熊鷹　袁文藝

摘 要：J市長期護理保險制度試點遇到了四大難題：失能評定分級標準難以服眾;護理服務項目和質(zhì)量標準難以落實;專業(yè)化護理服務隊伍的數(shù)量和質(zhì)量難以跟上;稽核監(jiān)管難以到位。當前進行的地方機構改革正在調(diào)整優(yōu)化相應機構和職能，深化綜合行政執(zhí)法改革，深化市縣機構改革;這些舉措為破解上述難題提供了新的契機。

關鍵詞：長期護理保險;地方機構改革;契機

黨的十九大報告提出，要“積極應對人口老齡化”。為解決人口老齡化所帶來的失能失智人員的照護問題，2016年6月人力資源與社會保障部下發(fā)了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，并首批確定了14座試點城市，湖北省J市是其中之一。

一、J市長期護理保險試點回顧

2016年，J市被確定為全國長期護理保險制度試點城市。按照人社部、湖北人社廳提出的要求，J市人社局積極推進長護試點：2016年11月，市人民政府出臺《J市市長期護理保險辦法（試行）》;12月，出臺《J市市長期護理保險實施細則》和《定點護理服務機構管理辦法》，在全市范圍內(nèi)開展全方位政策宣傳;2017年1月，開出基金征繳第一單;2月市人民政府出臺《關于加強長期護理保險從業(yè)人員隊伍建設的意見》，確定首批護理服務定點機構，開展業(yè)務經(jīng)辦專題培訓;3月，招收護理員進行專門業(yè)務培訓，信息系統(tǒng)進入測試;4月，編制形成護理服務項目及標準樣稿，首批參保人員達到50萬人。2018年，J市實現(xiàn)了政策制度框架、定點機構建設、護理隊伍發(fā)展、服務標準體系、信息軟件研發(fā)，商保合作經(jīng)辦六項落地。截止當年6月底，J市參保人數(shù)達244萬人，占全市總?cè)丝诘?4.13%;受理待遇申請4570人，待遇給付2300余人;基金支付水平為月人均2380元，全年人均可達28560元，遠高于當?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入，實實在在地提高了失能失智人員的生活質(zhì)量和生存尊嚴，有效緩解了失能失智家庭的照護困難和經(jīng)濟壓力，被當?shù)厝罕娮u為“可依靠的大樹”。但在試點過程中也碰到了一些亟待解決的難題。

二、J市長期護理保險試點遇到的難題

（一）失能評定分級標準難以服眾

由于長期護理保險在我國還是一個新生事物，目前國家還沒有出臺一個準確權威的失能評級制度。就目前試點情況來看，由于缺少專業(yè)評估人員、缺乏專業(yè)的評估機構，缺乏完善的評估機制，導致在實際評估中存在較大爭議。以J市為例，經(jīng)辦機構在受理參保人員待遇申請后，基本采用國際通行的日常生活活動能力評定量表“巴氏量表”來給申請人評分;測評內(nèi)容包括進食、洗澡、梳洗修飾、穿衣、控制大小便、如廁、行走、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等10項，按程度分成檔評分（詳見表1）。

按《J市長期護理保險辦法（試行）》的規(guī)定，評定低于40分（不含40分）才可以申請長期護理保險待遇。因此就有可能出現(xiàn)申請人為了拉低評分“偽裝失能失智”的情形，且評分專家的人為因素影響的空間也很大;這就需要受評對象的高度誠信和評定人員具有較強的專業(yè)素質(zhì)。針對可能存在的道德風險，J市采取了一些行之有效的反制措施，首先規(guī)定6個月待遇等待期，參保人員病情基本穩(wěn)定后才能申報;評分時安排不少于2名專業(yè)醫(yī)護人員上門初評;從市勞動能力鑒定委員會選聘專家評定;規(guī)定從申報、評定到家屬選擇服務、商保公司協(xié)議管理、支付待遇、服務質(zhì)量監(jiān)督一套流程;醫(yī)保經(jīng)辦機構不直接參與評定;異地居住人員由商保公司評估;評定結論公示5天;每年進行一次復評等。但是，由于缺乏“權威性標準”，仍然帶來實際操作困難和問題：失能、半失能、失智界限比較模糊，受理失能待遇申報僅憑代辦人口述，缺乏初始評分關口的把控;主要通過被評定對象的主觀表述來認定，缺乏客觀評定標準;由于主觀彈性較大，失能初評和專家復估的結果差距有時甚至達到30分以上（總分100分）。部分未獲得待遇享受資格的失能人員及家屬對專家組的失能評定結果不滿意，反復提請復核;試點工作迫切要求有關部門出臺準確權威的失能評價標準。

（二）護理服務項目和質(zhì)量標準難以落實

長期護理保險的建立發(fā)展離不開長期護理服務體系的建設;而護理服務項目和質(zhì)量標準就是長期護理服務體系建設的核心。以J市為例：該市針對護理服務操作普遍存在無固定項目、無統(tǒng)一標準、無規(guī)范目錄;護理服務隨意性大，操作約束性不強，且不同護理服務方式差異化不明顯的問題;聯(lián)合當?shù)貙I(yè)結構和醫(yī)療護理專家編制了《護理服務項目及操作規(guī)范目錄》和《護理服務質(zhì)量考核標準》。J市將護理服務項目分為基本生活護理、醫(yī)療護理、康復護理和心理護理四類。生活護理類為照料照護參保人員日常生活起居的護理服務項目，含口腔清潔等23個子項目;醫(yī)療護理類為滿足參保人員病情需要的護理服務項目，含口腔護理等34個子項目;康復護理類為促進病殘或傷殘的參保人員機能恢復的護理服務項目，含翻身訓練等21個子項目;心理護理類為改善參保人員心理狀態(tài)和行為的護理服務項目，含放松訓練等4個子項目。針對每個服務子項目，J市都研究確定了護理內(nèi)容、工時和操作規(guī)范;細化標準316條。為了滿足了失能失智人員的多樣化需求，J市還制定了護理菜單。按照居家護理（區(qū)分全日制和非全日制）、養(yǎng)老機構護理、醫(yī)院護理等不同方式，打包服務項目，包內(nèi)為標準服務，包外為自選服務;并公示了服務清單及價格。這些舉措表面上完美的規(guī)范了護理服務行為，但實際執(zhí)行過程中有一些子項目和細化標準確實難以落實，并且無法監(jiān)督。

（三）專業(yè)化護理服務隊伍的數(shù)量和質(zhì)量難以跟上

根據(jù)保障對象的護理需求，J市長護保險提供居家護理（又分為全日護理和非全日護理兩類）、養(yǎng)老機構護理、醫(yī)院護理三種護理方式，無論是居家護理還是機構護理的專業(yè)化服務隊伍都還有待加強。首先，專業(yè)護理人才缺乏，主力軍還是缺少專業(yè)服務培訓和護理經(jīng)驗的低學歷護工。其次，缺少完善的薪酬體系和上升空間，專業(yè)服務人才不愿意長期從事失能老人照護工作，導致專業(yè)人才流失嚴重。第三，愿意從事護理工作的年輕人也越來越少，后繼服務者跟不上。以J市為例，專業(yè)護理服務人員缺口達三分之二，連續(xù)工作兩年以上的護理人員不足三成，且多數(shù)來自農(nóng)村，絕大部分都超過了50歲，且以兼職為主，只能提供協(xié)助進食、洗澡、做飯、清潔等生活照料服務。

職業(yè)向上流動率或者職業(yè)上升通道如何，是很多年輕人擇業(yè)時考慮的重要因素。就當前的現(xiàn)實看，護工這一職業(yè)幾乎不存在上升通道。一個人如果年輕時從事護工工作，如果不轉(zhuǎn)行，幾乎會一直是一個普通的護工———隨著年齡的增長，從“小護工”變?yōu)椤袄献o工”，或者從“小保姆”成為“老保姆”。受中國傳統(tǒng)觀念影響，失能護理人員被視為一種社會地位低、“侍候人”、“低人一等”的工作，年輕人大都不愿選擇這個職業(yè)。這就形成了一種惡性循環(huán)：較高素質(zhì)的人不愿意選擇這個職業(yè)，或即使身處這個職業(yè)也找機會離開，導致護理服務人員整體素質(zhì)受到影響;這又進一步固化了人們對這個職業(yè)的偏見。

對此，J市出臺《關于加強長期護理服務人員隊伍建設意見》，推動建立專業(yè)化的護理服務人員隊伍。一是引入，重點引導家政等相關從業(yè)人員、護理專業(yè)大中專學生、就業(yè)困難人員從事護理服務，鼓勵失能人員親屬通過培訓取得資格。二是培育，在當?shù)芈殬I(yè)技術學校開設護理服務專業(yè)，編制培訓大綱，與護理服務機構聯(lián)合辦班，培育專業(yè)化護理服務人員。三是補貼，對護理服務從業(yè)人員職業(yè)培訓一律給予補貼，技能鑒定一律減免費用，從業(yè)后可享受公益性崗位補貼或社保補貼。四是獎勵，對被授予“技術能手”和“首席技師”的護理服務人員分別給予一次性獎勵2千元、1萬元;每月還可享受不低于150元、200元的崗位技能特殊津貼。對取得高級工、技師、高級技師職業(yè)資格的護理服務人員，每月可享受所聘單位不低于30元、60元、80元的崗位津貼，退休后每月分別提高10元、15元、20元基礎養(yǎng)老金，并參加養(yǎng)老金調(diào)待。這些舉措雖然暫時緩解了“護工荒”，但從長遠來看，護理服務隊伍的持久穩(wěn)定和素質(zhì)提升還要政策保障和輿論并舉，形成全社會尊重養(yǎng)老服務從業(yè)人員、支持養(yǎng)老服務業(yè)人才培養(yǎng)的良好環(huán)境。

（四）稽核監(jiān)管難以到位

眾所周知，社會醫(yī)療保險面臨嚴峻的反欺詐問題，長護保險亦然。部分試點城市在初期運行中，已經(jīng)暴露出護理服務不到位、待遇發(fā)放“跑冒滴漏”、騙取保險待遇等情況。對此，J市采取線下人工稽核、線上網(wǎng)絡監(jiān)控、社會監(jiān)督舉報等“組合拳”措施，但還是出現(xiàn)了諸多多問題。首先，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院位置僻遠，稽核監(jiān)管成本高、難度大，鞭長莫及。其次，大部分失能失智人員選擇居家護理，J市也鼓勵失能人員親屬通過培訓取得資格，就近就便提供護理服務;但是有些全日護理的親屬一邊享受長護保險給付的津貼一邊上班賺錢、有的甚至長期不在崗;也有的護理員請人代護賺取差價、護理員人證不符等問題不同程度存在，護理質(zhì)量難保證。甚至部分正在享受待遇的失能人員實際生活能力與評定結論并不相符;也有部分失能人員狀態(tài)有所恢復后，護理員未報告即離職，待遇支付未及時終止等;這些都涉嫌騙保。但是，騙保后的處罰并不大，難以形成足夠的威懾;與此同時，社會監(jiān)督的參與度和積極性也不高。

三、地方機構改革背景下破解難題現(xiàn)契機

新時代必有新作為，2018年2月，中共中央做出了關于深化黨和國家機構改革的決定;3月，國務院機構改革方案公布。2018年10月，湖北省公布了黨中央、國務院批準的《湖北省機構改革方案》（下文簡稱《方案》）;湖北地方機構改革全民啟動，這為J市破解上述難題在三個方面提供了新的契機。

（一）調(diào)整優(yōu)化相應機構和職能方面

首先，新組建的省醫(yī)療保障局將在指導長期護理保險試點方面扮演主要角色，這將有利于盡快出臺更具權威性的的失能評定分級標準?！斗桨浮诽岢?，將省人力資源與社會保障廳的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、生育保險職責，省物價局的藥品和醫(yī)療服務價格管理職責，省民政廳的醫(yī)療救助職責等進行整合;新成立湖北省醫(yī)療保障局，并作為省政府直屬機構。長期護理保險一般從屬于醫(yī)療保險，J市長期護理保險就是由醫(yī)療保險管理局經(jīng)辦的;此次機構改革提高了醫(yī)療保險部門的行政層級，無疑對推動長護保險試點工作創(chuàng)造了更好的條件。

其次，新組建的省衛(wèi)生健康委員會將在制定規(guī)范的護理服務項目和質(zhì)量標準以及提升護理服務的專業(yè)化水平方面發(fā)揮更加積極的作用?！斗桨浮诽岢觯瑢⑹⌒l(wèi)生和計劃生育委員會、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室、省老齡工作委員會辦公室的職責，以及省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的職業(yè)安全健康監(jiān)督管理職責等進行整合;新成立湖北省衛(wèi)生健康委員會，并作為省政府組成部門。省老齡工作委員會的日常工作由省衛(wèi)生健康委員會承擔。這無疑有利于地方政府采取更加積極的措施促進老年護理服務的專業(yè)化水平的提升，同時，這也是基于“大健康”的理念和格局。眾所周知，長期照護服務體系包括基本日常生活照料和醫(yī)療護理，定點機構包括養(yǎng)老院及專業(yè)的護理院，涉及民政、衛(wèi)生、老齡、殘聯(lián)、總工會、紅十字會、慈善總會等諸多行政職能部門和社會團體。這涉及到相關部門的分工與協(xié)作問題，也涉及到辦事手續(xù)的繁簡、服務渠道的通暢問題。因此，由更高層級的部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，有利于加強各行政職能部門和社會團體的溝通與協(xié)作，提升老年護理服務的專業(yè)化水平。

（二）深化綜合行政執(zhí)法改革方面

《方案》提出，省行政主管部門原則上不設行政執(zhí)法隊伍，主要負責政策標準制定、監(jiān)督指導、重大案件查處和跨區(qū)域執(zhí)法的組織協(xié)調(diào)工作。設區(qū)的市與市轄區(qū)原則上只設一個執(zhí)法層級，避免重復執(zhí)法。省級行政主管部門原則上不設行政執(zhí)法隊伍，主要負責政策標準制定、監(jiān)督指導、重大案件查處和跨區(qū)域執(zhí)法的組織協(xié)調(diào)工作。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、開發(fā)區(qū)（園區(qū)）和有條件的縣（市、區(qū)）探索逐步實現(xiàn)一支隊伍管執(zhí)法。在“大執(zhí)法”時代，社?；吮O(jiān)管將與其它部門共享一支基層執(zhí)法隊伍，延伸了觸角，降低了成本;如果整合得當，必將有利于提高社會保險（包括長護保險）在反欺詐方面的效能;解決社?；吮O(jiān)管成本高、難度大，鞭長莫及等問題。從而有效遏制已經(jīng)露出苗頭的長期護理保險騙?，F(xiàn)象，起到震懾效果。

（三）深化市縣機構改革方面

《方案》提出，注意做好與省級機構改革的有機銜接，統(tǒng)籌設置市縣黨政機構，以確保上下貫通、執(zhí)行有力。對涉及應急管理、退役軍人事務、醫(yī)療保障等重點領域新組建機構，要上下一致抓好落實。加大市縣機構職能整合歸并力度，對職能相近的黨政機構實行合并設立或合署辦公，加強黨的集中統(tǒng)一領導?；鶎诱鄼C構設置不簡單照搬上級機關設置模式，既允許“一對多”，也允許“多對一”。按照整體謀劃、分步實施的原則，統(tǒng)籌推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道改革。實行“一門式辦理”“一站式服務”，最大限度方便群眾辦事。這將賦予了地方更大的自主權，可以為長期護理保險制度試點工作提供更多的支持。例如，J市為做好長期護理保險試點工作就曾經(jīng)“特事特辦”為醫(yī)療保險管理局增設“長護保險科”，增加科級領導職數(shù)1名和人員編制2名。但這遠不足以保障長期護理保險制度運行需要，只能通過“以錢養(yǎng)事”方式加強長護經(jīng)辦機構（市醫(yī)療保險管理局）的工作力量。而在地方機構改革背景下，就可以名正言順的為長期護理保險經(jīng)辦機構配備必要的專業(yè)人員，壯大工作力量，以便更好地推進長期護理保險試點工作。

參考文獻：

[1] 張衛(wèi)華.荊門失能人群每月人均可享2380元護理費[N].湖北日報，2019-2-26.

[2] 高忻.從荊門試點談長期護理保險服務體系建設[J].中國醫(yī)療保險，2018，（9）.

[3] 楊菊華，王蘇蘇，杜聲紅.中國長期照護保險制度的地區(qū)比較與思考[J].中國衛(wèi)生政策研究，2018，（4）.

[4] 郭璐.長期護理保險試點遇到的困惑難點及對策建議——以上海市P區(qū)試點為例[J].長沙民政職業(yè)技術學院學報，2018，（2）.

[5] 李本全.荊門市探索建立長護制度的實踐[J].中國醫(yī)療保險，2017，（10）.

基金項目：湖北經(jīng)濟學院教學研究項目（2018010）

作者簡介：熊鷹，男，湖北洪湖人，湖北經(jīng)濟學院財政與公共管理學院講師，博士，研究方向為失能老人與長期照護;袁文藝，男，湖北鄂州人，湖北經(jīng)濟學院財政與公共管理學院教授、副院長，博士，研究方向為行政改革與社會治理。