周亦川

結(jié)核菌是一種非常古老的細(xì)菌，歷史上最早的考古發(fā)現(xiàn)是在1.5萬(wàn)年以前。在鏈霉素、異煙肼、利福平等藥物發(fā)明之前，人類嘗試了多種多樣的方式應(yīng)對(duì)“白色瘟疫”的挑戰(zhàn)，有著各種各樣的“古方”。我們最熟悉的莫過(guò)于魯迅的小說(shuō)《藥》中介紹的“人血饅頭”，癆病患者吃了以后“包好，包好”。

有證據(jù)表明早在公元前1500年埃及就有結(jié)核病醫(yī)院。埃伯斯紙莎草是埃及公元前1550年左右的一篇重要醫(yī)學(xué)論文，描述了與頸部淋巴結(jié)相關(guān)的肺部消耗。它建議對(duì)囊腫進(jìn)行外科穿刺，并使用阿拉伯樹(shù)膠、豌豆、水果、動(dòng)物血液、昆蟲(chóng)血液、蜂蜜和鹽的研磨混合物進(jìn)行治療。

古希臘的希波克拉底在他的《流行病》一書(shū)中描述了結(jié)核病的特點(diǎn)：發(fā)燒、尿液無(wú)色、咳嗽導(dǎo)致痰稠、口渴和食欲減退。他指出，大多數(shù)患者在死于這種疾病之前會(huì)神志不清。羅馬時(shí)代蓋倫提出了一系列的治療方法，包括鴉片作為安眠藥和止痛藥;放血療法;大麥、水、魚(yú)和水果的飲食。

隨著基督教的傳播，君主們被視為具有神奇或治愈能力的宗教人物。由于君主的神圣權(quán)利，英國(guó)或法國(guó)君主的觸摸，可以治愈疾病。法國(guó)亨利四世國(guó)王在領(lǐng)圣餐后通常每周舉行一次儀式。在法國(guó)，這種皇家治病的做法非常普遍，以至于瘰疬被稱為“魔鬼”或“國(guó)王的邪惡”。

1869年，讓·安托萬(wàn)·維爾明進(jìn)行了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，他將人體尸體上的結(jié)核性物質(zhì)注射到實(shí)驗(yàn)兔體內(nèi)，實(shí)驗(yàn)兔隨后被感染。維爾明的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這種疾病的傳染性，并迫使醫(yī)學(xué)界承認(rèn)結(jié)核病確實(shí)是一種傳染病，由某種病因不明的病原體傳播。1882年，普魯士醫(yī)生羅伯特·科赫利用一種新的染色方法，將它應(yīng)用于肺結(jié)核病人的痰中，首次揭示了這種疾病的病因：結(jié)核分枝桿菌或科赫氏桿菌。他在柏林生理學(xué)會(huì)發(fā)表了一篇名為《結(jié)核菌素》的著名演講，并于3周后發(fā)表。1882年以來(lái)，3月24日被定義為世界結(jié)核病日。

19世紀(jì)的德國(guó)醫(yī)生赫爾曼·布萊梅確信，肺結(jié)核是由于心臟難以正確沖洗肺而引起的。他提議，大氣壓力較低的海平面以上地區(qū)將更有效地幫助心臟功能，由此第一所抗結(jié)核療養(yǎng)院于1854年在格伯斯多夫海拔650米處建立。1877年，療養(yǎng)院開(kāi)始擴(kuò)展到德國(guó)和整個(gè)歐洲，彼得·德特威勒于1877年在?？纤固菇⒘俗约旱寞燄B(yǎng)院，1886年發(fā)表的研究結(jié)果稱，1022名病人中有132人在住院后完全治愈。

1906年，艾伯特·卡介苗和卡米爾·蓋林先生從牛結(jié)核減毒株研制出第一個(gè)真正成功的抗結(jié)核免疫疫苗，它被稱為“卡介苗”（BCG）?？ń槊?921年在法國(guó)首次用于人體，但直到二戰(zhàn)后，卡介苗才在英國(guó)和德國(guó)得到廣泛接受。

1944年，艾伯特·沙茨、伊麗莎白·布吉和塞爾曼·瓦克斯曼分離了一株灰色鏈霉菌產(chǎn)生的鏈霉素，這是第一種有效的抗結(jié)核藥，這一發(fā)現(xiàn)被普遍認(rèn)為是現(xiàn)代結(jié)核病時(shí)代的開(kāi)始。真正的革命開(kāi)始于幾年后的1952年，口服分枝桿菌殺菌藥物異煙肼研制成功。1965年利福平的出現(xiàn)加快了治療恢復(fù)時(shí)間，并在1980年代之前大大減少了結(jié)核病病例。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院副院長(zhǎng)李亮介紹，在我國(guó)解放初期的50年代，結(jié)核病是一個(gè)非常嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，有個(gè)詞叫“十癆九死”，患病后生存幾率很小。應(yīng)對(duì)這個(gè)疾病，從50年代末我國(guó)積極從國(guó)外引進(jìn)抗結(jié)核藥物并自己開(kāi)展生產(chǎn)，因?yàn)樗幬锸欠揽亟Y(jié)核的關(guān)鍵。

接下來(lái)國(guó)家還建立了各地的防控網(wǎng)絡(luò)，最初我們只在大城市有幾所療養(yǎng)院，解放后大力建設(shè)結(jié)核病?？漆t(yī)院、結(jié)核防治所，有專門的防控隊(duì)伍。隨著防控網(wǎng)絡(luò)的大范圍開(kāi)展，在80年代的時(shí)候我們就覺(jué)得離抗結(jié)核勝利不遠(yuǎn)了。

不幸的是出現(xiàn)了耐多藥結(jié)核菌，藥物敏感的結(jié)核菌可以90%治愈，而耐多藥結(jié)核菌感染的患者只能50%左右治愈，這又為防控結(jié)核工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。究其原因有五點(diǎn)：

結(jié)核病可通過(guò)呼吸道傳播，防控難度大。其他的傳染病比如瘧疾、肝炎等通過(guò)消化道或體液傳播的疾病，可以控制傳播途徑，但呼吸道這條途徑就很難切斷。

沒(méi)有明確的潛伏期。有許多傳染病發(fā)病快，感染后兩三周就發(fā)病;但結(jié)核病可以長(zhǎng)期潛伏，一年乃至十年、三十年，很難發(fā)現(xiàn)，找不到原因。

沒(méi)有新藥。結(jié)核菌在藥物的壓制下不斷進(jìn)化，這是自然選擇的過(guò)程，也有人為因素。沒(méi)有規(guī)律服藥，吃吃停停容易耐藥;方案不合理，應(yīng)當(dāng)多藥連用的時(shí)候僅用一種就可能耐藥;藥物質(zhì)量不好，也可能耐藥。

人口流動(dòng)性強(qiáng)。過(guò)去人們局限在一個(gè)很小的范圍，傳染也局限在這個(gè)范圍;但由于當(dāng)代交通十分便捷，從廣州到北京飛機(jī)也就幾個(gè)小時(shí);在各大城市更是有上千萬(wàn)人口，這都是在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛傳播的不利因素。

技術(shù)原因。痰涂片診斷已有上百年的歷史，預(yù)防結(jié)核的疫苗卡介苗也已使用了將近百年，面對(duì)不斷進(jìn)化的結(jié)核菌，我們的防控手段也應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)更新。

結(jié)核病向人類發(fā)起了新一輪的挑戰(zhàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)介紹，2018年，全世界有145.1萬(wàn)人因該病死亡。我們也可以從2019年第24個(gè)世界防治結(jié)核病日的宣傳主題“開(kāi)展終結(jié)結(jié)核病行動(dòng)，共建共享健康中國(guó)”中讀出：防治結(jié)核病我們?nèi)皂毰?，徹底消滅的目?biāo)或許離我們已經(jīng)不遠(yuǎn)了。

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