高翔宇 趙慧強 陳暉 李東寶 姚道闊 周力 丁曉松 李虹偉

1 背景

由于與靜脈移植橋相比，左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）具有顯著優(yōu)越的遠期通暢率，被廣泛用作旁路移植物［1］。因此，在診斷性冠狀動脈造影檢查后，當患者被判斷為適合行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）時，應進行LIMA的術前評估，以確保在用作旁路移植物之前通暢。另一方面，對于使用LIMA作為橋血管的CABG術后患者，如再次評價橋血管通暢情況時，也需要行LIMA造影檢查。LIMA橋血管造影檢查和介入治療的經典入路為股動脈入徑，近年來采用左側橈動脈入徑造影有所增加［2］。越來越多的證據支持經橈動脈入徑進行介入治療可改善患者預后，提高醫(yī)療質量并降低成本［3-4］。

由于術者經右側橈動脈插管更為方便舒適，而且相當一部分患者左側橈動脈已作為移植血管截取，同時多次左側橈動脈穿刺存在動脈閉塞的可能。因此，通過右側橈動脈行LIMA具有現實意義，術者感覺更為舒適方便。但目前常規(guī)的左右冠狀動脈造影管及多功能造影管經右側橈動脈入徑行選擇性LIMA診治較難成功而且耗時較長，實際操作中多數患者需要行非選擇性升主動脈或左心室造影顯示LIMA，這樣LIMA造影的清晰度可能會下降，同時不可避免地會增加對比劑使用量?；诖?，近年來出現了專門針對經右側橈動脈入徑行LIMA檢查的動脈造影導管，北京友誼醫(yī)院近期連續(xù)嘗試使用Yumiko造影導管成功完成了5例患者的選擇性LIMA造影檢查，現報道如下。

2 臨床資料

5例患者中男性3例，年齡70（58，77）歲，除病例4為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）外，其余4例患者均為不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）。病例1為CABG術后有胸痛癥狀行LIMA橋血管檢查，其余4例均為完善冠狀動脈造影術后擬行CABG患者，為行CABG評估LIMA血管條件。其中，病例5為左前降支支架內第二次再狹窄患者，冠狀動脈造影顯示原支架內狹窄80%，經冠狀動脈內壓力導絲檢測血流儲備分數為0.71。5例患者均成功經右側橈動脈入徑完成LIMA選擇性造影，平均操作時間7（5，14）min，操作較為順暢，LIMA顯影清晰，患者無不適，操作過程中無并發(fā)癥發(fā)生（表1）。

病例1患者大隱靜脈至回旋支橋血管通暢，回旋支于橋吻合口以遠90%狹窄，決定干預回旋支遠端病變，以2.0 mm×15 mm預擴張球囊（美敦力，美國）擴張病變后置入2.5 mm×24 mm藥物洗脫支架（Partner，樂普，中國），后以2.5 mm×10 mm非順應性球囊（克瑞格納，美國）后擴張支架。使用Yumiko造影管經右側撓動脈入徑行LIMA造影的基本步驟見圖1和圖2。

3 討論

由于具有較高的遠期通暢率，LIMA被作為左前降支CABG時優(yōu)先選擇的橋血管。對于CABG術前及術后患者LIMA的評估多采取股動脈或左側橈動脈入徑，由于股動脈入徑較橈動脈血管并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，左側橈動脈對于術者操作舒適度不佳以及左側橈動脈多次操作存在一定閉塞率，因此采用右側橈動脈入徑完成LIMA造影檢查不可或缺。病例1即是既往行CABG后患者，患者LIMA與第一對角支吻合，經右側橈動脈以常用的多功能造影導管無法完成選擇性LIMA橋血管造影，按傳統(tǒng)方法需要行左心室造影或升主動脈非選擇性造影，這樣會顯著增加患者對比劑用量，由此可能增加對比劑腎病等相關不良事件的風險。而如本例患者中采取Yumiko等專用LIMA造影導管會在成功完成LIMA選擇性造影的同時減少對比劑的用量。

從本中心嘗試的5例患者初步經驗看，經右側橈動脈入徑行LIMA造影只要按操作步驟進行，該方法較為簡便安全。病例1和病例5由于是兩位不同術者初次嘗試，因此操作時間相對較長，為12～14 min。病例2、3和5是病例1術者之后進行的幾次操作，由于掌握了基本操作步驟，因此操作時間在5～7 min。病例2至病例5均為擬行CABG患者，術前并不能完全預測需要CABG，因此常規(guī)經右側橈動脈行冠狀動脈造影。既往行冠狀動脈造影術后如考慮行CABG，常規(guī)行左心室造影可能非選擇性地顯示LIMA情況，這樣對比劑用量會增加40 ml左右，而且LIMA顯影也可能并不清晰。之前本中心也嘗試用多功能造影導管行左鎖骨下動脈非選擇性LIMA造影，但由于解剖結構及部分老年人（特別是合并長期高血壓病者）左右鎖骨下動脈之間血管路徑迂曲，操作較困難、耗時較長，而且有一定比例的失敗率。如果能夠采用專用LIMA造影導管，可能會減少對比劑用量、降低患者和操作者射線吸收量并縮短操作時間。

表1 5例患者基礎資料與手術情況

圖1 經右側橈動脈行左乳內動脈造影檢查導管入徑及Yumiko造影管自然走行 A.經右側橈動脈行左乳內動脈造影檢查導管路徑（白色曲線）；B.Yumiko造影管自然狀態(tài)下走行

圖2 使用Yumiko造影管經右側橈動脈入徑行左乳內動脈（LIMA）造影基本步驟（病例1，白色箭頭示導管頭端及走行） A.在主動脈竇底將導絲反折；B.左右旋轉送Yumiko造影管并使其反折；C～D.順時針旋轉并回撤造影管使其進入左鎖骨下動脈；E.回撤或（和）旋轉造影管使其進入LIMA開口

較早期的兩項研究報告了通過右側橈動脈入徑行選擇性LIMA血管造影。Louvard［5］使用4 F導管在13例患者中的10例（10/13）成功進行了選擇性LIMA血管造影，但平均手術時間延長了（32±14）min。Yabe等［6］在80例患者中的76例（95%）將4 F JL 1.0（Baby Judkins）導管成功插入LIMA，但未報告手術時間。其后Cha等［7］采用Simons型導管經右側橈動脈入徑行LIMA造影，連續(xù)入選184例患者最終164例（89%）成功完成選擇性LIMA造影檢查。Valsecchi等［8］觀察了246例CABG術后患者，其中有218例（89.1%）患者成功完成LIMA造影，這與Cha報道基本一致。本中心觀察的5例患者均成功經右側橈動脈入徑完成了LIMA造影檢查?？偟倪x擇性LIMA造影時間為7（5，14）min，造影操作時間較短、圖像清晰、操作順利且無并發(fā)癥發(fā)生，提示采用較新設計的Yumiko造影導管經右側橈動脈入徑行選擇性LIMA檢查具有較高的安全性和成功率，具有較好的應用價值。

通過本組5例患者的初步嘗試，采用Yumiko造影導管經右側橈動脈行選擇性LIMA檢查具有良好的安全性和成功率。當然，Yumiko造影導管與目前其他選擇性LIMA造影管一樣，仍然有一定的局限性，在一些特殊情況下也存在LIMA血管造影不成功的可能性。主要見于升主動脈明顯擴張的患者、LIMA的解剖學起源于左鎖骨下動脈較遠端、左鎖骨下動脈顯著成角、右鎖骨下動脈或無名動脈嚴重迂曲者。在這些情況下，阻礙導管前進和限制導管扭矩是選擇性LIMA造影失敗的主要原因；因此，部分患者需要根據其具體情況采用左側橈動脈或股動脈入徑。也可以嘗試其它方法，如導絲送至對側橈動脈加強支撐下完成造影［9］。