趙迎新

北京安貞醫(yī)院干部保健老年心內(nèi)科主任，主任醫(yī)師。擅長冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病介入治療;緩慢性心律失常、室性心律失常、心力衰竭心臟起搏、轉(zhuǎn)復(fù)及再同步治療。

門診時(shí)間：周二上午

稍有急救知識的人，遇到一個(gè)暈厥、跌倒的患者，首先擔(dān)憂的多半是心臟問題與腦血管意外了。確實(shí)暈厥病例中有相當(dāng)?shù)谋壤怯尚呐K問題所致，而有一種“隱身”的心臟疾病，盡管常被人忽視，但是其危害性一點(diǎn)都不比心肌梗死、冠心病等要小。來自北京安貞醫(yī)院的干部保健老年心內(nèi)科主任趙迎新告訴我們，這種隱形的疾病就是緩慢性心律失常。

心律失常是心臟疾病中相對常見的一種，指心臟沖動(dòng)的起源部位、心搏頻率和節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。比如很多人常見的過早搏動(dòng)（早搏）、心房顫動(dòng)（房顫）、室上性心動(dòng)過速等都是心律失常類型，而這些類型都屬于心律失常中的快速性心律失常。心律失常分為快速性與緩慢性兩大類，緩慢性心律失常包括竇性心動(dòng)過緩、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等多種以心率減慢為特征的疾病。相比于快速性心律失常，緩慢性心律失常往往癥狀相對隱蔽，容易被人忽略，但緩慢性心律失常仍可能導(dǎo)致很多缺血性疾病例如心肌梗死、腦梗死，進(jìn)而引起暈厥與猝死，具有相當(dāng)大的危險(xiǎn)性。

國內(nèi)外根據(jù)不同的具體慢性心律失常相關(guān)病種的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，緩慢性心律失常的發(fā)病率從12%到百分之幾十都有。值得注意的是，這個(gè)病的發(fā)病率在不同年齡段的人群中有兩個(gè)高峰期：20～30歲的年輕人群、60～80歲的老年人群。這兩個(gè)年齡段的人需尤其關(guān)注心臟健康。

現(xiàn)在大部分健康體檢的基礎(chǔ)項(xiàng)目中都包含了基礎(chǔ)的心電圖，盡管短短十幾秒不一定能抓到可能存在的病變波形，但仍具有很大的篩查價(jià)值，如果提示存在竇性心動(dòng)過緩或其他問題，務(wù)必前往心內(nèi)科咨詢或進(jìn)一步診治。

由于緩慢性心率失常涵蓋多種疾病，各種疾病的病因并不完全相同，臨床上大致將緩慢性心律失常的病因總結(jié)為四類：①各種器質(zhì)性心臟病、心肌病，尤其是冠心病、心肌梗死疾病發(fā)作引發(fā)的器質(zhì)性損傷;②藥物影響，部分藥物可能會(huì)導(dǎo)致心律變化，包括心率加快或減慢等;③迷走神經(jīng)興奮，多發(fā)生在夜間，可由多種外界刺激或心理因素引起;④年齡增加。隨著年齡增長，心臟系統(tǒng)逐漸老化，會(huì)增加發(fā)生緩慢性心律不齊的風(fēng)險(xiǎn)。

很多人認(rèn)為心跳慢是一種長壽的表現(xiàn)，其實(shí)這個(gè)問題并不能一概而論。這個(gè)問題最早源于德國科學(xué)家做的一系列調(diào)查，他們發(fā)現(xiàn)對于大部分哺乳動(dòng)物都遵循心跳越慢壽命越長的規(guī)律，如心率每分鐘四五百次的老鼠壽命只有兩年，而心率每分鐘30多次的大象可以活到70多歲，壽命可達(dá)百年以上的烏龜?shù)男奶侵挥忻糠昼?0～30次。有些人想當(dāng)然地認(rèn)為人類作為哺乳動(dòng)物也遵循這一規(guī)律，但事實(shí)并不如此。

根據(jù)臨床調(diào)查與統(tǒng)計(jì)，各國科學(xué)家都發(fā)現(xiàn)人類并不遵循這一規(guī)律。在圖表中顯示的話，人類與其他哺乳動(dòng)物心跳與壽命關(guān)系的曲線是分離的。對于人類來說，存在一個(gè)正常心率的區(qū)間，低于這個(gè)區(qū)間的下限（心跳過慢）或高于這個(gè)區(qū)間的上限（心跳過快）都會(huì)減少預(yù)期壽命。

也有心率偏慢的人很長壽，但是這個(gè)慢是有限度的。我國規(guī)定成人靜息狀態(tài)下正常心率在60～100次/分鐘之間，歐美國家認(rèn)為是50～90次/分鐘之間，折中可以認(rèn)為55～70次/分鐘之間是理想的心率。判斷自己的心率只需要在摸脈搏的同時(shí)以秒表計(jì)時(shí)即可。

頭暈是緩慢性心律失常相對典型的癥狀。頭暈的表現(xiàn)多種多樣，不同表現(xiàn)的頭暈預(yù)示的問題也各不相同。

頭暈常見為天旋地轉(zhuǎn)、頭重腳輕、視物不清、頭脹迷糊、勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后暈、體位改變時(shí)暈、休息靜坐時(shí)暈、一過性黑曚等不同的具體表現(xiàn)。 其中與緩慢性心律失常相關(guān)性高，值得關(guān)注的是頭重腳輕、頭脹迷糊、休息靜坐時(shí)暈、一過性黑蒙這幾種暈厥類型。

緩慢性心律失常的確診主要靠心電圖。由于其多為間歇性發(fā)作，普通心電圖很難捕捉。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖是目前最主要的診斷途徑，主要觀察24小時(shí)總脈搏數(shù)量是否過低，最快心率能不能達(dá)到90次/分鐘，最慢心率是否在40次/分鐘以下，平均心率是否處于40～45次/分鐘之間，是否有出現(xiàn)長間歇等。綜合這些指標(biāo)可以準(zhǔn)確地得出診斷。

睡眠過程中，兩次心跳之間間歇2秒以內(nèi)是正常的。在靜息狀態(tài)下，竇性心律停跳2秒以上就是存在心律異常了;停跳3秒以上猝死的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加，需要安裝心臟起搏器了。

趙主任提示，如果在摸脈搏的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)兩次跳動(dòng)之間有較長停頓的現(xiàn)象，多半是出現(xiàn)了長間歇，應(yīng)該趕緊去醫(yī)院篩查，出現(xiàn)暈厥情況的時(shí)候也要及時(shí)就診！

在臨床上，緩慢性心律失常是靠24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖來診斷的，但是由于它是一個(gè)陣發(fā)性的疾病，24小時(shí)之內(nèi)很可能因?yàn)椴话l(fā)病而導(dǎo)致漏診。今天，趙主任給大家?guī)砹艘粋€(gè)更為先進(jìn)的最新診斷科技——植入型24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。它可以植入體內(nèi)，記錄長達(dá)3年的心臟跳動(dòng)情況。

植入型24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖主要放在胸骨左側(cè)第四肋間的位置上。首先捏起皮膚，做一個(gè)非常小的切口，把植入裝置放在皮下的同時(shí)扭轉(zhuǎn)180度形成一個(gè)簡易的“隧道”，植入型24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖從另一側(cè)放進(jìn)去，置入皮下“隧道”內(nèi)，隨后拔出插入的裝置并縫合切口即可完成。

操作的時(shí)候須進(jìn)行局部麻醉，患者不會(huì)感到任何痛苦，平時(shí)工作生活也不會(huì)受到影響。

如果被查出有緩慢性心律失常，最有效也是目前臨床唯一的治療方式是安裝起搏器。不少人對于安裝起搏器心存疑問，認(rèn)為它不舒適、不方便，其實(shí)并不需要過于憂慮?，F(xiàn)在植入起搏器的手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，住院時(shí)間也較短。裝入起搏器后大多數(shù)患者生活受到的影響較小，而且較其以往經(jīng)常憋悶、暈厥的生活來說，生活質(zhì)量大大改善。到節(jié)目現(xiàn)場來現(xiàn)身說法的86歲的王奶奶植入起搏器已經(jīng)10年了，她告訴我們：“感覺起搏器和自己的肉融為一體了，游泳、活動(dòng)都不受影響，在安裝的時(shí)候住了六七天就出院了，也沒有疼痛的感覺。”

起搏器并不是安裝完成就可以高枕無憂了。起搏器的工作狀態(tài)如何，是自己心臟在跳還是起搏器幫你跳，起搏心律的占比，起搏器還能用多久，等等，都可以通過起搏器程控儀來了解。醫(yī)生會(huì)根據(jù)這些信息、參數(shù)來調(diào)試起搏器，把起搏器的參數(shù)調(diào)整到最適合患者的生理性起搏數(shù)值。在正?；顒?dòng)的情況下起搏器可以休息，當(dāng)心臟跳動(dòng)慢的時(shí)候，起搏器才輔助工作。

一般要求植入后1、3、6個(gè)月各隨訪1次，以后每3個(gè)月到半年隨訪1次，依起搏器類型及病情變化而定。預(yù)計(jì)快接近起搏器使用期限時(shí)，須縮短隨訪時(shí)間。

并不是只要出現(xiàn)心動(dòng)過緩就要安裝起搏器。心動(dòng)過緩背后可能的原因有許多，除了心律失常以外，包括心肌梗死等疾病都可能伴隨心動(dòng)過緩的癥狀，表現(xiàn)為心率慢或房室傳導(dǎo)阻滯。比如心肌梗死的患者在置入支架、解除梗死后，心律異常通常都能較好地得到緩解，并不需要植入起搏器。

如果出現(xiàn)了心動(dòng)過緩，應(yīng)該盡快就醫(yī)判明原因，如果是其他疾病所致，應(yīng)該在原發(fā)疾病得到治療后再復(fù)診，如果仍出現(xiàn)心肌缺血、心動(dòng)過緩等，再考慮是否要安裝起搏器。

也有一部分患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩后前往醫(yī)院就診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是藥物所致，醫(yī)生調(diào)整服藥方案后患者的心動(dòng)過緩就得到了明顯改善，這種情況多見于長期服藥或服多種藥物的慢性病患者身上。趙主任提示大家，有一些老年人常用的藥物可能會(huì)導(dǎo)致這個(gè)問題，應(yīng)該提高警惕。

1.β受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、艾司洛爾等，主要用于治療高血壓、冠心病、心力衰竭。

2.洋地黃類藥物，如地高辛、西地蘭等，主要用于治療心功能不全。

3. 用于治療心律失常的部分藥物，如胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米等。

【溫馨提醒】服用上述藥物的人群要格外小心，關(guān)注心臟感受與心律，如果出現(xiàn)心率過緩、胸悶、暈厥等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，調(diào)整用藥方案。

趙主任告訴我們，避免緩慢性心律失常的發(fā)生，可以從調(diào)整日常生活開始做起。而需要注意的兩個(gè)方面就是“管住嘴”與“邁開腿”。

運(yùn)動(dòng)對改善心肺功能十分有益，同時(shí)也會(huì)直接刺激心臟、提高心律。趙主任建議我們每周最少運(yùn)動(dòng)3次，每次最好持續(xù)30～60分鐘。是否是有效運(yùn)動(dòng)可以從心率來判斷，對于健康人群來說，心率能達(dá)到用170減去自己的年齡后得到的數(shù)字才是有效運(yùn)動(dòng)，比如50歲的人，能使心率達(dá)到120次/分鐘的運(yùn)動(dòng)才有最好的效果。游泳、散步、打太極都是很好的運(yùn)動(dòng)方式。

【專家提醒】是否適合參加運(yùn)動(dòng)要根據(jù)具體的身體情況來判斷。患缺血性心臟病、心功能不全等病的患者就要減少運(yùn)動(dòng)，或在醫(yī)生的指導(dǎo)下做運(yùn)動(dòng)。

從心臟健康的角度來說，吃些富鉀低鈉的食物對心臟更好。多吃一份鉀相當(dāng)于少吃三份鈉，土豆、香蕉、牛奶都是比較好的食物。趙主任推薦大家采用高鉀低鈉、少吃多餐的飲食方式，對預(yù)防慢性心律失常十分有益。

很多鈉鹽的來源容易被大家忽視，比如很多飲料，即使是含糖飲料或是原味茶飲料大都添加了鈉鹽，原味面包里也大都含有鈉鹽，經(jīng)常食用對人體并不好。趙主任提醒大家，買東西的時(shí)候最好看看配料表，要小心被“隱形鈉鹽”“傷了心”！

（編輯 ? ?車 ? ?翀）