焦卉朵 黃潭 吳群強(qiáng) 廖春華

摘要目的：探討針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中上肢功能障礙患者神經(jīng)功能特異性烯醇化酶（NSE）、硫化氫（H2S）、神經(jīng)營養(yǎng)因子（NGF）與腦血管動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選取2016年5月至2017年10月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院收治的腦卒中上肢功能障礙患者198例進(jìn)行回顧性分析。將患者分為針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療觀察組100例，單純依靠康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)照組98例。比較與分析2組治療前后的NSE、H2S、NGF與腦血管動(dòng)力學(xué)等。結(jié)果：觀察組治療后NSE（12.36±6.35）μg/L，H2S（52.19±3.77）μmol/L，NGF（152.94±32.67）pg/mL。對(duì)照組治療后NSE（16.28±7.45）μg/L，H2S（36.67±6.95）μmol/L，NGF（129.81±33.02）pg/mL。觀察組治療后頸動(dòng)脈血流速度平均值（Vmean）（26.45±3.79）cm/s，血流量（Qmean）（18.52±3.32）cm3/s，外周阻力（RV）（82.37±22.39）kPa·s/m，舒張壓與臨界壓差值（DP）（0.45±0.08）kPa.s/m，動(dòng)態(tài)阻力（DR）（32.36±10.08）kPa。對(duì)照組治療后Vmean（19.86±3.73）cm/s，Qmean（14.79±2.72）cm3/s，RV（95.31±30.45）kPa·s/m，DP（0.63±0.14）kPa·s/m，DR（42.37±9.67）kPa。觀察組治療前FMA評(píng)分為（38.41±7.52）分，治療后FMA評(píng)分為（54.61±5.34）分，改善值（16.22±6.46）分。MBI指數(shù)治療前為（36.75±6.87），治療后為（60.33±12.73），改善值為（23.58±9.34）。觀察組中醫(yī)證候積分治療前（16.52±0.68）和治療后（4.60±0.22）。對(duì)照組中醫(yī)證候積分治療前（16.95±0.83）分和治療后（8.72±0.27）分。結(jié)論：針刺配合康復(fù)訓(xùn)練能夠有效的幫助腦卒中上肢功能障礙患者的恢復(fù)神經(jīng)功能，加速腦血管血流速度，減少壓強(qiáng)阻力，從而達(dá)到治療患者上肢及手功能，恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力的效果。

關(guān)鍵詞腦卒中上肢功能障礙;針刺;康復(fù)訓(xùn)練;神經(jīng)功能;腦血管動(dòng)力學(xué);FMA評(píng)分;MBI指數(shù);隊(duì)列研究

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腦卒中分為缺血性卒中和出血性卒中[1]。由于腦血管出現(xiàn)問題引起的腦部神經(jīng)功能障礙，所以也稱腦血管意外，發(fā)病機(jī)制包括急性腦血管破裂或者閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙[23]，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重性持續(xù)時(shí)間超過24 h或者危及生命安危。肢體功能障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上肢功能障礙高達(dá)80%。主要指上肢部分不受意識(shí)支配運(yùn)動(dòng)，或受意識(shí)支配也不能完全控制運(yùn)動(dòng)的一種功能障礙。這是由于運(yùn)動(dòng)皮層缺乏信號(hào)傳遞的直接結(jié)果，運(yùn)動(dòng)皮層產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)，通過信號(hào)向肌肉執(zhí)行運(yùn)動(dòng)，隨著神經(jīng)功能傳遞信號(hào)的延遲或者中斷，直接影響到肌肉收縮的緩慢開始和終止[47]。如腦卒中上肢功能障礙患者，因?yàn)槟X部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受到損傷，腦血管動(dòng)力不夠，肢體不受思維意識(shí)控制。因此，神經(jīng)功能及腦血管動(dòng)力學(xué)成為腦卒中上肢功能障礙患者的康復(fù)重點(diǎn)。本臨床研究選擇了中醫(yī)（刺針）與西醫(yī)（康復(fù)訓(xùn)練）相結(jié)合的治療方法，期待為腦卒中上肢功能障礙臨床上提供更有效的治療方案。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年5月至2017年10月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院接受治療的腦卒中上肢功能障礙患者198例，并分為觀察組（n=100）與對(duì)照組（n=98）。觀察組中男68例，女32例，平均病程（1.57±0.65）個(gè)月，腦缺血77例，腦出血23例，有家族史11例，肥胖48例，抽煙33例，喝酒19例;對(duì)照組中男67例，女31例，平均病程（1.60±0.62）個(gè)月，腦缺血74例，腦出血24例，有家族史9例，肥胖50例，抽煙29例，喝酒20例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過（倫理審批號(hào)：20160429）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷1）臨床癥狀為肢體不受思維控制運(yùn)動(dòng);2）測(cè)定試劑盒檢測(cè)神經(jīng)功能指標(biāo)異常;3）血液測(cè)試腦血管血液流動(dòng)速度緩慢，阻力大;4）利用超聲影像檢查輔助確定患者腦卒中的類型。

1.2.2中醫(yī)診斷1）診脈發(fā)現(xiàn)患者氣血逆亂，肝火旺盛;2）臨床具體癥狀為上肢支持不適，肢體麻木，肢體疼痛，肌痙攣，肌無力等。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合西醫(yī)診斷患者為腦卒中上肢功能障礙;2）符合中醫(yī)診斷患者為腦卒中上肢功能障礙;3）經(jīng)檢測(cè)未出現(xiàn)肌肉惡化現(xiàn)象;4）本研究患者均簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)患者的肢體問題與腦卒中無關(guān);2）患者有暈針反應(yīng);3）腦卒中病情惡化，除了依靠針灸與康復(fù)訓(xùn)練外還需要藥物或者手術(shù)緩解病情;4）患者除了腦卒中外，伴有其他有可能影響本隊(duì)列研究結(jié)果的重大疾病;5）患者不僅有上肢功能障礙問題，下肢也發(fā)現(xiàn)一定程度的臨床癥狀。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）納入病例發(fā)生嚴(yán)重不良事件，出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)，盲法試驗(yàn)中被破盲的病例，自行退出或未完成整個(gè)療程而影響療效或安全性判斷的病例，均視為脫落;2）納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者，予以剔除。

1.6治療方法所有患者接受針對(duì)上肢功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練。由專業(yè)人員每日握住患側(cè)的手腕和肘關(guān)節(jié)上方，幫助患者進(jìn)行伸曲、旋轉(zhuǎn)等肢體運(yùn)動(dòng);以及輕力握住患者手腕，幫助患者完成手指活動(dòng)訓(xùn)練。觀察組患者在此基礎(chǔ)上額外接受針刺療法，主要內(nèi)容包括對(duì)醫(yī)用不銹鋼針灸針（樂灸牌，合肥市博瑞康醫(yī)療器械有限公司）的消毒，將針刺入患肢穴位，治療20 min后取出，1次/d，與康復(fù)訓(xùn)練同步，治療時(shí)間共計(jì)12周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1神經(jīng)功能指標(biāo)檢測(cè)采集患者的空腹靜脈血樣利用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)營養(yǎng)因子（NGF）和硫化氫（H2S）。

1.7.2腦血管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)同樣需要患者的空腹靜脈血樣，使用腦血管血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀（CVHD3000）檢測(cè)患者頸動(dòng)脈血流速度平均值（Vmean）、平均血流量（Qmean）、外周阻力（RV）、舒張壓與臨界壓差值（DP）、動(dòng)態(tài)阻力（DR）指標(biāo)。

1.7.3患者上肢功能檢測(cè)采用FMA運(yùn)動(dòng)量表計(jì)算患者在治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及改善值，分?jǐn)?shù)越高表示患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能越健全，反之障礙嚴(yán)重。并且采用巴氏指數(shù)（MBI）量化患者的日?；顒?dòng)能力，分?jǐn)?shù)越高表示患者的日?；顒?dòng)能力恢復(fù)效果越好，反之缺乏活動(dòng)能力。

1.7.4中醫(yī)證候積分以《傷寒論》為借鑒，量化腦卒中上肢功能障礙。根據(jù)患者的輕重程度分成0～5分6個(gè)等級(jí)。觀察維度分別是上肢支持不適，肢體麻木，肢體疼痛，肌痙攣，肌無力。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照年國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》：治療前評(píng)分與治療后評(píng)分百分?jǐn)?shù)折算法[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%，以百分?jǐn)?shù)表示?；净謴?fù)：≥81%，6分以下;顯著進(jìn)步：56%～80%;進(jìn)步：36%～55%;稍進(jìn)步：11%～35%;無變化：<11%;惡化：（包括死亡）負(fù)值。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用CHISS統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，重復(fù)測(cè)量用方差分析，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表用率表示，用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組神經(jīng)功能比較治療前，2組神經(jīng)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組NSE在治療2周，4周和12周時(shí)與對(duì)照組比較，下降幅度明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;H2S與NGF指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.22組腦血管血流動(dòng)力學(xué)比較治療前2組腦血管血流動(dòng)力學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后Vmean、Qmean得到了明顯提升;且RV、DP、DR下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.32組FMA評(píng)分與MBI指數(shù)比較治療前2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后FMA評(píng)分與MBI指數(shù)改善值具有顯著優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.42組中醫(yī)證候積分比較治療前2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后患者的上肢支持不適，肢體麻木，肢體疼痛，肌痙攣，肌無力康復(fù)效果顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

腦卒中在中醫(yī)學(xué)上被稱之為中風(fēng)，源自《傷寒論》，也被稱為桂枝湯證[8]，即“風(fēng)中五臟六腑之余，亦為臟腑之風(fēng);各入其門戶所中，則為偏風(fēng)”。中醫(yī)方面對(duì)中風(fēng)的病因解釋與身體虛弱，氣脈不通有關(guān)，且對(duì)中風(fēng)患者發(fā)病時(shí)的臨床證候評(píng)價(jià)為“譬于墮溺”，像落水溺死，其形肉不脫，真臟雖不見，猶死也[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》上曾描寫到中風(fēng)患者，知卒暴僵仆、不知人、偏枯、四肢不舉等證。四肢不舉以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義為四肢功能障礙，其中上肢功能障礙因?yàn)樯眢w的上肢耐受力等硬件條件均弱于下肢。所以恢復(fù)難度更大，花費(fèi)時(shí)間更長。上肢功能障礙導(dǎo)致患者基本不能自理，嚴(yán)重影響了日常生活的自立，給患者及患者家庭上均帶來了極大的不便和壓力。腦卒中發(fā)病機(jī)制是因?yàn)榛颊吣X血管出現(xiàn)問題，引起的腦部神經(jīng)功能障礙[1012]。所以在病理學(xué)上，腦卒中引起的上肢功能障礙的治療效果與神經(jīng)功能NSE、H2S、NGF與腦血管動(dòng)力學(xué)有重要關(guān)聯(lián)。為此，我院特回顧性抽取了198該患者作為本隊(duì)列研究對(duì)象。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五塊關(guān)鍵肌肉組成了上肢運(yùn)動(dòng)的必要條件[1314]。這些關(guān)鍵肌肉具有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能[15]，因此在神經(jīng)功能傳遞信號(hào)時(shí)，肢體才能對(duì)應(yīng)的做出彎曲、外展、伸直、收回等動(dòng)作。并且動(dòng)作協(xié)調(diào)。因此上肢運(yùn)動(dòng)障礙必然存在相應(yīng)關(guān)鍵肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙。關(guān)鍵肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙通常與感覺異常相關(guān)，本體感受反饋是運(yùn)動(dòng)整合的基本組成部分，可以有效規(guī)劃和執(zhí)行自愿運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)訓(xùn)練便是依靠外力讓患者的關(guān)鍵肌本體通過長時(shí)間的伸曲、旋轉(zhuǎn)等肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能。本次隊(duì)列研究中，單純康復(fù)訓(xùn)練治療的對(duì)照組98例患者，治療后神經(jīng)功能指標(biāo)NSE明顯下降，H2S與NGF水平與治療前相比明顯提高。包括腦血管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)每一項(xiàng)的變化水平，均證明了康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者神經(jīng)血管有一定的恢復(fù)作用。我院采用FMA運(yùn)動(dòng)量表計(jì)算該組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善值為（8.91±6.57）。采用MBI指數(shù)量化該組患者的日?；顒?dòng)能力，改善值為（5.41±7.64）。由此得知，恢復(fù)關(guān)鍵肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是治療腦卒上肢功能障礙極為重要的一個(gè)因素，但是僅僅依靠康復(fù)訓(xùn)練帶給患者的治療效果并不能令人滿意，想要基本生活的獨(dú)立性還需要更多的時(shí)間訓(xùn)練，或者加入其他方法配合治療。

除了單純依靠康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組外，還有針刺配合康復(fù)訓(xùn)練的觀察組100例患者。中醫(yī)在治療中風(fēng)時(shí)會(huì)根據(jù)以下幾個(gè)方面[16]：1）經(jīng)氣的升降逆亂，從而影響氣血的正常運(yùn)行，導(dǎo)致氣血的上逆或下陷而致病。2）腦部脈絡(luò)在某些致病因素作用下痹阻不通所表現(xiàn)的證候。3）血溢于腦所致。補(bǔ)益正氣的藥方因其主要作用于疏通脈絡(luò)，故相對(duì)肢體功能的恢復(fù)較差。因此本研究我院選擇針灸配合康復(fù)訓(xùn)練的治療方式。中醫(yī)針灸患肢穴位，比如上肢的曲池、手三里、合谷等，提高關(guān)鍵肌的神經(jīng)興奮性，恢復(fù)“短路”的神經(jīng)沖動(dòng)，讓患側(cè)肢體進(jìn)行模擬正常運(yùn)動(dòng)的肌肉活動(dòng)，并逐漸恢復(fù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到良好的康復(fù)效果。同時(shí)針灸在中風(fēng)主要病發(fā)部位，也就是頭部同樣適用。比如百會(huì)、百會(huì)周圍穴位、四神聰?shù)染鶎儆谛涯X提神的作用范疇。配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)觀察組患者的神經(jīng)功能和腦血管動(dòng)力學(xué)療效顯著，與對(duì)照組對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)中醫(yī)證候積分對(duì)中風(fēng)的癥狀診斷，觀察組患者治療后的總積分具有明顯優(yōu)勢(shì)，因?yàn)閱渭兊目祻?fù)訓(xùn)練并不能從根本上很好地幫助患者減輕困擾，而針灸除了可以針對(duì)性治療外，又可提高機(jī)體免疫力。采用FMA運(yùn)動(dòng)量表計(jì)算該組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善值為（16.22±6.46）。采用MBI指數(shù)量化該組患者的日常活動(dòng)能力，改善值為（23.58±9.34）。組間比較改善值觀察組患者的康復(fù)水平更高，因此針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中上肢功能障礙療效顯著優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練的治療方法，可促進(jìn)上肢關(guān)鍵肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，加速腦血管血流速度，減少阻力，恢復(fù)神經(jīng)功能，幫助患者恢復(fù)上肢正常行動(dòng)力優(yōu)勢(shì)顯著。針對(duì)肌肉還未出現(xiàn)惡化現(xiàn)象的腦卒中上肢功能障礙患者，推薦盡早使用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練的中西結(jié)合治療方式。

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（2018-07-31收稿責(zé)任編輯：張雄杰）