范新軍 李楊 陳穎

摘要 目的：探討解毒消瘀膏外敷治療人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者的臨床療效。方法：選取2015年5月至2017年1月衡水市第四人民醫(yī)院收治的行TKA治療的KOA患者126例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組63例，2組均于TKA術(shù)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組給予局部涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，觀察組給予解毒消瘀膏外敷治療，2組均連續(xù)治療4周。統(tǒng)計(jì)2組臨床療效及治療期間不良反應(yīng);治療前后分別采用WOMAC及視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度;檢測(cè)并比較2組股靜脈血流峰度及平均速度。結(jié)果：治療后，觀察組臨床治療有效率93.65%，明顯高于對(duì)照組的73.01%（P<0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后2組骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC）、VAS評(píng)分逐漸降低，其中術(shù)后7 d、21 d 2組WOMAC、VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后21 d 2組股靜脈血流峰值及平均速度均較術(shù)前明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：解毒消瘀膏外敷及雙氯芬酸二乙胺乳膠劑均有可有效治療TKA后KOA，但外敷解毒消瘀膏可更有效提高患者的膝關(guān)節(jié)功能，降低疼痛程度，提高局部血流速度。

關(guān)鍵詞 解毒消瘀膏;雙氯芬酸二乙胺乳膠劑;膝骨關(guān)節(jié)炎;人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù);療效;骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表;視覺模擬評(píng)分法;不良反應(yīng)

Abstract Objective：To explore the effect of Jiedu Xiaoyu Cream topical in the treatment of knee osteoarthritis（KOA）after artificial knee arthroplasty（TKA）.Methods：A total of 126 KOA patients treated with TKA in Hengshui Fourth People′s Hospital from May 2015 to Jan.2017 were enrolled and randomly divided into a control group（n=63）and an observation group（n=63）.The 2 groups were given routine rehabilitation training after TKA.The control group was treated with diclofenac diethylamine latex，and the observation group was given JieduXiaoyu Cream topical.The 2 groups were treated continuously for 4 weeks.The clinical efficacy and adverse reactions during treatment were calculated，and the WOMAC and VAS scores were used to evaluate the knee function and pain before and after treatment.The peak wave velocity and mean velocity of the 2 groups were detected and compared.Results：The total effective rates of the observation group was 93.65%，which was significantly higher than 73.01% of the control group（P<0.05）.Compared with pre-operation，the WOMAC and VAS scores of the 2 groups decreased gradually post-operation，and the WOMAC and VAS scores of the 2 groups at 7 days and 21 days after operation were significantly decreased（P<0.05 or P<0.01），and the observation group was significantly lower than the control group（P<0.01）.The peak wave velocity and mean velocity of the 2 groups at 21 days after operation were significantly increased than those before operation（P<0.01），and the observation group was significantly higher than the control group（P<0.01）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Both the external application of Jiedu Xiaoyu Cream and diclofenac diethylamine emulsion can effectively treat KOA patients after TKA，but the external application of Jiedu Xiaoyu Cream can effectively improve the knee joint function，reduce the degree of pain and improve the local blood flow velocity.

Key Words Jiedu Xiaoyu Ointment; Diclofenac diethylamine latex; Knee osteoarthritis; Knee arthroplasty; Efficacy; WOMAC score; VAS score; Adverse reactions

中圖分類號(hào)：R289.5;R684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.045

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是臨床骨科常見慢性關(guān)節(jié)疾病，以骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)軟骨損壞及變形為主要病理特征，患者通常會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、變形等臨床表現(xiàn)，最終可致關(guān)節(jié)及身體活動(dòng)受限，影響患者及其家庭的生命質(zhì)量[1-2]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，中老年屬KOA的高發(fā)人群，且近年來，隨著我國(guó)人口老齡化的加速及人群預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，KOA的發(fā)病率仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）可通過植入人工關(guān)節(jié)使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及下肢力線得以改善，進(jìn)而達(dá)到緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、提高患者生命質(zhì)量的目的[4]。中醫(yī)將KOA稱為“骨痹”，患者多因長(zhǎng)期氣血虛弱、肝腎虧虛等發(fā)病。我院針對(duì)KOA患者在TKA術(shù)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)結(jié)合解毒消瘀膏外敷治療，效果顯著?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月至2017年1月衡水市第四人民醫(yī)院收治的行TKA治療的KOA患者126例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組63例。觀察組中男31例，女32例;年齡48～79歲，平均年齡（69.32±8.11）歲;平均病程（7.11±3.28）年;其中骨關(guān)節(jié)炎34例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎13例;受累部位：左膝23例，右膝21例，雙膝19例。對(duì)照組中男30例，女33例;年齡51～78歲，平均年齡（69.35±7.64）歲;平均病程（6.98±3.14）年;其中骨關(guān)節(jié)炎36例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例;受累部位：左膝22例，右膝21例，雙膝20例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)以往病史及臨床影像學(xué)檢查進(jìn)行確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合TKA手術(shù)指征者;輕、中度患者;40～80歲者;術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲畸形≤30°，內(nèi)翻≤20°;所有納入患者及家屬均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)半月板損傷者;化膿性關(guān)節(jié)炎者;膝關(guān)節(jié)血腫;術(shù)后合并血管神經(jīng)并發(fā)癥、嚴(yán)重感染及局部皮膚壞死等;合并嚴(yán)重心肝脾腎等臟器功能障礙或血液系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病者;妊娠期或哺乳期女性。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途退出研究者;依從性差者;因服用其他藥物影響本研究結(jié)果者等。

1.6 治療方法 2組患者均于TKA術(shù)后服用利伐沙班持續(xù)抗凝治療，10 mg/d，連用10 d，并給予足底靜脈及下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器械進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，遵醫(yī)囑增加活動(dòng)量，待引流管拔出后，可下床活動(dòng)。對(duì)照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑均勻涂抹于關(guān)節(jié)處，2次/d;觀察組給予解毒消瘀膏外敷治療，方為當(dāng)歸30 g，川芎、赤芍、羌活、水蛭、紫花地丁、土茯苓、乳香、沒藥、蒲公英各10 g，以一定配制比例研制成粉，并加入蜂蜜（藥粉∶蜂蜜=1∶6）調(diào)和成膏狀，術(shù)后第3 d將膏藥（厚約2 mm）均勻涂于綿紙上，貼敷于整個(gè)膝關(guān)節(jié)部位，并固定，3 d后取掉并洗凈膝關(guān)節(jié)部位，1次/周，2組均連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo) 1）手術(shù)前后參照骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（WOMAC）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能，包括日常功能活動(dòng)、疼痛和晨僵3個(gè)部分，滿分96分，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越差。2）手術(shù)前后疼痛程度采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評(píng)估，VAS總分為10分，分值與疼痛程度成正比。3）手術(shù)前后股靜脈血流峰度及平均速度采用雙下肢彩色多普勒超聲檢查。4）藥物安全性評(píng)價(jià)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定，對(duì)患者治療前后進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)。痊愈：中醫(yī)證候總積分減少超過95%，患者疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng);顯效：中醫(yī)證候總積分減少在70%～95%，疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常;有效：中醫(yī)證候總積分減少在30%～69%，疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)仍有部分程度受限;無效：中醫(yī)證候總積分減少小于30%，臨床癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況無明顯改善。治療有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者WOMAC、VAS評(píng)分比較 與術(shù)前比較，術(shù)后2組WOMAC、VAS評(píng)分逐漸降低，其中術(shù)后7 d、21 d 2組WOMAC、VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者下肢股靜脈血流峰值及平均速度比較 與術(shù)前比較，術(shù)后21 d 2組股靜脈血流峰值及平均速度均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者藥物安全性比較 2組患者肝腎功能及血尿常規(guī)均無異常，對(duì)照組3例有局部皮膚發(fā)紅發(fā)熱，未進(jìn)行特殊處理，自行好轉(zhuǎn)，觀察組2例有關(guān)節(jié)處局部皮膚疹癢，未影響治療，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

KOA是一種關(guān)節(jié)退行性疾病，其致病基礎(chǔ)是以膝關(guān)節(jié)軟骨纖維化、潰瘍?yōu)橹?，隨著年齡的增長(zhǎng)，軟骨基質(zhì)內(nèi)蛋白多糖的合成及分解失衡，軟骨細(xì)胞內(nèi)的透明質(zhì)酸無法正常生成，同時(shí)短鏈蛋白多糖聚合物的逸出，使軟骨基質(zhì)失去原有的彈性和強(qiáng)度，最終發(fā)展為KOA[7-8]。有研究顯示，KOA可繼發(fā)于骨質(zhì)疏松，以骨礦成分和骨基質(zhì)比例減少及骨量丟失等為主要特征[9-10]。KOA屬于中醫(yī)“寒痹”“痛痹”“痹證”范疇，《金匱要略》指出因久傷取冷及汗出當(dāng)風(fēng)致痹證出現(xiàn)，侵犯筋骨經(jīng)絡(luò)進(jìn)而形成關(guān)節(jié)疼痛、畸形、僵硬等;《素問·痹證》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，……骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。氣血不足、肝腎虛弱是疾病的內(nèi)因，風(fēng)濕邪體是引起KOA的主要病機(jī)，該病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[11-13]。

繼髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，TKA是在骨外科中開展最為普遍的關(guān)節(jié)置換術(shù)之一[14-15]。但TKA術(shù)后因患者下肢活動(dòng)減少，局部腫脹等常引起深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，因此術(shù)后早期即可對(duì)患者進(jìn)行以持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的康復(fù)訓(xùn)練，有利于增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及周圍肌群的協(xié)同性，改善關(guān)節(jié)損傷部位的血液循環(huán)[16-17]。Lützner等[18]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)TKA術(shù)后患者采用訓(xùn)練儀器結(jié)合推拿綜合療法可使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)位置發(fā)生改變，減輕關(guān)節(jié)囊、滑膜及血管的壓迫和牽拉剌激，減輕患者疼痛程度;同時(shí)研究提示，綜合療法可延緩肌肉疲勞，加速患者術(shù)后康復(fù)。本研究在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上分別應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑和解毒消瘀膏外敷治療，雙氯芬酸二乙胺乳膠劑是臨床常用緩解肌肉、軟組織和關(guān)節(jié)疼痛的外用藥物，也可用于骨關(guān)節(jié)炎的對(duì)癥治療，解毒消瘀膏可起到活血除痹、疏通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛的功效，當(dāng)歸兼具活血補(bǔ)血功效;川芎、赤芍、乳香、沒藥可活血行氣、化疲止痛;水蛭可破血通經(jīng)，逐水消腫;羌活可祛風(fēng)濕、止痛;紫花地丁、蒲公英可清熱除濕;土茯苓可祛濕、通利關(guān)節(jié)，外敷療法可通過皮膚吸收和藥物滲透作用直達(dá)關(guān)節(jié)局部，更快起到治療的作用[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組WOMAC、VAS評(píng)分在術(shù)后7 d、21 d顯著低于對(duì)照組，同時(shí)臨床療效亦高于對(duì)照組。表明解毒消瘀膏外敷及雙氯芬酸二乙胺乳膠劑治療TKA后KOA患者均是有效的，但解毒消瘀膏外敷可更有效的降低術(shù)后疼痛感，提高膝關(guān)節(jié)功能，與許德慧等[20]研究結(jié)果一致，另外觀察組股靜脈血流峰值及平均速度在術(shù)后21 d明顯高于對(duì)照組，可能與解毒消瘀膏所具有的活血除痹、疏通經(jīng)絡(luò)等功效有關(guān)，同時(shí)2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，表明該方案治療安全性好。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上外敷解毒消瘀膏可提高TKA術(shù)后KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能，降低疼痛程度，提高關(guān)節(jié)局部血流速度，效果顯著，但長(zhǎng)期療效還有待于進(jìn)一步的研究。

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（2019-05-22收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）