李俊興

輕微型肝性腦病是肝硬化的常見并發(fā)癥，其不僅發(fā)病率高，也不容易被發(fā)現(xiàn)，患者只會出現(xiàn)視覺減退、認(rèn)知能力降低、注意力無法集中等癥狀，關(guān)于此病的診斷，臨床主要以神經(jīng)生理學(xué)方法或神經(jīng)心理法來評估，但不同年齡、不同文化程度的患者其評估結(jié)果存在很大差異，并且評估方法并不統(tǒng)一，因此這兩種方法都難以作為診斷輕微型肝性腦病的主要方法。但人們通過多年的研究發(fā)現(xiàn)，輕微型肝性腦病患者腦部存在不同程度的活躍，因此臨床可以借助MRI等影像學(xué)方法來準(zhǔn)確診斷輕微型肝性腦病。本文試分析MRI在輕微型肝性腦病診斷中的應(yīng)用。

一、常規(guī)MRI

大部分肝性腦病患者的MRI圖像均有特征鮮明的表現(xiàn)，如，雙側(cè)蒼白球有呈對稱性分布的T1加權(quán)信號且信號為高信號（圖1），部分患者可能在皮質(zhì)下白質(zhì)、內(nèi)囊、中腦被覆蓋或尾狀核等部位存在高信號。之所以會出現(xiàn)高信號，主要是肝硬化使得患者的肝功能失代償，蒼白球錳離子水平因此而大幅度升高，達(dá)到健康人的7倍以上，具有順磁性的錳離子大量沉積在上述部位，在進(jìn)行常規(guī)MRI檢查時便呈現(xiàn)出“高信號”的特征。

圖1? 肝性腦病的MRI圖像

總的來說，T1加權(quán)高信號和肝功能失代償之間是負(fù)相關(guān)聯(lián)系，臨床可以通過上述區(qū)域T1高信號來實現(xiàn)對肝性腦病的診斷，反之，臨床也可以通過T1信號從高向低的減輕來衡量患者的肝性腦病是否得到有效的治療。當(dāng)然，對于尚處于早期的輕微型肝性腦病，由于其錳離子沉積程度較輕，病灶較小，可能無法通過單純的常規(guī)MRI實現(xiàn)有效的診斷。

二、功能MRI

1、MRI彌散加權(quán)成像/擴(kuò)散張量成像

這種MRI技術(shù)主要是通過檢測腦組織中水分子的彌散運(yùn)動狀況來掌握水分子運(yùn)動狀態(tài)，并對細(xì)胞水腫的性質(zhì)進(jìn)行判斷，以明確是血管源性水腫還是細(xì)胞毒性水腫，從而明確患者腦細(xì)微結(jié)構(gòu)的具體狀況。一般而言，患者肝功能越不好，細(xì)胞外間隙水腫狀況越嚴(yán)重，輕微型肝性腦病患者肝功能異常，腦代謝障礙明顯，其腦白質(zhì)擴(kuò)散率更高，腦細(xì)微結(jié)構(gòu)已經(jīng)受到損害。

2、核磁共振波譜

核磁共振波譜是一種功能性MRI技術(shù)，是現(xiàn)階段唯一可以無創(chuàng)地檢測患者代謝狀況的影像學(xué)技術(shù)，以核磁共振波譜檢測輕微型肝性腦病患者，可以發(fā)現(xiàn)其腦組織中肌酸、膽堿、肌酸肌醇的含量低于健康人，而谷氨類化合物則高于正常人，借助上述指標(biāo)的不同，臨床可以準(zhǔn)確診斷包括輕微型肝性腦病在內(nèi)的絕大多數(shù)肝性腦病。其運(yùn)作原理是，肝功能衰竭使得氨代謝出現(xiàn)異常，血液中氨的含量因此而升高，承擔(dān)腦內(nèi)氨代謝重任的星形膠質(zhì)細(xì)胞因此而出現(xiàn)滲透壓升高問題，負(fù)責(zé)調(diào)解細(xì)胞內(nèi)外滲透的肌醇和膽堿因高滲性而流出細(xì)胞，同時細(xì)胞外的水分隨之進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)部，引發(fā)腦內(nèi)代謝異常，使細(xì)胞水腫。

總的來說，磁共振波譜可以準(zhǔn)確測定肌醇、肌酸等指標(biāo)進(jìn)而來判斷患者是否發(fā)生輕微型肝性腦病，但單純的肌酸、肌醇檢測無法作為確診肝性腦病的依據(jù)，這是因為肝硬化患者腦代謝異常比肝性腦病患者更常見，但腦代謝異常的原因并不是僅有肝性腦病，因此在為肝性腦病尤其是輕微型肝性腦病患者進(jìn)行核磁共振圖譜檢查時，必須要進(jìn)行多項檢查，以提高檢查準(zhǔn)確率。

3、灌注

血液攜帶的氧與其他營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)由毛細(xì)血管網(wǎng)可以輸送給腦組織，此即為灌注，一般情況下血流灌注是穩(wěn)定的，輕微型肝性腦病患者的丘腦與基底節(jié)區(qū)域血流量增大，平均通過時間更短，針對局部改變的微循環(huán)狀態(tài)，可以為患者進(jìn)行灌注成像，為患者注射對比劑，以明確患者腦部的血流量，進(jìn)而區(qū)分患者是否患肝性腦病以及患病情況的輕重。

4、磁化傳遞成像

肝性腦病會使肝硬化患者血液中氨含量升高，氨在穿過血腦屏障后可使腦組織水腫。常規(guī)MRI很難在T1或T2加權(quán)圖像上清晰展現(xiàn)出來。對此，可以采用磁化傳遞成像技術(shù)進(jìn)行診斷，通過結(jié)合大分子蛋白質(zhì)的水分子質(zhì)子和患者體內(nèi)自由運(yùn)動的水分子質(zhì)子進(jìn)行組織對比，以間接獲取腦組織含水量狀況。肝性腦病作為一種彌漫性病變累及全腦，故其磁化傳遞值要明顯低得多，臨床可以據(jù)此來準(zhǔn)確診斷微型性肝性腦病;當(dāng)然，磁化傳遞成像也可以用于評判肝性腦病的治療效果，肝性腦病所造成的腦水腫是可逆的，若為患者采取肝移植等治療方法后患者的磁化傳遞值降低，則證明患者的肝性腦病得到了有效治療。

總的來說，磁化傳遞成像主要用于評定腦組織水容量，對于輕微型肝性腦病的診斷價值有限，但是其可以用于診斷低級別的肝性腦病引起的腦水腫等癥狀。

5、依賴血氧的功能性MRI

肝硬化患者視覺與運(yùn)動對應(yīng)的腦部區(qū)域存在異常的活動，輕微型肝性腦病患者大腦網(wǎng)絡(luò)連接存在異常，依賴血氧水平的功能MRI可以獲知患者，腦部不同區(qū)域的異?；顒樱瑢ι窠?jīng)元活動進(jìn)行探測，同時還能發(fā)現(xiàn)不同腦功能區(qū)的連接作用變化。臨床可以借此診斷輕微型肝性腦病。

總的來說，輕微型肝性腦病發(fā)病率高且危害大，需要盡早進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，神經(jīng)心理學(xué)測試等方法容易受年齡、文化程度等多種因素的影響而出現(xiàn)偏差，與之相比，反而是MRI這種一站式的無創(chuàng)性檢查方法可以通過對患者腦功能、腦組織代謝狀況的檢查來實現(xiàn)對輕微型肝性腦病的準(zhǔn)確診斷。雖然這些MRI技術(shù)各有不足，對輕微型肝性腦病的診斷也無法做到完全的準(zhǔn)確，但在輕微型肝性腦病的診斷上依然有不可忽視的重要作用。