楊麗紅 楊蕊珂 王慶義 李涵 劉小靜 徐金義

寬QRS心動(dòng)過(guò)速(wide QRS complex tachycardia，WCT)是心室除極波時(shí)限≥120 ms且頻率>100 次/min的心動(dòng)過(guò)速，約80%為室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia，VT)，尤以伴有器質(zhì)性心臟病的VT居多[1]。快速性心律失常的正確治療來(lái)自準(zhǔn)確的診斷，對(duì)VT更是如此，機(jī)制不同的WCT引起的血流動(dòng)力學(xué)改變及治療均有所不同[2]。本文觀察了485例WCT患者的體表心電圖，分別采用Brugada四步法、Vereckei四步法、室速積分法、肢導(dǎo)聯(lián)新流程進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)合心內(nèi)電生理檢查對(duì)比分析四種方法診斷VT的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，旨在尋找一種快速簡(jiǎn)便的VT診斷方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2019年6月于河南省人民醫(yī)院經(jīng)心電圖檢查診斷為WCT的患者485例，其中男294例、女191例，年齡 1～90(56±24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：① 經(jīng)心電圖檢查發(fā)作QRS波時(shí)限≥120 ms且心率>100 次/min的心動(dòng)過(guò)速；② 分別利用Brugada四步法、Vereckei四步法、室速積分法、肢導(dǎo)聯(lián)新流程進(jìn)行診斷；③ 簽署患者知情同意書(shū)后行心內(nèi)電生理檢查，以其檢查結(jié)論為金標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心電圖干擾大者；② 未完善心內(nèi)電生理檢查者；③ 臨床資料不全者。本研究通過(guò)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

485例WCT患者均采用云心電網(wǎng)絡(luò)心電圖機(jī)描記心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，其中完善心內(nèi)電生理的患者分別采用Brugada四步法、Vereckei四步法、室速積分法、肢導(dǎo)聯(lián)新流程進(jìn)行分析診斷，并對(duì)四種方法鑒別VT的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 肢導(dǎo)聯(lián)新流程

發(fā)生WCT時(shí)根據(jù)肢導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向快速判斷VT，當(dāng)肢導(dǎo)聯(lián)中下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)的QRS波主波正向且其余肢導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVR、aVL的QRS波主波負(fù)向時(shí)，則為VT，反之亦為VT。見(jiàn)圖1。詳細(xì)流程： (1) 下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波正單向，aVR、aVL負(fù)單向、Ⅰ低矮錯(cuò)綜復(fù)雜波。(2) 下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)單向：① aVR、aVL正單向，Ⅰ低矮錯(cuò)綜復(fù)雜波；② Ⅰ、aVL正單向，aVR低矮錯(cuò)綜復(fù)雜波。(3) 肢體導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向兩極分化時(shí)：① 下壁導(dǎo)聯(lián)正單向，其余肢導(dǎo)聯(lián)負(fù)單向；② 下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)單向，其余肢導(dǎo)聯(lián)正單向。(4) SⅠSⅡSⅢ征：① Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)單向；② Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)rS型(r波振幅遠(yuǎn)小于S波振幅的絕對(duì)值)；③ Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為rs型(r波振幅可大于、等于、小于s波振幅)，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS型(r波振幅遠(yuǎn)小于S波振幅)。見(jiàn)圖2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心內(nèi)電生理檢查對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速的診斷結(jié)果

485例WCT患者中最終完善心內(nèi)電生理檢查者281例，經(jīng)心內(nèi)電生理檢查診斷VT者209例(占74.4%)。

2.2 肢導(dǎo)聯(lián)新流程對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷室性心動(dòng)過(guò)速的判斷

肢導(dǎo)聯(lián)新流程法檢查對(duì)WCT診斷VT的敏感性96.9%、特異性91.6%、準(zhǔn)確性95.3%，見(jiàn)圖3～圖6。

2.3 四種方法診斷室性心動(dòng)過(guò)速的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較

肢導(dǎo)聯(lián)新流程對(duì)VT診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性高于Brugada四步法、Vereckei四步法，其中與Brugada四步法比較，P=0.008；與Vereckei四步法比較，P=0.021，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肢導(dǎo)聯(lián)新流程與室速積分法(其中≥3分為標(biāo)準(zhǔn)診斷VT)對(duì)VT診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性類似，P=0.78，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； Brugada四步法與Vereckei四步法對(duì)VT診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較，P=0.73，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

圖1 肢導(dǎo)聯(lián)新流程

Fig.1 The new process of limb lead

圖2 詳細(xì)肢導(dǎo)聯(lián)新流程

Fig.2 The detailed new process of limb lead

圖3 肢體導(dǎo)聯(lián)中下壁導(dǎo)聯(lián)正向(正單向)，Ⅰ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向(負(fù)單向)

Fig.3In limb leads, inferior wall leads are in positive direction(positive and single oriented) while lead Ⅰ,aVR and aVL are in negative direction(negative and single oriented)

圖4 肢體導(dǎo)聯(lián)中下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)向(負(fù)單向)，Ⅰ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)正向(正單向)

Fig.4 In limb leads, inferior wall leads are in negative direction(negative and single oriented) while lead Ⅰ, aVR and aVL are in positive direction(positive and single oriented)

圖5肢體導(dǎo)聯(lián)中下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)向(rS型)，Ⅰ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)正向(分別呈Rs、qR和qRs型)

Fig.5 In limb leads, inferior wall leads are in negative direction(rS type) while lead Ⅰ, aVR and aVL are in positive direction(typed in Rs, qR and qRs, respectively)

圖6 除第4、8組心搏中的QRS波外(室性早搏)，肢體導(dǎo)聯(lián)中下壁導(dǎo)聯(lián)正向(qR型)，Ⅰ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向(Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型、aVR導(dǎo)聯(lián)呈rSr′型)

表1 四種鑒別流程診斷室速的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較

3 討論

WCT多見(jiàn)于VT，亦可見(jiàn)于各種類型的室上性心動(dòng)過(guò)速、心室起搏脈沖不明顯的心室起搏心律?？焖贉?zhǔn)確判斷WCT的性質(zhì)，可減少惡性心律失常，避免不良事件的發(fā)生[3-4]。WCT的鑒別方法從1965年Sandler和Marriott兩位學(xué)者提出的關(guān)于V1導(dǎo)聯(lián)類右束支阻滯的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始，每隔3～10年就有一種新的鑒別方法被提出[5]，直至2015年Jastrzebski提出了室速積分法，該方法采取各自獨(dú)立的標(biāo)準(zhǔn)，提高了診斷VT的準(zhǔn)確率[2]。

本研究結(jié)果顯示，肢導(dǎo)聯(lián)新流程診斷VT的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高于Brugada四步法、Vereckei四步法，與室速積分法≥3分診斷VT的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性類似[2-3]。本鑒別方法只涉及心電圖中肢體導(dǎo)聯(lián)，故稱為肢導(dǎo)聯(lián)新流程。

竇性激動(dòng)經(jīng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)首先抵達(dá)室間隔的左室面，室間隔左中下1/3部位先除極，然后兩心室游離壁除極，接著左室基底部與右室肺動(dòng)脈圓錐末端除極。心室除極的綜合向量在額面指向左下，額面六軸系統(tǒng)二次投影形成心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)肢體導(dǎo)聯(lián)在額面六軸系統(tǒng)不同方位，以X軸為界限分為上方及下方，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正方向位于X軸正方向，即0°，正方向在X軸上方的導(dǎo)聯(lián)為aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)，在X軸下方的導(dǎo)聯(lián)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)(下壁導(dǎo)聯(lián))，顯而易見(jiàn)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)與aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)正好位于上下區(qū)域；在上部的導(dǎo)聯(lián)又以Y軸為界限，正方向在右方的為aVR導(dǎo)聯(lián)，在左方的為Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)根據(jù)心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)將肢體導(dǎo)聯(lián)分為三組，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)組，即下壁導(dǎo)聯(lián)組；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)組，即高側(cè)壁組以及aVR導(dǎo)聯(lián)組。所以當(dāng)心室上部起源的VT發(fā)作時(shí)，引起下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈正單向，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)單向；反之，下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈負(fù)單向，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈正單向，同時(shí)由于起源在上下部不同區(qū)域，當(dāng)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈正單向時(shí)，與aVR導(dǎo)聯(lián)形成不同的夾角，引起aVR導(dǎo)聯(lián)低矮錯(cuò)綜復(fù)雜波，見(jiàn)圖7～圖10。

圖7 額面六軸系統(tǒng)示意圖

圖.7Schematic diagram of the frontalsix-axis system

圖8 額面六軸系統(tǒng)中X軸下方的導(dǎo)聯(lián)示意圖

圖.8Schematic diagram of the leads below the X-axisin the frontal six-axis system

圖9 額面六軸系統(tǒng)中X軸上方的導(dǎo)聯(lián)示意圖

Fig.9Schematic diagram of the leads above the X-axisin the frontal six-axis system

圖10 額面六軸系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)示意圖

Fig.10Schematic diagram of related leadsin the frontal six-axis system

肢導(dǎo)聯(lián)新流程診斷VT的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高于Brugada四步法、Vereckei四步法，能較好地鑒別診斷WCT。該方法只限于觀察肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波，與既往的11種鑒別WCT的方法相比，簡(jiǎn)化了煩瑣的診斷步驟及計(jì)算過(guò)程，簡(jiǎn)便、易記憶、易掌握，是目前室速積分法等診斷VT方法的一種很好的補(bǔ)充方法，值得推廣。本研究的不足之處在于，它屬于回顧性分析，樣本量有限，特別是心肌梗死等一些特殊樣本量少，故本流程有賴于大樣本多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。