張敏杰，高玉芳，徐曉莉，羅文強(qiáng)

(咸陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，陜西咸陽 712000)

干燥綜合征(SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病，典型臨床表現(xiàn)為以外分泌腺淋巴細(xì)胞浸潤為特征的口眼干燥[1]。疾病進(jìn)展期間，患者可出現(xiàn)各種系統(tǒng)性的臨床病變，如疲勞、關(guān)節(jié)炎、皮膚血管炎、血液病、肺間質(zhì)疾病、腎衰竭、周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)病變、胃腸道疾病。因此，SS被認(rèn)為是一種異常的自身免疫性疾病，具有廣泛器官特異性及系統(tǒng)性臨床癥狀，同時出現(xiàn)伴隨多種散在并發(fā)癥的血清學(xué)異常[1-2]。各種不同的臨床癥狀造成臨床對SS的診斷率較低。最新的臨床研究顯示疾病早期采用利妥昔單抗進(jìn)行治療可提高唾液腺功能，減輕疲勞，減少腺體外器官受累癥狀[3-4]。這說明在對相關(guān)器官和組織造成不可逆的損傷之前，早期進(jìn)行疾病鑒別診斷的重要性。自身抗體檢測已經(jīng)成為診斷SS的標(biāo)準(zhǔn)之一，4種自身抗體抗-Ro/SSA抗體、抗-La/SSB抗體、抗核抗體(ANA)和類風(fēng)濕因子(RF)在臨床上應(yīng)用廣泛，其陽性率與SS不同臨床癥狀之間具有相關(guān)性。自身抗原Ro/La核糖核蛋白復(fù)合物抗體抗-Ro/SSA抗體、抗-La/SSB抗體是在SS患者中最常見的抗體。50%～70%的原發(fā)性SS患者可檢出抗-Ro/SSA抗體和抗-La/SSB抗體[5]?？?Ro/SSA抗體可單獨(dú)檢出，也可與抗-La/SSB抗體同時檢出，但是，單獨(dú)抗-La/SSB抗體陽性較少見[6]。抗-Ro/SSA抗體和抗-La/SSB抗體陽性患者更年輕、病程更長、外分泌腺功能紊亂更嚴(yán)重且更易復(fù)發(fā)腮腺增大，同時可累及較小的唾液腺[7-8]。有研究顯示，抗-Ro/SSA抗體和抗-La/SSB抗體陽性SS患者腺體外器官受累癥狀更為普遍，主要包括脾腫大、淋巴結(jié)病、脈管炎和雷諾現(xiàn)象等[9]，且抗-Ro/SSA抗體和抗-La/SSB抗體會在疾病進(jìn)展過程中持續(xù)存在[10]。研究表明，抗-Ro/SSA抗體和抗-La/SSB抗體對SS診斷特異度較高，但靈敏度較低，僅為25%～50%，對于腺體外臨床表現(xiàn)(如雷諾現(xiàn)象、皮膚脈管炎和腎臟受累等)明顯的陰性患者，需要進(jìn)一步進(jìn)行唇腺活檢以明確診斷，患者依從性差。且在SS患者中，使用不同的檢測方法抗-Ro/SSA抗體和抗-La/SSB抗體靈敏度和特異度差別較大。ANA抗原位點(diǎn)包括細(xì)胞核內(nèi)核酸、組蛋白、非組蛋白、磷脂、各種蛋白酶及細(xì)胞質(zhì)中各種細(xì)胞器，抗-Ro/SSA抗體靶抗原為細(xì)胞質(zhì)小分子核糖核蛋白顆粒，抗-La/SSB抗體靶抗原為細(xì)胞核小分子核糖核蛋白顆粒，采用間接免疫熒光法檢測ANA，其熒光染色模型多為核顆粒型。59%～85%的原發(fā)性SS患者可采用間接免疫熒光法檢出ANA[11]，多見于女性SS患者，診斷平均年齡低于男性。原發(fā)性SS患者出現(xiàn)ANA陽性與病變范圍及受累器官多少存在相關(guān)性，同時高丙種球蛋白血癥患病率也更高[12]。由于SS引起的器官損害具有不可逆性，因此，SS診治的難點(diǎn)在于早期診斷，唇腺病例活檢為有創(chuàng)性檢查，損傷較大。早期唇腺病理改變具有非特異性，且診斷方法靈敏度低，限制了其在SS早期診斷中的作用。近年來ANA被廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病及SS的診斷，結(jié)果不甚一致。本研究通過收集ANA用于SS診斷的研究數(shù)據(jù)，并進(jìn)行meta分析，旨在明確ANA對診斷SS的特異度及靈敏度，綜合評價ANA對SS的診斷價值。

1 材料與方法

1.1文獻(xiàn)來源 計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(CBM)和維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)中公開發(fā)表的采用間接免疫熒光法檢測SS患者血清中ANA的研究，檢索時限均從建庫至2018年10月。中文檢索詞為“干燥綜合征”“自身免疫性疾病”“結(jié)締組織病”“抗核抗體”或“自身抗體”。同時以“sj?gren′s syndrome (SS)”“anti-nuclear antibody (ANA)”“connective tissue disease(CTD)”“dryness symptoms”“autoimmune diseases (AID)”及相關(guān)同義詞聯(lián)合檢索PubMed、EMbase、Medline、The Cochrane Library外文數(shù)據(jù)庫。手工檢索其他相關(guān)文獻(xiàn)及納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取更多文獻(xiàn)，具體篩選過程見圖1。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)，(1)研究類型：國內(nèi)外已發(fā)表評價血清ANA檢測對SS診斷價值的研究。(2)研究對象：SS患者。診斷依據(jù)：根據(jù)唇腺組織病理檢查證實(shí)、美國歐洲共識小組(AECG)修訂SS診斷標(biāo)準(zhǔn)或美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。除此之外，臨床診斷均可作為診斷依據(jù)。(3)方法：待評價試驗(yàn)為以選擇Hep-2細(xì)胞作為抗原的間接免疫熒光法檢測ANA，結(jié)果判斷以抗體滴度≥1∶100為陽性。(4)結(jié)局指標(biāo)：合并靈敏度、合并特異度、合并陽性似然比、合并陰性似然比、合并診斷優(yōu)勢比、繪制匯總受試者工作特征(SROC)曲線并計算曲線下面積(AUC)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用非間接免疫熒光法檢測ANA的研究。(2)原始研究納入病例為SS合并其他自身免疫病的患者。(3)研究中納入病例≤20例的研究。(4)無法獲取四格表數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)有明顯錯誤的研究。(5)同一研究者或者研究單位對同一人群進(jìn)行的重復(fù)研究或重復(fù)發(fā)表、重復(fù)收錄的研究。

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評價 由2位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，隨后進(jìn)行結(jié)果對比，存在爭議的文獻(xiàn)由第3位研究者和第4位研究者協(xié)商決定。提取資料主要包括第一研究者、發(fā)表年份、時間范圍、研究對象所在國家、病例的診斷方法、納入對照的類型及病例與對照總數(shù)、性別、年齡。四格表數(shù)據(jù)真陽性(TP)、假陽性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)。采用質(zhì)量評價工具(QUADAS-2)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，QUADAS-2工具由4個部分組成，(1)病例的選擇；(2)待評價診斷試驗(yàn)；(3)金標(biāo)準(zhǔn)；(4)病例流程和進(jìn)展情況。由2位研究者獨(dú)立使用QUADAS-2工具對所有研究進(jìn)行評價，結(jié)果所得一致性較好。其他信號問題的評判標(biāo)準(zhǔn)、偏倚風(fēng)險和適用性判斷解釋見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 QUADAS-2應(yīng)用偏倚風(fēng)險和適用性判斷解釋

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行meta分析，首先分析各研究間的閾值效應(yīng)，計算靈敏度的對數(shù)與1-特異度的對數(shù)并行Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05提示存在閾值效應(yīng)。運(yùn)用meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行異質(zhì)性分析，計算診斷優(yōu)勢比(DOR)的Cochran-Q值，I2值檢驗(yàn)異質(zhì)性。P>0.05，I2<50%則無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。當(dāng)P<0.05，I2>50%為存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量包括：合并靈敏度、合并特異度、合并陽性似然比、合并陰性似然比、合并診斷優(yōu)勢比，擬合SROC曲線并計算AUC。采用meta回歸分析異質(zhì)性來源，采用Stata12.0軟件繪制Deek′s漏斗圖非對稱檢驗(yàn)評估是否存在發(fā)表偏倚，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本情況 2位研究者分別按照檢索策略檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)436篇，通過閱讀相關(guān)參考文獻(xiàn)補(bǔ)充獲取文獻(xiàn)3篇。通過閱讀摘要排除重復(fù)文獻(xiàn)和不相關(guān)文獻(xiàn)，初步篩選后獲得文獻(xiàn)235篇。閱讀全文后根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)分析文章內(nèi)容和數(shù)據(jù)的完整性及正確性，排除相關(guān)文獻(xiàn)后，共計16項研究最終納入meta分析。納入研究的基本信息見表2。

表2 納入研究的基本特征

2.2納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價 本研究共納入16項研究，包含SS患者851例，對照2 858例。對照類型包含非自身免疫性疾病患者、自身免疫性疾病患者、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者、非結(jié)締組織病患者及健康者。病例選擇過程中有1項研究采用隨機(jī)法納入病例[15]，3項研究連續(xù)納入病例[14,20,28]。1項研究采用盲法檢測病例和對照ANA[28]，除5項研究外11項研究均明確說明ANA檢測以選擇Hep-2細(xì)胞作為抗原基質(zhì)的間接免疫熒光法[17,19,22-23,26]。11項研究結(jié)果判斷以抗體滴度≥1∶100為陽性[13,15-16,19-23,26-28]；Hayashi研究最小稀釋滴度為1∶40，本研究錄入四格表數(shù)據(jù)是稀釋滴度為1∶160的結(jié)果，同樣Op de beeck的研究四格表數(shù)據(jù)也是稀釋滴度為1∶160的結(jié)果。有5項研究對ANA陽性結(jié)果進(jìn)行熒光模型分析[15,18-20,25]。以AECG診斷標(biāo)準(zhǔn)或ACR標(biāo)準(zhǔn)為病例診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究有11項，3項研究以1993年歐洲初始標(biāo)準(zhǔn)為診斷方法[13-15]，1項研究未對病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)闡述[19]，1項研究診斷標(biāo)準(zhǔn)為“自身免疫性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)”[25]。由于SS屬于慢性疾病，短期的時間間隔不會產(chǎn)生高風(fēng)險偏倚，筆者設(shè)定時間范圍≤3年為恰當(dāng)?shù)臅r間間隔。所有原始研究均無失訪者或遺漏病例。采用QUADAS-2工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價及適用性判斷，結(jié)果見圖2。

2.3meta分析結(jié)果

2.3.1ANA對SS的診斷價值評估 納入的16項研究包括SS病例851例，對照2 858例。Spearman相關(guān)系數(shù)為r=0.421(P=0.104)，提示定量評價無閾值效應(yīng)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：合并靈敏度為0.76(95%CI:0.73～0.79)，見圖3；合并特異度為0.90(95%CI:0.89～0.91)，見圖4；合并陽性似然比為9.54(95%CI:4.24～21.46)，合并陰性似然比為0.28(95%CI:0.13～0.61)；合并診斷優(yōu)勢比為36.39(95%CI:14.16～93.47)；AUC為0.90，見圖5。

注：PS為病例的選擇；IT為待評價試驗(yàn)；RS為金標(biāo)準(zhǔn)；FT為病例流程和診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)之間的時間間隔

圖2納入研究的偏倚風(fēng)險評價

2.3.2異質(zhì)性檢驗(yàn) 非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入16項研究DOR對應(yīng)的Cochran-Q=146.22 (P=0.000 0),I2=89.7%；meta分析納入的研究間均存在高度異質(zhì)性。從臨床角度結(jié)合納入研究的特征按照以下因素進(jìn)行meta回歸分析，尋找異質(zhì)性來源：地區(qū)(分為“中國組”和“國外組”)；剔除2項滴度不詳研究，滴度(分為“≥1∶100”組和“<1∶100”)；剔除3項時間范圍不詳研究，時間范圍(分為>3年組和≤3年組)；對照類型分為“疾病患者”組和“健康者”組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)“對照類型”是造成異質(zhì)性的可能原因。剔除對照類型為疾病患者的6項研究后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性得到改善[14,18,22,25,27-28]，DOR對應(yīng)的Cochran-Q=28.15,I2=68.0%；剔除對照類型為疾病患者的研究后合并靈敏度降低為0.74(95%CI：0.70～0.78)，合并特異度為0.94(95%CI：0.93～0.95)，合并陽性似然比為13.10(95%CI：9.02～19.01)，合并陰性似然比為0.27(95%CI：0.09～0.81)，合并診斷優(yōu)勢比為63.38(95%CI：29.42～136.53)，AUC為0.97。合并特異度、合并診斷優(yōu)勢比、AUC均較高，異質(zhì)性明顯降低。

圖3 ANA診斷SS合并靈敏度的meta分析

圖4 ANA診斷SS合并特異度的meta分析

圖5 ANA診斷SS的SROC曲線

2.3.3靈敏度分析和發(fā)表偏倚 將大樣本或者結(jié)果差異較大的研究剔除后再次進(jìn)行meta分析，結(jié)果無變化，說明本研究穩(wěn)定性好，結(jié)果可信。采用線性回歸的方法檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚，繪制Deek′s漏斗圖，結(jié)果納入16項研究斜率系數(shù)的P值=0.381，無明顯發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 ANA診斷SS發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

SS是一種可以累及全身的自身免疫性疾病，因個體差異大，疾病診斷較困難。其診斷標(biāo)準(zhǔn)自1986年來經(jīng)歷了多次的發(fā)展和演變。2002年由美國歐洲小組聯(lián)合修訂了之前的歐洲標(biāo)準(zhǔn)共同制定了“2002美國歐洲共識標(biāo)準(zhǔn)”，具有較高的診斷價值而取得了廣泛應(yīng)用。2012年，由美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦了新的ACR標(biāo)準(zhǔn)，其中血清學(xué)指標(biāo)中新添加的ANA≥1∶320并RF陽性仍具有較高的特異度。對于一些早期還未出現(xiàn)干燥性角結(jié)膜炎，唇腺活檢尚未發(fā)現(xiàn)陽性但血液中出現(xiàn)特異性抗體的SS患者，該條目能夠減少這類患者的漏診。目前，SOLOMON等[29]提出ANA對系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和系統(tǒng)性硬化癥(SSc)診斷效果較好，對于SS診斷效果較一般。JEONG等[30]最新研究結(jié)果顯示，采用間接免疫熒光法法檢測ANA對于這3種疾病總體診斷效果相同(SLE靈敏度為95.2%，SSc靈敏度為93.6%，SS靈敏度為88.4%)。GONZALEZ等[31]的研究顯示，篩選酶免疫分析法(SEIA)檢測ANA對SLE的診斷靈敏度為61.8%，而間接免疫熒光法為76.5%，該研究采用1∶160作為臨界值可能是造成間接免疫熒光法診斷靈敏度較低的主要原因。LEUCHTEN等[32]研究顯示，采用間接免疫熒光法檢測ANA對SLE進(jìn)行診斷，以1∶40為臨界值靈敏度為98.4% (95%CI:97.6%～99.0%)；以1:160為臨界值靈敏度為95.8%(95%CI:94.1%～97.1%)。本文通過對納入的16項研究進(jìn)行meta分析，計算合并診斷效應(yīng)量、擬合SROC曲線評價ANA對SS的診斷效能，通過分析研究間異質(zhì)性來源，查找可能影響研究結(jié)果的因素，最后通過靈敏度分析和檢測發(fā)表偏倚評估本研究的可信度。結(jié)果顯示,16項研究采用間接免疫熒光法對SS患者及對照中ANA進(jìn)行檢測，合并靈敏度為0.76，合并特異度為0.90，合并DOR為36.39，AUC為0.90。表明ANA對SS診斷價值較高。本文納入的16項研究間存在高度異質(zhì)性(I2=89.7%)。經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，異質(zhì)性與閾值效應(yīng)無關(guān)，進(jìn)一步進(jìn)行meta回歸，試圖尋找異質(zhì)性的可能來源。結(jié)果顯示，地區(qū)、抗體滴度、時間范圍均不是異質(zhì)性的來源，說明試驗(yàn)設(shè)計的差異不會造成研究結(jié)果的明顯變化。然后，將“對照類型”作為協(xié)變量進(jìn)行meta回歸分析，發(fā)現(xiàn)剔除對照類型中包含疾病患者的研究后合并靈敏度降低(0.74)、合并特異度(0.94)、合并DOR(63.38)、AUC(0.97)均較高，且異質(zhì)性明顯降低(I2=68.0%)，表明對照類型的選擇可能是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因之一。為了判斷本研究的穩(wěn)定性，以每次剔除1篇文獻(xiàn)的方法進(jìn)行靈敏度分析。結(jié)果顯示，每次剔除1篇研究后，合并DOR均未發(fā)生明顯變化，提示本文受單個研究的影響較小，分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。本文納入的一些原始研究存在不足之處，大部分研究在病例選擇過程中未能進(jìn)行隨機(jī)或連續(xù)納入，這就不可避免地存在潛在偏倚；除1項研究外其他研究均未采用盲法對ANA進(jìn)行檢測；所有研究均為病例-對照研究，由于研究者事先明確診斷分組，ANA檢測試驗(yàn)基本是在知曉臨床診斷的情況下開展的，因此會影響到試驗(yàn)結(jié)果的判讀，很可能會夸大診斷的準(zhǔn)確性。本研究還存在不足之處，盡管本研究廣泛地收集關(guān)于ANA診斷SS的相關(guān)文獻(xiàn)，但僅限于中、英文，尚未對中英文之外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，因此,不可避免地存在出版偏倚和其他類型偏倚。SS診斷常有賴于臨床表現(xiàn)口干、眼干主觀性項目的評價及相關(guān)客觀檢查如唇腺活檢及自身抗體測定，由于SS診斷相對困難，本研究納入的文獻(xiàn)除部分文獻(xiàn)符合病理診斷標(biāo)準(zhǔn)外其余都是采用不同版本診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷SS，甚至部分文獻(xiàn)未對診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確闡述。不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，因此更合理可靠的結(jié)果還需要更多高質(zhì)量的研究來補(bǔ)充和完善。

4 結(jié) 論

本研究通過診斷性meta分析旨在評價血清ANA檢測對SS的診斷價值，為SS的診斷提供循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。結(jié)果表明，間接免疫熒光法檢測ANA作為血清學(xué)指標(biāo)診斷SS具有較高的特異度和靈敏度，對SS臨床診斷價值較高，可以作為SS早期診斷的血清學(xué)篩選指標(biāo)。