劉艷華　張靜　孫艷　徐帥

摘要 目的：探討針灸聯(lián)合康復(fù)治療對腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)、血清細(xì)胞因子分泌的影響。方法：選取2015年9月至2018年2月棗礦集團中心醫(yī)院收治的急性腦梗死患者176例作為研究對象，按照康復(fù)期治療方案分為對照組（n=90）和觀察組（n=86），對照組接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組接受針灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，均以4周為1個療程。比較2組康復(fù)治療后神經(jīng)功能恢復(fù)情況以及血清炎性反應(yīng)因子[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）]、血管新生指標(biāo)[堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）]情況。結(jié)果：治療1個療程、治療2個療程后，觀察組NIHSS評分值分別為（16.15±2.24）分、（7.37±0.91）分，分別低于對照組的（22.73±2.85）分、（15.09±2.21）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療2療程后，觀察組血清中IL-6、IL-18、TNF-α的含量為（4.18±0.52）pg/mL、（8.77±1.03）pg/mL、（9.92±1.53）pg/mL，分別低于對照組的（7.43±0.89）pg/mL、（12.01±1.55）pg/mL、（14.28±1.69）pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組血清中bFGF、VEGF、MMP-9的含量為（19.77±2.84）pg/mL、（374.18±45.39）pg/mL、（54.25±7.49）ng/mL，分別高于對照組的（14.69±1.73）pg/mL、（316.21±39.74）pg/mL、（48.27±6.28）ng/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腦梗死康復(fù)期患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加入中醫(yī)針灸治療，可進一步減輕患者的神經(jīng)功能缺損程度，具體作用機制可能與針灸減輕患者炎性反應(yīng)并促進血管新生等相關(guān)。

關(guān)鍵詞 腦梗死;針灸;康復(fù)治療;神經(jīng)功能;炎性反應(yīng)因子;血管新生

Effects of Acupuncture and Moxibustion Combined with Rehabilitation on Neurological Function Recovery and Serum Cytokines Secretion in Patients with Cerebral Infarction

Liu Yanhua，Zhang Jing，Sun Yan，Xu Shuai

（Department of Rehabilitation Medicine，Central Hospital of Zaokuang Group in Shandong Province，Zaozhuang 277000，China）

Abstract Objective：To explore effects of acupuncture and moxibustion combined with rehabilitation on neurological function recovery and serum cytokines secretion in patients with cerebral infarction.Methods：A total of 176 cases of acute cerebral infarction patients underwent treatment in the Central Hospital of Zaokuang Group during September 2015 to February 2018 were collected as research subjects and retrospectively analyzed.According to the rehabilitative treatment plans，the patients were divided into control group（n=90，underwent routine rehabilitation），and observation group（n=86，underwent acupuncture and moxibustion combined with conventional rehabilitation treatment），taking 4 weeks as 1 course of treatment.The recovery of nerve function，serum inflammatory factors [interleukins-6（IL-6），interleukin-18（IL-18）and tumor necrosis factor-α（TNF-α）] and angiogenesis indexes [basic fibroblast growth factor（bFGF），vascular endothelial growth factor（VEGF）and matrix metalloproteinase-9（MMP-9）] were compared between the 2 groups after the rehabilitative treatment.Results：After 1 and 2 courses of the treatment，NIHSS score in the observation group was（16.15±2.24）and（7.37±0.91），which were respectively lower than the control group′s（22.73±2.85）and（15.09±2.21），and the difference was statistically significant（P<0.05）.After 2 courses of the treatment，the serum IL-6，IL-18 and TNF-α in the observation group were（4.18±0.52）pg/mL，（8.77±1.03）pg/mL and（9.92±1.53）pg/mL，which were respectively lower than the control group′s（7.43±0.89）pg/mL，（12.01±1.55）pg/mL and（14.28±1.69）pg/mL，and the difference was statistically significant（P<0.05）.the serum bFGF，VEGF and MMP-9 in the observation group were（19.77±2.84）pg/mL，（374.18±45.39）pg/mL and（54.25±7.49）ng/mL，which were respectively higher than the control group′s（14.69±1.73）pg/mL，（316.21±39.74）pg/mL and（48.27±6.28）ng/mL，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Acupunture and moxibustion of traditional Chinese medicine on the basis of conventional rehabilitation in patients with cerebral infarction can further reduce their nerve function defects.The specific mechanism may be related to relieving patients′ inflammatory response，promoting angiogenesis，etc.

Key Words Cerebral infarction; Acupuncture and moxibustion; Rehabilitation therapy; Nerve function; Inflammatory factors; Angiogenesis

中圖分類號：R246.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.060

腦梗死屬于臨床重癥，有效治療方法為急診入院后行溶栓、抗凝、抗血小板等急性期治療，以最大程度開放梗死血管、恢復(fù)梗死區(qū)域神經(jīng)血供[1-2]。絕大部分腦梗死患者進入康復(fù)期后仍遺留不同程度神經(jīng)功能損傷，具體表現(xiàn)為肢體偏癱、語言及智力功能缺陷等，對后續(xù)患者回歸社會、開始正常生活造成負(fù)面影響?？祻?fù)期訓(xùn)練對腦梗死患者十分必要，但常規(guī)肢體功能鍛煉、日常生活能力培訓(xùn)、語言功能訓(xùn)練等作用效果存在局限性[3]。中醫(yī)研究腦梗死時間悠久，其治療具有多靶點、多層次等特點，其與西醫(yī)聯(lián)合有望突破目前腦梗死恢復(fù)期患者的療效瓶頸[4]。針灸是重要的中醫(yī)外治手段，既往多研究其對腦梗死急性期或者恢復(fù)期患者整體治療效果的影響，關(guān)于該方式發(fā)揮作用的具體機制探討則涉及不多。本文回顧性分析腦梗死恢復(fù)期患者的康復(fù)方案，探討針灸輔助治療對患者神經(jīng)功能缺損程度的影響并分析其實現(xiàn)作用的可能機制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年2月棗礦集團中心醫(yī)院收治的經(jīng)急性期治療后均進入康復(fù)期的急性腦梗死患者176例作為研究對象，按照康復(fù)期治療方案分為對照組（n=90）和觀察組（n=86），對照組中男49例，女41例，年齡54～72歲，平均年齡（63.08±11.75）歲，發(fā)病至入院時間間隔1～7 h，平均時間間隔（3.84±0.69）h，并發(fā)癥：高血壓68例、糖尿病34例;觀察組中男46例，女40例，年齡52～73歲，平均年齡（63.14±11.88）歲，發(fā)病至入院時間間隔1～6 h，平均時間間隔（3.79±0.71）h，并發(fā)癥：高血壓65例、糖尿病31例。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急診CT或者MRI確診腦梗死診斷，急性發(fā)病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）首次發(fā)作腦梗死;2）院外未經(jīng)相關(guān)治療;3）年齡≤80周歲;4）家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）既往腦梗死、腦外傷病史或者腦部手術(shù)史;2）合并腦血管畸形;3）合并阿爾茲海默癥、帕金森病、重性精神病等可能影響正常神經(jīng)功能的疾病;4）入院前6月內(nèi)針灸史;5）合并惡性腫瘤性疾病;6）合并全身感染性疾病。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）康復(fù)期出現(xiàn)再次腦出血、導(dǎo)致康復(fù)中斷者;2）無意外情況下自主中斷康復(fù)治療者;3）拒絕配合隨訪及相關(guān)檢查者。

1.6 治療方法 對照組患者參照《中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識》[5]進行康復(fù)治療，具體如下：1）姿勢擺放：根據(jù)患者具體肢體功能障礙程度制定個體化訓(xùn)練方案，逐步訓(xùn)練患者坐位及站立姿勢，最初采取60°坐起、其后逐步增加角度至90°，同時緩慢練習(xí)站立，坐位訓(xùn)練及站立訓(xùn)練分別持續(xù)20 min，1次/d。2）四肢關(guān)節(jié)活動：完成四肢關(guān)節(jié)活動2次/d，單次持續(xù)時間約30 min，活動幅度由小到大、具體以患者可耐受為宜;3）步行訓(xùn)練：在醫(yī)師協(xié)助下每日進行步行及上下樓梯訓(xùn)練，逐步增加步行距離;4）日常生活能力訓(xùn)練：在醫(yī)師指導(dǎo)及協(xié)助下完成穿衣、洗漱、進食等日常基本生活行為;5）語言訓(xùn)練：對存在語言障礙的患者，根據(jù)具體障礙類型進行相應(yīng)訓(xùn)練，單次持續(xù)時間約為20 min，1～2次/d。

觀察組在對照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加入針灸治療，具體如下：選用0.20 mm×40 mm的毫針，取穴地倉、下關(guān)、頰車、足三里、頂旁1/2線、頂顳前/后斜線。常規(guī)消毒目標(biāo)穴位處皮膚，地倉、下關(guān)、頰車等穴位采用提插瀉法，足三里采用提插補法，頂旁1/2線、頂顳前/后斜線等穴位采用捻轉(zhuǎn)瀉法。得氣后行針3 min、留針30 min。上述治療1次/周，4周為1療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 神經(jīng)功能恢復(fù)情況評價 治療前、治療1療程、2療程后，均采用神經(jīng)功能缺損評分量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）[6]評估2組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。NIHSS總分0～45分，分值越高、神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.7.2 血清細(xì)胞因子分泌 治療前、治療2療程后，留取2組患者的晨起空腹外周血標(biāo)本若干，置于抗凝無菌EP管中備用。分離血清后，采用ELISA試劑盒檢測其中炎性反應(yīng)因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）的含量;采用放射免疫試劑盒檢測其中血管新生指標(biāo)堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic Fibroblast Growth Factor，bFGF）、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）的含量。ELISA試劑盒購自美國Gibico公司、放射免疫試劑盒購自上海西塘生物科技公司。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，NIHSS評分值、炎性反應(yīng)因子及血管新生指標(biāo)含量均是符合正態(tài)分布的計數(shù)資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時間點組內(nèi)或者組間比較均采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況的比較 治療前，2組患者NIHSS評分值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療1療程、治療2療程后，2組患者的NIHSS評分值均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者上述時間點的NIHSS評分值分別低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后炎性反應(yīng)因子含量的比較 治療前，2組患者血清中炎性反應(yīng)因子IL-6、IL-18、TNF-α的含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2療程后，2組患者血清中IL-6、IL-18、TNF-α的含量均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者上述時間點血清中IL-6、IL-18、TNF-α的含量分別低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后血管新生指標(biāo)含量的比較 治療前，2組患者血清中血管新生指標(biāo)bFGF、VEGF、MMP-9的含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2療程后，2組患者血清中bFGF、VEGF、MMP-9的含量均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者上述時間點血清中bFGF、VEGF、MMP-9的含量分別低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦梗死屬于中醫(yī)“中風(fēng)”“卒中”范疇，發(fā)病基礎(chǔ)是元氣耗傷、腦脈瘀滯，基本病機為陰陽失調(diào)、氣血逆亂[7]。老年人群多有氣血虧虛，加上外界病理因素侵?jǐn)_，使其虧虛癥狀加重故易發(fā)生急性腦梗死。氣虛運血無力貫穿于腦梗死的整個病程，且在康復(fù)期尤為明顯，這也是康復(fù)期腦梗死患者肢體及語言等功能恢復(fù)緩慢甚至停滯的重要原因。“益血活血化瘀”是中醫(yī)治療腦梗死的基本原則，針灸是腦梗死恢復(fù)期極為推崇的外治手段，古代醫(yī)書中也有諸多關(guān)于針灸治療健忘、癡呆的經(jīng)驗記載，如《針灸大成》所述“神門去心性之癡呆”、《黃帝明堂灸經(jīng)》記載“中沖二穴，兼主神氣不足”[8]。文中觀察組患者在康復(fù)治療同時針刺地倉、下關(guān)、頰車、足三里等穴位，持續(xù)治療2療程后發(fā)現(xiàn)其NIHSS評分值出現(xiàn)顯著下降，且具體評分值較對照組低，說明針灸輔助治療可積極減輕腦梗死恢復(fù)期患者的神經(jīng)功能損傷，從現(xiàn)象上明確了其優(yōu)化患者神經(jīng)功能的作用。關(guān)于針灸輔助治療實現(xiàn)上述作用的具體機制，下文具體從炎性反應(yīng)、血管新生2方面展開闡述。

炎性反應(yīng)在腦梗死急性期及康復(fù)期的作用目前受到普遍關(guān)注，有研究[9-10]指出腦梗死患者循環(huán)血中多種炎性反應(yīng)因子的含量高于健康人群，推測炎性反應(yīng)是導(dǎo)致腦梗死患者病情進展及康復(fù)結(jié)局不佳的重要原因之一。孫凡[11]的研究則指出，IL-6、TNF-α等典型促炎因子參與腦血栓形成及腦梗死發(fā)作，其持續(xù)高水平狀態(tài)可進一步刺激神經(jīng)毒素產(chǎn)生并加重患者神經(jīng)損傷。文中觀察組患者經(jīng)針灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療后，其血清中IL-6、IL-18、TNF-α等促炎因子的含量呈下降趨勢，且顯著低于對照組患者。上述結(jié)果說明針灸治療可進一步抑制腦梗死恢復(fù)期患者的全身炎性反應(yīng)，推測這是該治療方式減輕腦梗死恢復(fù)期患者神經(jīng)損傷的機制之一。針灸實現(xiàn)上述抗炎作用可能與以下幾點相關(guān)：1）針灸刺激相應(yīng)穴位并直接調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)因子表達(dá)，減少促炎因子合成并增強抗炎因子的作用[12-14];2）針灸刺激調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能并減輕血管收縮、增加局部血流灌注，減少因持續(xù)缺血缺氧所致炎性反應(yīng)因子大量合成[15];3）針灸治療減輕梗死區(qū)域腦組織的缺血再灌注損傷，減少該過程中炎性反應(yīng)因子的釋放。

中醫(yī)認(rèn)為祛瘀與生新是同時進行的，針灸治療在實現(xiàn)“活血通絡(luò)”作用的同時必然也發(fā)揮促血管新生、建立側(cè)支循環(huán)等作用。目前已經(jīng)有動物實驗證實針灸治療可調(diào)節(jié)機體血管新生，廖軍[16]的研究指出電針可促進頸椎病模型大鼠椎旁肌細(xì)胞血管新生;申博[17]的研究認(rèn)為針刺可調(diào)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠的血管新生并緩解其病情。文中觀察組患者接受康復(fù)期針灸輔助治療后發(fā)現(xiàn)，其血清中bFGF、VEGF、MMP-9等血管新生相關(guān)因子的含量大幅提升，且顯著高于僅接受康復(fù)訓(xùn)練的對照組患者。bFGF、VEGF、MMP-9均是公認(rèn)的血管新生最重要的刺激因子，其在腦梗死急性期表達(dá)量反應(yīng)性增加以加速梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)形成、這是機體的一種自我保護機制，但進入康復(fù)期后上述指標(biāo)含量逐步下降并趨于穩(wěn)態(tài)[18-20]。文中結(jié)果提示針灸治療可在腦梗死康復(fù)期激活血管新生因子的表達(dá)并加速梗死區(qū)域血管新生及血供恢復(fù)，這可能是其實現(xiàn)上文腦保護作用、減輕神經(jīng)功能損傷的重要機制之一。

綜上所述，腦梗死恢復(fù)期患者在康復(fù)治療同時加入中醫(yī)針灸治療，可有效優(yōu)化患者的神經(jīng)功能，其具體機制可能與針灸減輕患者全身炎性反應(yīng)、促進血管新生等相關(guān)。文中從血清學(xué)水平描述了針灸治療的可能機制，有待后續(xù)研究進一步從動物研究以及分子學(xué)水平明確其作用機制。

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（2018-08-28收稿 責(zé)任編輯：楊陽）