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        急性冠狀動脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛罪犯病變和非罪犯病變組織學(xué)特征比較

        2019-09-10 09:47:34許康世單守杰劉志忠張俊杰金國珍
        中國介入心臟病學(xué)雜志 2019年8期
        關(guān)鍵詞:灰階罪犯百分比

        許康世 單守杰 劉志忠 張俊杰 金國珍

        既往研究顯示,易損斑塊破裂在急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)發(fā)生發(fā)展過程中起著非常重要的作用,病理學(xué)研究也證實易損斑塊多為富含脂質(zhì)核心斑塊[1-2]。冠狀動脈血管鏡的研究發(fā)現(xiàn),90%~95% ACS患者和50%~70%穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)患者三支主要血管存在多處黃色斑塊(富含脂質(zhì)斑塊),表明富含脂質(zhì)斑塊與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)[3-4]。因此評估臨床綜合征(穩(wěn)定和不穩(wěn)定)和冠狀動脈斑塊的組織學(xué)成分是預(yù)防ACS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而傳統(tǒng)灰階血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)很難區(qū)分罪犯病變和非罪犯病變斑塊的組織學(xué)成分的差異。彩色編碼IVUS(iMAPIVUS)是一種新型的IVUS后處理技術(shù),能夠在體分析斑塊組織成分,識別不同類型的斑塊[5-6]?;诖耍狙芯繎?yīng)用iMAP-IVUS比較ACS和SAP患者罪犯病變和非罪犯病變斑塊組織學(xué)特征的差異。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        連續(xù)納入2014年5月至2016年10月于南京市第一醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的152例冠心病患者。術(shù)前行IVUS檢查,根據(jù)入院時臨床癥狀特征分為ACS組(62例)和SAP組(90例),共檢出213處罪犯病變(ACS組76處,SAP組137處)和164處非罪犯病變(ACS組68處,SAP組96處)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有晚期腎病或接受血液透析患者,患有家族性高脂血癥者,嚴(yán)重肝病患者,病變處中重度鈣化者;接受過冠狀動脈旁路移植術(shù)或患有嚴(yán)重左主干病變患者。ACS包括急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)。AMI定義為肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes,CK-MB)升高超過參考值上限兩倍以上和持續(xù)性胸痛超過30 min或者新出現(xiàn)心電圖改變;UAP定義為惡化勞力性心絞痛或者靜息性心絞痛;SAP定義為心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。本研究得到南京市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

        1.2 分析節(jié)段定義和IVUS測量參數(shù)

        SAP患者罪犯病變定義為定量冠狀動脈造影系統(tǒng)(quantitative coronary angiography,QCA)冠狀動脈管腔直徑狹窄>75%的病變。ACS患者罪犯病變定義為基于冠狀動脈造影顯示病變特征、心電圖改變和超聲心動圖顯示室壁運動異常。ACS和SAP非罪犯病變定義為QCA測量管腔直徑狹窄<50%的病變、且距離罪犯病變10 mm以上,直徑狹窄50%~75%(臨界病變)排除在非罪犯病變和罪犯病變之外[7]。IVUS采用美國波士頓科學(xué)公司的iLab超聲診斷儀以及頻率為40 MHz、直徑為3.6 F的Atlantis SR Pro超聲成像導(dǎo)管。行IVUS檢查前,冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油200 μg預(yù)防冠狀動脈痙攣。IVUS圖像自動回撤獲得,回撤速度為0.5 mm/s,并將圖像保存在DVD光盤上供脫機分析。QCA軟件(Pie醫(yī)學(xué)影像公司,荷蘭)測量分析參考血管直徑和直徑狹窄百分率。IVUS測量采用EchoPlaque 4.0(INDEC醫(yī)學(xué)系統(tǒng)公司,美國)軟件,包括管腔橫截面積(cross sectional area,CSA)、外彈力膜面積(external elastic membrane,EEM CSA)和斑塊+中膜面積(P+M CSA)。偏心指數(shù)定義為[(最大P+M厚度)-(最小P+M厚度)]與(最大P+M厚度)比值。重構(gòu)指數(shù)定義為最小CSA處EEM CSA與參考血管EEM CSA(近端和遠端參考血管EEM CSA平均值)比值。iMAP-IVUS圖像采用不同的顏色表示不同的斑塊成分:纖維斑塊用綠色表示,脂質(zhì)斑塊用黃色表示,壞死核心用玫紅色表示,鈣化斑塊用藍色表示,并自動計算出纖維面積百分比(纖維面積/斑塊面積)和脂質(zhì)面積百分比(脂質(zhì)面積/斑塊面積)[8]。QCA和iMAP-IVUS圖像分析采用盲法由南京市第一醫(yī)院影像研究室工作人員完成。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

        采用SAS JMP 7.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。連續(xù)變量以(±s)表示,組間比較采用非配對Student'st檢驗;病變組間(ACS罪犯病變、ACS非罪犯病變、SAP罪犯病變和SAP非罪犯病變)IVUS參數(shù)比較采用單因素方差分析(AVOVA);分類變量以率或構(gòu)成比表示組間比較使用χ2檢驗或者Fisher精確概率分析。參照既往研究報道脂質(zhì)面積百分比>60%或者纖維面積百分比<30%作為富含脂質(zhì)斑塊的界值[9],采用logistic 多因素回歸逐步引入法探討富含脂質(zhì)斑塊的預(yù)測因子。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者基線特征比較

        兩組患者年齡、性別、體重指數(shù),臨床病史(高血壓病、糖尿病和吸煙比例),靶血管部位和藥物治療比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。ACS組低密度脂蛋白膽固醇水平顯著高于SAP組[(3.45±0.88)mmol/L比(2.96±0.73)mmol/L,P=0.011],差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ACS組患者高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇和C反應(yīng)蛋白水平高于SAP組患者,但兩組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05,表1)。

        表1 兩組患者基線特征比較

        2.2 兩組患者灰階IVUS和iMAP-IVUS測量參數(shù)比較

        ACS組和SAP組患者灰階IVUS分析(包括罪犯病變和非罪犯病變CSA、斑塊面積和面積狹窄率)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05,表2)。ACS組患者罪犯病變處重構(gòu)指數(shù)[(1.05±0.21)比(0.97±0.13),P=0.008]和偏心指數(shù)[(0.64±0.09)比( 0.59±0.07),P=0.007]顯著高于非罪犯病變,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。iMAP-IVUS分析顯示,與SAP組患者相比,ACS組患者罪犯病變和非罪犯病變脂質(zhì)面積百分比顯著增加[(37±19)% 比(30±16)%,P=0.003]和[(37±20)% 比(31±17)%,P=0.027],而纖維面積百分比顯著減少[(60±14)%比(63±13)%,P=0.032]和[(57±17)% 比(63±15)%,P=0.031](圖2)。ACS和SAP患者罪犯病變灰階IVUS和iMAP-IVUS圖像顯示,SAP 壞死核心面積百分比為13%,纖維面積百分比為76%,而ACS壞死核心面積百分比為61%,纖維面積百分比為25%(圖3)。ACS和SAP患者非罪犯病變灰階IVUS和iMAP-IVUS圖像顯示,SAP 壞死核心面積百分比為12%,纖維面積百分比為81%,而ACS壞死核心面積百分比為57%,纖維面積百分比為26%(圖4)。

        表2 灰階IVUS下病變特征比較(±s)

        表2 灰階IVUS下病變特征比較(±s)

        注:IVUS,血管內(nèi)超聲;ACS,急性冠狀動脈綜合征;SAP,穩(wěn)定型心絞痛

        項目罪犯病變P值非罪犯病變P值A(chǔ)CS組(62例)SAP組(90例)ACS組(62例)SAP組(90例)管腔橫截面積(mm2) 12.7± 3.5 12.5± 3.6 0.315 12.5± 4.2 12.3± 4.1 0.778斑塊面積(mm2) 9.1± 3.2 8.9± 3.5 0.293 7.2± 2.9 7.3± 3.1 0.514面積狹窄率(%) 78.2±14.3 76.5±13.9 0.255 53.7±13.4 56.5±14.1 0.281

        圖1 病變組間灰階血管內(nèi)超聲參數(shù)比較

        圖3 ACS和SAP患者罪犯病變典型灰階IVUS和iMAP-IVUS圖像 A~B.壞死核心面積百分比為61%,纖維成分面積百分比為25%;C~D.壞死核心面積百分比為13%,纖維成分面積百分比為76%

        圖4 ACS和SAP患者非罪犯病變典型灰階IVUS和iMAP-IVUS圖像 A~B.ACS壞死核心面積百分比為57%,纖維成分面積百分比為26%;C~D.壞死核心面積百分比為12%,纖維成分面積百分比為81%

        2.3 富含脂質(zhì)斑塊預(yù)測logistic多因素回歸模型

        通過調(diào)整混雜因素(年齡、性別和體重指數(shù))和各種冠心病危險因素(高血壓病、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和多支血管病變)進行l(wèi)ogistic回歸分析顯示,ACS患者罪犯病變(OR4.98,95%CI1.54~17.90,P=0.006)和非罪犯病變(OR7.36,95%CI1.95~28.70,P=0.004)是預(yù)測富含脂質(zhì)斑塊的獨立預(yù)測因子(表3)。

        表3 ACS患者logistic多因素回歸模型預(yù)測富含脂質(zhì)斑塊

        3討論

        本研究應(yīng)用iMAP-IVUS發(fā)現(xiàn),ACS患者罪犯病變和非罪犯病變均存在脂質(zhì)成分顯著增加和纖維成分顯著減少,而且ACS患者非罪犯病變是富含脂質(zhì)斑塊的獨立預(yù)測因子,證實易損斑塊不僅僅存在局部冠狀動脈節(jié)段,支持冠狀動脈炎癥理論[3,10]。

        與SAP患者相比, ACS患者具有更高的心血管事件風(fēng)險。ACS患者非罪犯相關(guān)的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)發(fā)生率為每年6%~7%[11-12],PROSPECT研究[13]中發(fā)生率為每年3%~4%。Ando等[14]通過整合背向散射血管內(nèi)超聲(integrated backscatter-IVUS,IB-IVUS)研究也發(fā)現(xiàn)ACS患者非罪犯病變比SAP患者非罪犯病變脂質(zhì)成分的含量更高。國內(nèi)有學(xué)者通過虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲(virtual histology-IVUS,VH-IVUS)證實ACS患者比SAP患者非罪犯病變具有的脂質(zhì)成分更多,纖維成分更少[15]。本研究基于iMAP-IVUS結(jié)果也進一步強化了這些早期發(fā)現(xiàn)。

        本研究發(fā)現(xiàn)ACS患者和SAP患者罪犯病變和非罪犯病變處CSA、斑塊面積和面積狹窄率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。然而ACS患者罪犯病變處重構(gòu)指數(shù)顯著增加,但和SAP患者罪犯病變比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些結(jié)果表明罪犯病變處血管出現(xiàn)代償增大容納不斷增長的粥樣斑塊從而避免血管管腔縮小,因此表現(xiàn)為正性重構(gòu)[11]。和ACS和SAP患者非罪犯病變相比,ACS患者罪犯病變偏心指數(shù)顯著增加,和既往有關(guān)ACS斑塊形態(tài)學(xué)特征研究結(jié)果一致[16-18]。因此重構(gòu)指數(shù)和偏心指數(shù)與斑塊破裂發(fā)生具有顯著相關(guān)。

        iMAP-IVUS是近些年來發(fā)展起來可以在體分析冠狀動脈斑塊組織成分的新成像技術(shù),其基本原理是利用超聲射頻信號的反向散射原理,通過計算機對功率頻譜進行處理并比較分析,能夠?qū)Π邏K成分用不同顏色區(qū)分,模擬斑塊的組織學(xué)構(gòu)成,其中纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊、壞死核心和鈣化斑塊分別用綠色、黃色、玫紅色和藍色表示,利用iMAP-IVUS能夠?qū)σ讚p斑塊的成分及形態(tài)提供具體的、定量的準(zhǔn)確信息,精確性可達79.7%~92.8%[19-20]。本研究結(jié)果顯示,與SAP患者相比,ACS患者的罪犯病變和非罪犯病變壞死核心面積百分比顯著增加,纖維成分面積百分比顯著減少,表明ACS患者中脂質(zhì)斑塊的發(fā)生率與病變狹窄程度無關(guān)。此外ACS非罪犯病變是富含脂質(zhì)斑塊的獨立預(yù)測因子。既往IVUS研究報道,70%ACS患者至少存在一處斑塊破裂[21]。冠狀動脈血管鏡的研究也發(fā)現(xiàn),ACS患者三支主要冠狀動脈存在多處黃色斑塊,表明ACS患者具有高富含脂質(zhì)斑塊發(fā)生率[10]。本研究中ACS患者低密度脂蛋白膽固醇水平顯著增高,C反應(yīng)蛋白水平有增加趨勢,表明了斑塊不穩(wěn)定的病理生理學(xué)意義。斑塊炎癥可能源于全身系統(tǒng)性炎癥進程,因此通過更廣泛模式影響粥樣硬化冠狀動脈血管系統(tǒng)[22-23]。

        本研究結(jié)果具有一定的臨床意義。首先進一步提供了影像學(xué)證據(jù)來幫助理解積極管理斑塊易損性的重要性,其次通過iMAP-IVUS檢測富含脂質(zhì)斑塊可以預(yù)測未來的MACE。

        本研究的局限性:首先,本研究樣本量小,且iMAP-IVUS對鈣化斑塊后的組織成分仍無法準(zhǔn)確判斷;其次,IVUS檢測血栓準(zhǔn)確性較差,iMAP-IVUS顯示血栓可能為纖維成分;再者,選擇性偏倚不能被忽略。確切結(jié)論仍需大規(guī)模的研究來證實。

        本研究結(jié)果顯示,ACS患者的非罪犯病變比SAP患者的非罪犯病變更具易損性;非罪犯病變的富含脂質(zhì)斑塊與ACS復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)。本研究結(jié)果表明,旨在減少斑塊易損性是ACS患者二級預(yù)防的必要條件。

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