秦彥文：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院動脈硬化門診研究員、教授、博士研究生導(dǎo)師。主持多項國家自然基金、北京市自然基金。北京市百千萬人才，北京市優(yōu)秀人才，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高科技人才學(xué)科骨干。擅長高脂血癥、高血壓、動脈硬化、主動脈瘤的內(nèi)科學(xué)治療。門診時間：周二上午

提起膽固醇，大家都知道有“好膽固醇”“壞膽固醇”的說法，患有各種斑塊疾病或是高脂血癥等代謝疾病的患者，更是經(jīng)常被醫(yī)生要求嚴格控制飲食，嚴格監(jiān)測和控制膽固醇的指標，如果低密度脂蛋白膽固醇（“壞膽固醇”）高了一點兒，便會讓不少患者大為緊張。來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院動脈硬化門診的秦彥文主任告訴我們，除了“好膽固醇”“壞膽固醇”，還有一類十分隱蔽且“更壞”的膽固醇，也會對我們的健康埋下隱患，需要高度警惕。

秦主任曾接診過一位75歲的老年患者，他早期的就診結(jié)果顯示：總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇都偏高，同時頸動脈超聲提示，頸動脈中存在穩(wěn)定性斑塊，于是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院告訴患者須在控制血脂、穩(wěn)定斑塊治療的同時嚴格控制飲食，改善生活方式。這位患者很有毅力，經(jīng)過治療和嚴格的飲食控制，最后將總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平控制得非常好。但是，超聲復(fù)查結(jié)果顯示斑塊還在進展，這讓患者十分不解和擔(dān)憂。

秦主任仔細分析了病情，并根據(jù)更詳細的檢查結(jié)果進行判斷，她發(fā)現(xiàn)，問題出自一種“更壞”的膽固醇。這便是小而密低密度脂蛋白膽固醇，它導(dǎo)致動脈粥樣硬化的能力更強，是破壞血管真正的“硬”指標，這個指標已被中國膽固醇教育計劃列入新發(fā)現(xiàn)的重要心血管病危險因素之一，所以比起低密度脂蛋白膽固醇，可以被稱作“更壞的”膽固醇。

除此以外，這類膽固醇的“更壞”之處還體現(xiàn)在它十分隱蔽，不僅很多患者對它缺乏了解，常規(guī)的體檢更是無法涵蓋這種小而密低密度脂蛋白膽固醇的量，因此需要做特定的“大生化檢查”才能發(fā)現(xiàn)。

低密度脂蛋白膽固醇是一個統(tǒng)稱，它是由大小、密度和化學(xué)組成各異的顆粒組成。小于25.5納米的，稱為小而密低密度脂蛋白膽固醇;大于25.5納米的，稱為大而輕低密度脂蛋白膽固醇。介于二者之間的亞組稱為中密度低密度脂蛋白膽固醇。

不少患者經(jīng)治療后雖然低密度脂蛋白膽固醇的水平降到正常，但仍可發(fā)生冠心病，進一步研究發(fā)現(xiàn)，該部分患者的小而密低密度脂蛋白膽固醇水平仍然異常，就是可以理解為雖然總的低密度脂蛋白膽固醇水平達標了，但低密度脂蛋白膽固醇的結(jié)構(gòu)或比例不夠健康，這是一種獨立于年齡、性別、吸煙、肥胖等危險因素導(dǎo)致冠心病的危險因素。

秦主任告訴我們，小而密低密度脂蛋白膽固醇對血管的破壞能力更強的原因主要來源于它的4個特點：

體外研究發(fā)現(xiàn)，小顆粒的低密度脂蛋白膽固醇更容易與血管壁上的蛋白多糖結(jié)合，從而黏附在血管壁上，慢慢地穿過內(nèi)皮間隙，誘發(fā)動脈粥樣硬化。

小而密低密度脂蛋白膽固醇體積更小，密度更大，因而對動脈內(nèi)膜的穿透力更強，更易進入血管壁。

實際上，最后促進動脈粥樣硬化形成的是氧化的低密度脂蛋白膽固醇，一旦氧化了，血管壁就會“發(fā)現(xiàn)”這里有異物、炎癥，就要趕緊“派人”來修復(fù)，然后血管壁內(nèi)的巨噬細胞就會趕來吞噬被氧化過的低密度脂蛋白膽固醇，形成動脈粥樣硬化斑塊的主體——脂質(zhì)壞死核心的泡沫細胞。小而密低密度脂蛋白膽固醇比起其他膽固醇顆粒，抗氧化能力比較弱，更容易被氧化，所以更容易產(chǎn)生泡沫細胞，進而導(dǎo)致動脈硬化的發(fā)生。

這種膽固醇對相關(guān)受體的親和力更低，更不容易通過受體途徑降解，在體內(nèi)的滯留時間長于其他低密度脂蛋白膽固醇顆粒，血漿半衰期更長，從而增加其在血管中被氧化的機會以及被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞的可能性。

血漿中甘油三酯水平的升高可促進低密度脂蛋白膽固醇從大顆粒、疏松的低密度脂蛋白膽固醇向小而密低密度脂蛋白膽固醇轉(zhuǎn)變，所以說甘油三酯是形成動脈粥樣硬化的幫兇。以往認為甘油三酯是大分子物質(zhì)，不易透過血管壁而形成血管內(nèi)的斑塊，但現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)，高甘油三酯水平仍可以通過影響代謝、促進小而密低密度脂蛋白膽固醇形成而誘發(fā)動脈粥樣硬化。

秦主任提醒，控制飲食時不能只控制肉類的攝入，主食與堅果零食的攝入量也需要科學(xué)地控制。

今年66歲的孫叔叔5年前突發(fā)心肌梗死，急診置入支架后轉(zhuǎn)危為安，此后他一直謹遵醫(yī)囑控制飲食、合理運動，但是就在做完手術(shù)的第3年，他再次出現(xiàn)了活動后胸悶、疼痛的癥狀。檢查過后，指標顯示孫叔叔的甘油三酯水平正常，但小而密低密度脂蛋白膽固醇的指標卻居高不下。秦主任發(fā)現(xiàn)他雖然沒有被診斷為糖尿病，但空腹血糖偏高，便讓孫叔叔接受了糖耐量測試，進而發(fā)現(xiàn)他患有高胰島素血癥，也就是處于胰島素抵抗的狀態(tài)。秦主任告訴我們，正是胰島素抵抗，使得孫叔叔的小而密低密度脂蛋白膽固醇水平居高不下。

原來，低密度脂蛋白膽固醇中并不是只有膽固醇，它也存在部分甘油三酯，如果體內(nèi)存在胰島素抵抗的情況下，通過一些生化酶的作用，就會使低密度脂蛋白膽固醇中的甘油三酯增加，這些甘油三酯并沒有被釋放到血液中，而是將低密度脂蛋白膽固醇分解為更小的顆粒，也就是小而密低密度脂蛋白膽固醇。所以檢查報告中查不出甘油三酯增高，但小而密低密度脂蛋白膽固醇的量卻增高了。

小貼士：小而密低密度脂蛋白膽固醇的正常范圍為0.25～1.39毫摩爾/升。每家醫(yī)院根據(jù)試劑盒不同，會有些許差異，以化驗單上的參考值（正常范圍）為準。

秦主任告訴我們，被醫(yī)生要求嚴格控制血脂水平的患者，包括心絞痛、心肌梗死患者，腦血管疾病如腦出血、腦梗死患者，部分代謝性疾病患者，以及存在動脈斑塊、肥胖、血糖或胰島素高的人群，都可以有選擇性地監(jiān)測小而密低密度脂蛋白膽固醇水平。除此以外，患有睡眠呼吸暫停綜合征的人（或打呼嚕較嚴重者）也可以查一下該項指標。

專家提醒：每個醫(yī)院的大生化檢查中的項目可能不完全相同，可以在體檢時向醫(yī)生單獨提出想檢查小而密低密度脂蛋白膽固醇。

如果小而密低密度脂蛋白膽固醇的血清水平過高，可以通過藥物治療去消除或者控制。秦主任告訴我們，其實日常生活中，也有一些便捷的方法可以幫助我們控制小而密低密度脂蛋白膽固醇的水平，避免出現(xiàn)指標的異常。

科學(xué)實驗表明，通過運動可以把低密度脂蛋白膽固醇里面的顆粒變大，也就是將小而密低密度脂蛋白膽固醇變?yōu)榇蠖p低密度脂蛋白膽固醇，從而使其不容易黏附在血管壁上，減少低密度脂蛋白膽固醇對血管的危害。但須注意，只有定期、規(guī)律且達到一定運動量的活動才會產(chǎn)生有效的預(yù)防作用，如每天慢跑30分鐘，并堅持14天以上，可以在一定程度上控制小而密低密度脂蛋白膽固醇水平。

很多叔叔阿姨不適合慢跑，也可以換成廣場舞和快走，但要注意循序漸進，量力而行，運動時也需要選上一雙安全、舒適的好鞋。

在醫(yī)生建議控制飲食時，不要大量減少肉類或完全不吃肉類，同時增加過多的主食和堅果;也不要用水果代替主食，因為水果吃得過多，也會造成能量增多，這些能量會在體內(nèi)轉(zhuǎn)化，引起胰島素抵抗，從而產(chǎn)生更多的小而密低密度脂蛋白膽固醇。

控制能量最好的辦法就是關(guān)注攝入的每種食物的熱量，吃多少消耗多少，控制血脂和血糖的量。必要時可以前往專業(yè)的營養(yǎng)門診尋求幫助。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（編輯? ? 車? ? 翀）