王謙 楊能紅 黃攀科 蘇銘 向華

[摘要]目的：分析微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果。方法：2017年2月到2018年12月，我院普外科收治的膽囊結(jié)石患者60例，隨饑分組。對(duì)照組、觀察組各入組30例。分別采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)、微創(chuàng)保狙取石術(shù)。對(duì)照比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生情況，消化道癥狀出現(xiàn)率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后齄暄囊收縮率（67.1±5.2）%高于術(shù)前（52.7±11.6）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組消化道癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石是可行的。不會(huì)增加出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕消化道癥狀效果較好。

[關(guān)鍵詞]膽囊結(jié)石：腹腔鏡膽囊切除術(shù)：微創(chuàng)保膽取石術(shù)

[中國分類號(hào)]R657.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）14-062-02

手術(shù)是治療膽囊結(jié)石的主要方法，腹腔鏡膽囊切除術(shù)一直是膽囊結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但切除膽囊對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，有報(bào)道顯示其會(huì)增加消化道惡性腫瘤發(fā)、胃炎等疾病發(fā)生風(fēng)。保膽取石術(shù)開始成為膽囊結(jié)石的另外一種選擇，但是該手術(shù)的難度仍然較大。本文嘗試采用對(duì)照研究，選擇2017年2月到2018年12月，醫(yī)院普外科收治的膽囊結(jié)石患者60例，采用對(duì)照研究，分析微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療治療膽囊結(jié)石的療效。

1資料及方法

1.1一般資料

2017年2月到2018年12月，我院普外科收治的膽囊結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥;②無腹部手術(shù)史;③非急診，擇期手術(shù);④采用超聲、CT等影像學(xué)檢查評(píng)估膽囊功能良好，膽囊收縮率≥30%，具有保膽取石的條件;⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù);②不符合保膽的條件，膽囊收縮功能差、膽管結(jié)石或膽囊管部分或完全阻塞、急慢性胰腺炎;③聯(lián)合其他手術(shù)，如膽總管切開取石術(shù)。對(duì)照組30例，其中男13例、女17例，年齡（42.4±9.4）歲。膽囊收縮率（53.4±12.5）%。觀察組30例，其中男14例、女16例，年齡（41.6±9.5）歲。膽囊收縮率（52.7±11.6）%。兩組對(duì)象年齡、性別、膽囊收縮率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

對(duì)照組：腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者取頭高腳低仰臥體位，行氣管插管和全身麻醉，建立人工氣腹，腹腔內(nèi)壓力維持在10～12mmHg。采用標(biāo)準(zhǔn)三孔操作，將膽囊從膽囊床完整分離并切除，隨后取出膽囊及結(jié)石，確認(rèn)無滲血和膽漏后，腹腔穿刺孔縫合處理，出院給予飲食指導(dǎo)。

觀察組：雙鏡聯(lián)合保膽取石30例。雙鏡聯(lián)合手術(shù)，患者取頭高腳底仰臥體位，行氣管插管和全身麻醉，建立人工氣腹，腹腔內(nèi)壓力維持在10～12mmHg。采用標(biāo)準(zhǔn)三孔操作，腹腔鏡器械經(jīng)臍上切口入鏡。探查膽囊、肝臟、腹腔情況，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中所見，評(píng)估膽囊的大小、位置、周圍組織粘連情況，評(píng)估保膽的條件。在劍突下10cm、右側(cè)鎖骨中線交叉點(diǎn)分別做另外兩個(gè)穿刺孔。4-0絲線縫合牽引膽囊底，在膽囊底周圍置入紗布、吸引器。電鉤切開膽囊底部無血管區(qū)5-10mm，吸引器吸盡膽汁，置入膽道鏡，沖洗至清楚觀察膽囊內(nèi)情況，鏡下評(píng)估，尋找結(jié)石，采用取石網(wǎng)籃取出較大的結(jié)石，采用吸引器吸取較小的結(jié)石，直至無結(jié)石殘留、有清亮的膽汁流出，荷包縫合膽囊底切口，擠壓膽囊，確認(rèn)無滲漏則剪斷懸吊絲線，回納膽囊，吸引器沖洗腹腔，確認(rèn)無沖洗，放置引流管。術(shù)后給予排石、利膽抗炎以及保肝治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察組，術(shù)后復(fù)查（2周）。兩組對(duì)象手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生情況，包括慢性疼痛（出院后2周仍然出現(xiàn)的疼痛）、發(fā)熱、急性疼痛（住院期間無法耐受疼痛、爆發(fā)性疼痛）等，出院后消化道癥狀出現(xiàn)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSSl8.0軟件以及WPS表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料服從正態(tài)分布，采用（均數(shù)x±s標(biāo)準(zhǔn)差s）表示，觀察組與對(duì)照組組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況、消化道癥狀比較采用X檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)、康復(fù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1.觀察組術(shù)后復(fù)查膽囊收縮率（67.1±5.2）%高于術(shù)前（52.7±11.6）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2并發(fā)癥、消化道癥狀

觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組消化道癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2.

3討論

從本次研究來看，整體上看，把握好適應(yīng)癥，保但取石術(shù)式是可行的。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①保膽術(shù)可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，這與手術(shù)開展相對(duì)較少，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，但是不會(huì)增加術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間以及住院時(shí)間。保膽取石術(shù)需要采用膽道鏡，同時(shí)需要提拉膽囊等操作，取石操作非常復(fù)雜，難度可能更大，加上醫(yī)師手術(shù)技術(shù)不夠熟練，可能會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。但是手術(shù)本身損傷也較小，不會(huì)增加出血量，術(shù)后恢復(fù)速度快，特別是快速康復(fù)外科理念的開展，極大的縮短住院時(shí)間、臥床時(shí)間;②保膽術(shù)可以降低術(shù)后消化道癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與膽囊的保存分泌膽汁有關(guān)。膽汁是重要的消化液，許多患者在切除膽囊后，盡管改變了飲食習(xí)慣，但是也仍然容易反復(fù)出現(xiàn)消化道癥狀。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)來看，絕大多數(shù)對(duì)保膽術(shù)持肯定的態(tài)度。一項(xiàng)基于5項(xiàng)RCT的meta分析顯示，采用保膽術(shù)手術(shù)時(shí)間確實(shí)明顯上升[MD=8.85，95%CI（0.49～17.21），與本相近，術(shù)后腹瀉發(fā)生率確實(shí)會(huì)顯著下降（OR 0.24，95%CI（0.11～0.53）。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），也與本文報(bào)道相近，類似的研究較多，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在把握好適應(yīng)癥的前提上，保膽術(shù)是可行的，不會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

從治療的目的來說，患者治療膽囊結(jié)石的主要目的是為了減輕癥狀、提升生活質(zhì)量，從這一角度來看，保膽術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。觀察組消化道癥狀發(fā)生率16.6%低于對(duì)照組36.7%（P<0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)。朱奎宇等meta分析顯示膽囊切除可能會(huì)影響消化道功能，增加消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然也有部分患者認(rèn)為切除膽囊，會(huì)客觀上讓患者自覺的控制飲食，從而降低心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。許多患者對(duì)于自己保膽后的飲食控制能力、復(fù)發(fā)預(yù)防缺乏信心。但是也有文獻(xiàn)認(rèn)為，保膽術(shù)的復(fù)發(fā)與疾病關(guān)系更為密切，膽囊壁厚度、膽囊功能異常、結(jié)石家族史、多發(fā)結(jié)石、老年患者是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，只要把握好適應(yīng)癥，手術(shù)成功后復(fù)發(fā)可以得到控制。本次研究對(duì)象無隨訪，復(fù)發(fā)率并不清楚，但是從復(fù)查來看術(shù)后膽囊收縮率顯著改善，提示保膽術(shù)卻是可以改善保留膽囊的功能，從醫(yī)學(xué)倫理的角度來看，避免不必要的組織切除還是非常必要的。

小結(jié)：微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石是可行的，不會(huì)增加出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕消化道癥狀效果較好。只要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，保膽取石是可行的，保留膽囊功能，可以減輕消化道癥狀，提升生活質(zhì)量。對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥把握，需要充分的考慮患者對(duì)手術(shù)期望、術(shù)后自我管理能力。