guān)節(jié)錯(cuò)位、融合，甚至完全骨化消失[1]。甲氨蝶呤與來(lái)氟米特聯(lián)用是治療RA的常規(guī)治療方案，效果確切，但長(zhǎng)期聯(lián)用影響患者肝腎功能;而新型生物制劑單克隆抗體藥物雖然可顯著改善RA患者的生命質(zhì)量，但因治療費(fèi)用昂貴，致使其臨床應(yīng)用受限[2-3]。中醫(yī)學(xué)將RA歸屬“痹癥”“厲節(jié)”等范疇，認(rèn)為機(jī)體正氣虛損復(fù)感外邪而致RA病發(fā)，近年來(lái)臨床應(yīng)用針灸治療RA效果顯著，對(duì)患者生命質(zhì)量有極大的改善[4]。研究[5]顯示，RA患者由于長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛及藥物不良反應(yīng)等普遍存在一定的心理壓力，給患者帶來(lái)極大的精神痛苦，及時(shí)有效的心理干預(yù)可使患者的心理失衡狀態(tài)及不良情緒得到改善。本研究探討中醫(yī)針灸聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)肝腎虧虛型RA患者的治療效果及對(duì)患者負(fù)性情緒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年2月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的RA患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組中男25例，女35例;年齡46～68歲，平均年齡（57.41±5.46）歲;病程1～8年，平均病程（4.24±1.54）年。觀察組中男24例，女36例;年齡48～67歲，平均年齡（58.32±5.24）歲;病程10個(gè)月至7年，平均病程（4.31±1.58）年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》（2010年修訂）[6]，中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[7]，均為肝腎虧虛型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡18～65歲;依從性好;患者及其家屬均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他自身免疫疾病及嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎者;長(zhǎng)期服用激素類藥物;合并心、肝、肺、腎等臟器疾病者;對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;妊娠及哺乳期婦女;中途因個(gè)人主觀原因退出者;治療期間因嚴(yán)重并發(fā)癥而退出治療者。

1.5 治療方法

對(duì)照組給予來(lái)氟米特片10 mg/次，1次/d;甲氨蝶呤片7.5 mg/次，1次/周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療：以氣海、關(guān)元、足三里、腎俞、肝俞、脾俞為主穴，配穴：肩關(guān)節(jié)取肩貞、天宗、肩腧;膝關(guān)節(jié)取陽(yáng)陵泉、血海、內(nèi)外膝眼;髖關(guān)節(jié)取環(huán)跳、秩邊、承扶。采用30.0～50.0 mm毫針及指切進(jìn)針?lè)焖龠M(jìn)針得氣，主穴采用提插補(bǔ)法，配穴采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針約30 min，1次/d，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2組均給予心理干預(yù)，采用暗示療法及支持性心理療法，與患者積極溝通說(shuō)明心理干預(yù)的目的和意義，并全面了解患者心理狀態(tài)，分析患者可能存在的焦慮、抑郁、孤獨(dú)等不良心理情緒和心理壓力。首先對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及治療過(guò)程的宣講，增強(qiáng)患者的自我保健意識(shí)，正確認(rèn)知疾病并認(rèn)識(shí)到藥物治療及功能鍛煉的重要性;指導(dǎo)患者識(shí)別及正確認(rèn)識(shí)產(chǎn)生不良情緒的原因，穩(wěn)定患者情緒，學(xué)習(xí)漸進(jìn)式放松訓(xùn)練以控制焦慮及抑郁情緒，同時(shí)鼓勵(lì)患者與家庭成員進(jìn)行積極的情感交流，正確宣泄情緒，患者家屬也應(yīng)積極關(guān)注患者的情緒變化，對(duì)患者做到感情方面的心理支持。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者治療前后臨床體征變化。采集2組患者晨起空腹靜脈血，測(cè)定血清類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降（ESR）水平，采用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）水平。分別于治療前后采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對(duì)患者的焦慮、抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估，分值越高表明患者焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后臨床體征變化比較

治療后2組晨僵時(shí)間較治療前縮短，且觀察組較對(duì)照組縮短更為顯著（P<0.01）;2組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目較治療前減少，且觀察組少于對(duì)照組（P<0.01）;2組握力較治療前明顯增強(qiáng)，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后血清RA相關(guān)指標(biāo)及炎性因子水平變化

治療后2組血清RF、CCP抗體、CRP、ESR、TNF-α水平較治療前降低（P<0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.01）;2組血清TGF-β1水平較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后2組HAMA及HAMD評(píng)分比較

治療后2組HAMA及HAMD評(píng)分均較治療前降低（P<0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

RA是一種慢性、侵襲性疾病，以患者全身關(guān)節(jié)呈進(jìn)行性破壞為突出表現(xiàn)，及時(shí)有效的治療可控制病情進(jìn)展，改善患者生命質(zhì)量，降低肢體殘疾的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）推薦甲氨蝶呤與來(lái)氟米特聯(lián)合治療作為中、重度RA患者的治療方案之一，然而長(zhǎng)期應(yīng)用增加患者肝臟代謝負(fù)擔(dān)，增加肝纖維化及肝毒性風(fēng)險(xiǎn)[8]。

中醫(yī)認(rèn)為RA的病機(jī)特點(diǎn)主要為本虛標(biāo)實(shí)，患者多為肝腎虧虛型，《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”，痹證的發(fā)生主要是正邪交爭(zhēng)、正虛邪侵，而肝腎虧虛、氣血虛弱、寒濕外邪侵入、筋脈失養(yǎng)，致使氣血痹阻為內(nèi)在病因病機(jī)，故治療肝腎虧虛型RA應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、祛邪活絡(luò)為主要原則[9]。近年來(lái)，中醫(yī)療法治療RA方面的研究取得了一定的進(jìn)展，常以中藥內(nèi)服外敷、針灸、牽引或手法治療為主。針灸是RA進(jìn)行中醫(yī)學(xué)綜合治療的一種重要輔助療法，其通過(guò)針刺疼痛穴位，刺激周圍神經(jīng)支、神經(jīng)干，促進(jìn)中樞系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)體系統(tǒng)平衡，從而達(dá)到治療RA的目的，不僅可明顯改善患者病變部位血循環(huán)，緩解機(jī)體疼痛，同時(shí)還具有抑制神經(jīng)根水腫和炎性反應(yīng)的作用[10]。高小伶等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針灸配合中藥治療肝腎兩虛型RA較常規(guī)西醫(yī)治療效果更為顯著，對(duì)患者臨床體征的改善尤為明顯。漆勇等[12]研究顯示，針灸聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療RA有效改善了患者的RA相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)，總有效率高于單純西醫(yī)治療。本研究中針灸穴位選擇以氣海、關(guān)元、足三里、腎俞、肝俞、脾俞為主穴，針灸氣海、關(guān)元可培腎固本;針灸強(qiáng)壯要穴足三里可補(bǔ)益氣血、燥化脾濕;腎俞、肝俞、脾俞為肝脾腎之背俞穴，可補(bǔ)肝溫腎、健脾益氣、化濕活血，諸穴合用，標(biāo)本同治。本研究結(jié)果顯示，治療后2組臨床體征均較治療前明顯改善，但觀察組改善的程度更優(yōu)于對(duì)照組。RA病情發(fā)展中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）和輔助性T細(xì)胞17（Th 17）發(fā)揮重要作用，Th 17細(xì)胞主要分泌促炎因子，加重滑膜炎性反應(yīng)，而Treg細(xì)胞則分泌TGF-β和IL-10等細(xì)胞因子，減少促炎因子和抗體分泌水平，治療后2組血清RA相關(guān)指標(biāo)及炎性因子TNF-α、CRP水平較治療前降低，血清TGF-β1水平較治療前升高，且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在西藥治療的基礎(chǔ)上增加針灸治療可更有效促進(jìn)患者臨床體征的恢復(fù)，改善機(jī)體炎性因子，降低RA相關(guān)指標(biāo)水平，進(jìn)而延緩疾病進(jìn)展。

數(shù)據(jù)[13]顯示，35%～40%RA患者存在不同程度的抑郁、焦慮等不良心理，也極大地影響了RA患者的治療效果。本研究在治療的同時(shí)均聯(lián)合積極的心理干預(yù)治療，結(jié)果顯示，治療后2組HAMA及HAMD評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組。表明在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，針灸聯(lián)合心理干預(yù)可更有效地使患者處于良好的心理狀態(tài)，進(jìn)而提高患者心理應(yīng)激和精神衛(wèi)生水平，從而增強(qiáng)其治療信心，并以積極的態(tài)度進(jìn)行功能鍛煉，也有利于患者病情的控制，可能與針灸治療不僅具有解除痙攣、調(diào)節(jié)神經(jīng)及消炎止痛的作用，還具有調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的功效有關(guān)，同時(shí)療效的控制與患者不良情緒的控制呈互為促進(jìn)的關(guān)系。

綜上所述，針灸聯(lián)合心理干預(yù)治療肝腎虧虛型RA可有效改善患者臨床癥狀，降低RA相關(guān)指標(biāo)及炎性因子水平，且緩解了患者焦慮、抑郁等不良情緒，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（2019-03-07收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）