鄧偉偉，吳 軍，霍怡杉，吳會麗，嚴 敏，黃艷春

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：1.檢驗科；2.乳腺頭頸外科，新疆烏魯木齊 830011)

乳腺癌是我國最常見的癌癥和導(dǎo)致癌癥患者死亡的主要原因[1]，約有10%的乳腺癌具有遺傳性，高達25%的遺傳性乳腺癌與生殖系有關(guān)，目前研究最多的基因是BRCA1和BRCA2[2]，它們分別位于17q和13q染色體上。BRCA1的常見種系突變包括5382insC、185delAG、3819del5和4153delA，而BRCA2的常見種系突變包括4075delGT和5802del4[3]，這些基因的突變使許多惡性腫瘤，特別是乳腺癌和卵巢癌的壽命風(fēng)險增加[4-5]。一些研究顯示，BRCA突變的乳腺癌攜帶者總體生存率(OS)較差[6-10]，而其他突變攜帶者與非攜帶者相比無顯著差異[11-16]。甚至有研究顯示，BRCA突變攜帶者的存活率比非攜帶者高[17-18]，為了解這種不確定性，本文對BRCA突變攜帶者與非攜帶者對乳腺癌患者生存影響進行了meta分析。

1 資料與方法

1.1納入標準 (1)乳腺癌婦女的原始研究；(2)調(diào)查BRCA突變攜帶者與非攜帶者的預(yù)后結(jié)果；(3)提供95%CI的風(fēng)險比(HR)或用于計算它們的相關(guān)數(shù)據(jù)。排除標準：(1)對照組未確認為非攜帶者；(2)轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性癌癥；(3)攜帶者未單獨比較BRCA1和BRCA2突變；(4)重復(fù)的文獻。

1.2文獻檢索 計算機檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane臨床試驗數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘EMBase數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫開始至2018年12月。英文檢索詞包括“Mammary cancer”“Hereditary breast cancer”“BRCA”“Prognosis”等。同時檢索納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究者按照檢索策略獨立進行文獻篩選和資料提取，文獻篩選首先閱讀文獻題目和摘要，排除重復(fù)文獻及明顯不相關(guān)的文獻后，閱讀全文，按照納入標準，確定最終是否納入。提取資料如下，(1)納入研究的基本情況，包括納入研究第一作者、出版年份、納入研究的國家、研究者平均年齡、腫瘤分期、研究終點、隨訪年限；(2)提取主要預(yù)后指標為OS，次要預(yù)后指標包括乳腺癌特異性生存率(BCSS)和無事件生存率(EFS)。OS被用作主要預(yù)后指標，是指從最初的乳腺癌診斷到由于任何原因死亡的時間。BCSS和EFS被設(shè)為二級測量結(jié)果。BCSS是指乳腺癌由最初的乳腺癌診斷到死亡的時間。遠期無病生存率(DFS)和復(fù)發(fā)生存率(RFS)均指原發(fā)性乳腺癌手術(shù)切除和腫瘤首次復(fù)發(fā)之間的間隔。自由遠處轉(zhuǎn)移(FFDM)是指從乳腺癌初診之日起至首次遠處轉(zhuǎn)移之日。EFS是指從最初的乳腺癌診斷到最后隨訪評估的日期、對側(cè)乳腺癌的發(fā)展或癌癥復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的時間，以先發(fā)生者為準。DFS、RFS和FFDM作為EFS一起分析。

1.4納入研究的質(zhì)量評價 根據(jù)紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)[19]，由2名研究員分別從研究群體的選擇、數(shù)據(jù)可比性和結(jié)果評價3個方面對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進行評價和評分，評分分數(shù)0～9分，≥5分的研究被分類為高質(zhì)量的研究，而<5分的研究則被分類為低質(zhì)量的研究。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata12.0軟件進行數(shù)據(jù)分析及合成，對HR和95%CI進行匯總，合并效應(yīng)量行meta分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對納入研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗(檢驗水準α=0.10)，同時結(jié)合I2判斷異質(zhì)性大小，若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性(P>0.1且I2<50.0%)，則采用固定效應(yīng)模型進行 meta分析；若各研究結(jié)果間存在明顯的異質(zhì)性(P≤0.1或I2≥50.0%)，則首先尋找異質(zhì)性來源，對有明顯臨床異質(zhì)性的，通過亞組分析處理，對無明顯臨床異質(zhì)性的，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析，同時繪制漏斗圖并行Begg′s試驗、Egger′s試驗分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果及特征 初步檢索共獲得1 326篇文獻，經(jīng)逐層篩選后，最終納入34篇文獻，共計35 025例乳腺癌患者，其中BRCA1基因突變患者1 508例，BRCA2基因突變患者739例，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征與質(zhì)量評價 其中27項研究報告了BRCA1突變，13項研究報告了BRCA2突變，34項納入研究的基本特征及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

注：-表示此項無數(shù)據(jù)

2.3meta分析結(jié)果

2.3.1BRCA1突變患者OS結(jié)果 共22項研究包括31 353例患者報告了OS數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗分析顯示，各研究間存在明顯的異質(zhì)性(P=0.001I2=56.3%)，故采用隨機效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，BRCA1突變攜帶者OS低于非攜帶者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(HR=1.63,95%CI:1.33～2.00,P=0.000)，見圖2。

圖2 BRCA1突變患者OS森林圖

I2≥50.0%表示各研究間存在明顯的異質(zhì)性，筆者進一步根據(jù)納入研究基線不同水平，按照不同年齡、樣本量大小、治療方式和隨訪的時間進行亞組分析，結(jié)果顯示，年齡、樣本量及隨訪時間之間無顯著差異，在治療方式中，進行內(nèi)分泌治療患者的OS有所改善。見表2。

表2 BRCA1突變患者OS亞組分析

2.3.2BRCA1突變患者BCSS結(jié)果 共9項研究包含4 100例患者報告了BCSS數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗分析顯示，各研究間存在明顯的異質(zhì)性(P=0.001，I2=68.1%)，故采用隨機效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與非攜帶者相比，BRCA1突變攜帶者與BCSS無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(HR=1.14,95%CI:0.81～1.61,P=0.448)。見圖3。

圖3 BRCA1突變患者BCSS森林圖

2.3.3BRCA1突變患者EFS結(jié)果 共16項研究包含8 038例患者報告了EFS數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗分析顯示，各研究間存在明顯的異質(zhì)性(P=0.000，I2=67.6%)，故采用隨機效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與非攜帶者相比，BRCA1突變攜帶者與EFS無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(HR=1.18,95%CI:0.94～1.46,P=0.149)。見圖4。

圖4 BRCA1突變患者EFS森林圖

2.3.4BRCA2突變患者OS結(jié)果 共11項研究包含23 897例患者報告了OS數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗分析顯示，各研究間存在明顯的異質(zhì)性(P=0.003，I2=62.1%)，故采用隨機效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，BRCA2突變攜帶者OS低于非攜帶者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(HR=1.47,95%CI:1.06～2.02,P=0.020)。見圖5。

I2≥50.0%表示各研究間存在明顯的異質(zhì)性，筆者進一步根據(jù)納入研究基線不同水平，按照不同年齡、樣本量大小、治療方式和隨訪的時間進行亞組分析，結(jié)果顯示，與年輕人相比，年齡越大(≥45歲)的患者OS越差，而樣本量越大(≥200)，隨訪時間越長(≥5年)的患者OS也越差。有內(nèi)分泌治療的患者OS有所改善。見表3。

2.3.5BRCA2突變患者BCSS結(jié)果 共4項研究包含3 656例患者報告了BCSS數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗分析顯示，各研究間存在明顯的異質(zhì)性(P=0.099，I2=52.2%)，故采用隨機效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與非攜帶者相比，BRCA2突變攜帶者與BCSS無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(HR=1.21,95%CI:0.84～1.73,P=0.302)。見圖6。

圖5 BRCA2突變患者OS森林圖

亞組分類異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2PI2(%)meta分析結(jié)果合并HR95%CIP年齡(歲) <454.200.24128.61.190.84～1.700.314 ≥4520.160.00370.21.741.07～2.840.027 樣本量(n) <2000.890.3470.00.800.37～1.740.568 ≥20023.240.00365.61.591.13～2.240.008 隨訪時間(年) <52.530.6390.01.040.07～1.540.833 ≥520.950.00176.11.691.11～2.560.014 有無內(nèi)分泌治療 無22.150.00268.41.591.05～2.420.028 有3.840.14747.91.220.71～2.100.466

圖6 BRCA2突變患者BCSS森林圖

2.3.6BRCA1突變患者EFS結(jié)果 共5項研究包含8 038例患者報告了EFS數(shù)據(jù)，異質(zhì)性檢驗分析顯示，各研究間存在明顯的異質(zhì)性(P=0.320，I2=14.8%)，故采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與非攜帶者相比，BRCA2突變攜帶者與EFS無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(HR=1.09,95%CI:0.81～1.47,P=0.558)。見圖7。

圖7 BRCA2突變患者EFS森林圖

2.3.7偏移 在BRCA1和BRCA2的研究中提示各研究間異質(zhì)性較大，在BRCA1突變OS中，繪制漏斗圖顯示基本對稱，沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚的證據(jù)，Begg′s試驗P=0.195，Egger′s試驗P=0.156。在BRCA2突變OS中繪制漏斗圖顯示基本對稱，沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚的證據(jù)，Begg′s試驗P=0.876，Egger′s試驗P=0.987。至于BRCA突變的其他存活結(jié)果，由于包含的研究數(shù)量有限，很難證實是否存在發(fā)表偏倚。見圖8、9。

圖8 BRCA1突變患者OS漏斗圖

圖9 BRCA2突變患者OS漏斗圖

3 討 論

本研究通過系統(tǒng)檢索34篇文獻，共計35 025例乳腺癌患者納入到本研究中，meta分析顯示，BRCA1和BRCA2的突變率分別為5.1%和2.1%，表明BRCA突變攜帶者與非攜帶者有不同的臨床轉(zhuǎn)歸，BRCA1和BRCA2突變均與OS相關(guān)(HR=1.63,95%CI:1.33～2.00,P=0.000；HR=1.47,95%CI:1.06～2.02,P=0.020)。然而，本meta分析沒有發(fā)現(xiàn)BRCA基因突變與BCSS、EFS的顯著相關(guān)性。亞組分析顯示，在BRCA1和BRCA2攜帶者中，進行內(nèi)分泌治療的患者與未進行內(nèi)分泌治療的患者相比，OS有所改善，其部分原因是BRCA1和BRCA2突變的乳腺癌患者對內(nèi)分泌治療更敏感，大多數(shù)BRCA1和BRCA2相關(guān)乳腺癌的患者是雌激素受體陰性，并且在沒有雌激素受體的情況下輔助內(nèi)分泌治療通常是無效的，雖然缺乏相關(guān)內(nèi)分泌治療數(shù)據(jù)，但一些研究已經(jīng)報道了BRCA突變相關(guān)乳腺癌患者對一些特異性化療藥物敏感[42-45]，特別是對聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)的藥物敏感[46]?；谶@些發(fā)現(xiàn)，BRCA突變狀態(tài)有望指導(dǎo)乳腺癌患者未來化療。在BRCA2突變攜帶者中的亞組分析發(fā)現(xiàn)，與年輕人相比，年齡越大(≥45歲)的患者OS越差，而樣本量越大(≥200)，隨訪時間越長(≥5年)的患者OS也越差。

通過本研究評價BRCA1和BRCA2基因突變對預(yù)后的影響，支持BRCA1和BRCA2基因突變攜帶者OS較差的假說，并可能是乳腺癌患者獨立預(yù)后因素，在既往LEE等[47]進行的11項meta研究中評估了乳腺癌患者BRCA突變與生存之間的關(guān)系，并未發(fā)現(xiàn)BRCA2突變與OS之間有統(tǒng)計學(xué)上的顯著關(guān)系，BRCA1突變攜帶者短期無進展，生存較差。然而，筆者通過更全面、更徹底的文獻搜索，此次34項研究的分析發(fā)現(xiàn)，BRCA1突變和BRCA2突變都與OS相關(guān)，沒有發(fā)現(xiàn)BRCA1基因突變與EFS的顯著相關(guān)性。此外，在ZHONG等[48]進行的13項meta研究基礎(chǔ)上，筆者增加了19項新的研究，其研究結(jié)果是一致的，研究表明BRCA突變與OS相關(guān)。

本meta分析研究提示各研究間異質(zhì)性較大，I2>50.0%，分析可能存在的原因：(1)納入人群的特征因研究而異，樣本大小、患者年齡、疾病分期和隨訪時間，這在一定程度上形成了異質(zhì)性的因素。(2)研究中的測量方法不同，這可能導(dǎo)致實質(zhì)上的異質(zhì)性。然而，本meta分析使用了Begg′s試驗及Egger′s試驗來檢驗發(fā)表偏倚的影響，在BRCA1和BRCA2突變OS中，均沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚的證據(jù)，證實結(jié)果的可行性。

4 結(jié) 論

本meta分析結(jié)果顯示，BRCA1和BRCA2基因突變與乳腺癌患者的OS相關(guān)，但對其BCSS和EFS無顯著影響。BRCA1和BRCA2基因突變的乳腺癌患者經(jīng)內(nèi)分泌治療后生存率有所改善，結(jié)果可能對BRCA突變攜帶者的治療和預(yù)后具有重要意義。