陶立元 劉玨 商洪才

摘要 目的：通過雙向聚類的文獻(xiàn)計量學(xué)分析方法，探索近年來中醫(yī)藥療效評價研究熱點。方法：以中醫(yī)藥療效評價為主題詞，檢索在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫從建庫開始至2018年12月31日期間所發(fā)表文獻(xiàn)，利用書目信息共現(xiàn)挖掘系統(tǒng)提取的關(guān)鍵詞，并使用gCLUTO軟件進行雙向聚類分析。結(jié)果：中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫共收錄中醫(yī)藥療效評價相關(guān)文獻(xiàn)2 513篇，最早發(fā)表于1986年。自2002年始發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量呈指數(shù)級增長，近10年（2009—2018年）累計發(fā)表文獻(xiàn)1 789篇，占該領(lǐng)域所有文獻(xiàn)量的71.2%。聚類分析結(jié)果顯示，研究熱點主要集中在中醫(yī)藥療效評價方法學(xué)、評價指標(biāo)選擇、以及在具體疾病領(lǐng)域的應(yīng)用，以中醫(yī)藥療效評價的方法學(xué)及其評價指標(biāo)選擇為核心熱點。結(jié)論：近年來中醫(yī)藥療效評價的文獻(xiàn)數(shù)量呈指數(shù)級增長。隨著對中醫(yī)藥療效評價方法學(xué)研究的深入，可最終制定出適合中醫(yī)藥發(fā)展的療效評價標(biāo)準(zhǔn)體系促進中醫(yī)藥全面發(fā)展。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)藥;療效評價;文獻(xiàn)計量學(xué);聚類分析

Abstract Objective：To explore research hotspots of efficacy evaluation in traditional Chinese medicine（TCM）in recent years through bi-clustering bibliometric analysis.Methods：“Efficacy evaluation” and “traditional Chinese medicine” were used as subject words to search CNKI database for literatures published from the beginning of the database to December 31st，2018.Then key words were extracted by Bibliography Item Co-occurrence Mining System.Bi-clustering analysis was carried out by gCLUTO software.Results：A total of 2513 literatures on efficacy evaluation in TCM were found in CNKI database，and the earliest one was published in 1986.Since 2002，the number of published literatures showed an exponential increase.A total of 1789 literatures were published in the past 10 years（2009—2018），accounting for 71.2% of all the literatures in this field.Results of clustering analysis showed that the research hotspots mainly focused on methodology of TCM efficacy evaluation，selection of evaluation indicators，as well as its application in specific disease fields.Among them，the methodology of TCM efficacy evaluation and the selection of evaluation indicators were the core hotspots.Conclusion：The number of literatures on evaluation of efficacy in TCM has increased exponentially in recent years.With the in-depth study on the methodology of evaluating the efficacy in TCM，efficacy evaluation standard system suitable for TCM development will be put forward to promote comprehensive development of TCM.

Key Words Traditional Chinese medicine; Evaluation of efficacy; Bibliometrics; Clustering analysis

中圖分類號：R242 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.006

臨床療效是醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心與基礎(chǔ)[1-2]。西方醫(yī)學(xué)臨床診治指南中的療效證據(jù)通常來自于高質(zhì)量的隨機對照研究。盡管中醫(yī)藥的有效性已有數(shù)千年的臨床驗證，但由于中醫(yī)藥臨床診療的“辨證論治”“因證施治”等特點，西方醫(yī)學(xué)療效評價方法難以直接應(yīng)用[3]。如何建立符合國際通行標(biāo)準(zhǔn)且又能夠反映中醫(yī)藥臨床療效的中醫(yī)藥臨床療效評價體系仍是當(dāng)務(wù)之急[3]。了解中醫(yī)藥療效評價領(lǐng)域的國際研究熱點有助于國內(nèi)學(xué)者準(zhǔn)確把握研究方向，有效開展中醫(yī)藥療效評價的相關(guān)科學(xué)研究。目前國內(nèi)學(xué)者對該領(lǐng)域的研究熱點綜述一般限于對文獻(xiàn)的綜合閱讀以及個人臨床經(jīng)驗總結(jié)，缺乏必要的宏觀性和系統(tǒng)性。本文系統(tǒng)檢索了近30年中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫收錄的中醫(yī)藥療效評價研究的所有文獻(xiàn)，運用雙向聚類等分析方法，從文獻(xiàn)分析角度系統(tǒng)梳理中醫(yī)藥療效評價研究熱點，以期為中醫(yī)藥療效評價研究領(lǐng)域?qū)W者開展相關(guān)研究提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料來源于中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫。通過系統(tǒng)收集CNKI數(shù)據(jù)庫收錄的主題中涉及中醫(yī)藥療效評價的文獻(xiàn)，檢索時間范圍為建庫開始至2018年12月31日。檢索式為“（SU=‘中醫(yī) OR SU=‘中藥 OR SU=‘中醫(yī)藥）AND SU=‘療效評價”。

1.2 方法

1.2.1 主題詞提取 運用書目信息共現(xiàn)挖掘系統(tǒng)（Bibliography Item Co-occurrence Mining System，BICOMS）對中醫(yī)藥療效評價相關(guān)研究的檢索結(jié)果進行文獻(xiàn)計量分析，分析檢索結(jié)果中關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻次，并由高到低進行排序。將關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次12次及以上，累積頻次達(dá)到約33%的關(guān)鍵詞作為表現(xiàn)中醫(yī)藥療效評價的研究熱點，并由此生成關(guān)鍵詞詞篇矩陣。

1.2.2 聚類的步驟及原理 將生成的主題詞詞篇矩陣導(dǎo)入gCLUTO軟件進行聚類。選擇聚類方法為重復(fù)二分法（Repeated Bisection），相似性計算采用cosine函數(shù)，聚類標(biāo)準(zhǔn)函數(shù)為I2。依據(jù)相似性指標(biāo)對聚類結(jié)果進行判定。根據(jù)同一類中每個對象間離散程度盡量低、且不同類的對象間離散程度盡量高的原則，最終確定最佳聚類組數(shù)。利用gCLUTO軟件最終生成可視化曲線山峰圖及矩陣圖。

gCLUTO軟件利用高斯曲線擬合山峰圖。每個山峰為一個類集合，類群的信息通過山峰的位置、體積、高度和顏色展示。山峰的體積與類群包含的文獻(xiàn)數(shù)量成比例，體積越大，文獻(xiàn)數(shù)量越多。山峰的高度與類內(nèi)相似性成比例，類內(nèi)相似性越大，山丘越陡峭。根據(jù)山峰類內(nèi)相似性的由高至低，山峰峰頂分別呈現(xiàn)出紅、黃、綠、淺藍(lán)和深藍(lán)五種顏色。峰頂為紅色的山峰，其類內(nèi)相似性最高。在gCLUTO軟件生成的可視化的矩陣圖中，矩陣圖的左側(cè)表示對高頻主題詞的聚類，右側(cè)為對應(yīng)的高頻主題詞。在矩陣圖基礎(chǔ)上，進一步繪制出主題詞聚類樹狀圖，可視化呈現(xiàn)聚類結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)表文獻(xiàn)的年份分布 截至2018年12月31日，中醫(yī)藥療效評價相關(guān)文獻(xiàn)被CNKI數(shù)據(jù)庫收錄共計2 513篇，最早發(fā)表于1986年，距今33年。自2002年開始，發(fā)表文獻(xiàn)的數(shù)量呈指數(shù)級遞增。近10年（2009—2018年）平均年發(fā)文量為179篇，10年累計發(fā)表文獻(xiàn)1 789篇，占該領(lǐng)域所有文獻(xiàn)量的71.2%。

2.2 研究熱點 經(jīng)過BICOMS提取，中醫(yī)藥療效評價的研究熱點中，關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次12次及以上，累積頻次達(dá)到約33%時的關(guān)鍵詞數(shù)量為78個。見表1。

2.3 聚類結(jié)果

2.3.1 關(guān)鍵詞聚類山峰圖 中醫(yī)藥療效評價的關(guān)鍵詞聚類山峰圖見圖2。經(jīng)過聚類分析，研究熱點最終分為5類（0～4）。其中，以聚類1山峰體積最大，頂峰顏色為紅色，說明該類內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)量最多，并且文章研究主題的內(nèi)容高度一致。該類研究主要集中在中醫(yī)療效評價的方法學(xué)研究，包括療效評價方法（隨機對照試驗、系統(tǒng)評價和Meta分析等）、療效評價指標(biāo)選擇等。

聚類0和2的山峰體積和陡峭程度均僅次于聚類1，頂峰顏色均為綠色，說明這2個聚類的文獻(xiàn)數(shù)量較多，類內(nèi)文章的研究主題內(nèi)容一致性較好。聚類0的研究主要集中在中醫(yī)骨傷領(lǐng)域的療效評價;聚類2的研究主要集中在糖尿病、兒科疾病、腫瘤中西醫(yī)結(jié)合的療效評價。

聚類3和聚類4的山峰體積和陡峭程度均低于其他聚類，峰頂顏色接近綠色，說明這2個聚類的文獻(xiàn)數(shù)量一般，類內(nèi)文章研究主題的內(nèi)容較為離散。聚類3的研究主要集中在針灸、肺系疾病及脾胃疾病療效評價;聚類4的研究主要集中在心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、心絞痛）療效評價、腫瘤的臨床療效及其對生命質(zhì)量的影響。

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類矩陣圖 中醫(yī)藥療效評價的關(guān)鍵詞聚類矩陣圖及樹狀圖見圖3、4。圖3中顯示的5類聚類組，分別與圖2中5個山峰相對應(yīng)。

3 討論

療效是指在臨床實踐中，運用不同的醫(yī)學(xué)手段和治療措施作用于患者機體所產(chǎn)生的生物—心理—社會屬性的獨立或綜合效應(yīng);療效評價是對臨床治療效應(yīng)所產(chǎn)生的效能和效力，按照既定的標(biāo)準(zhǔn)進行定性、定量和綜合判斷的過程[4]。目前的中醫(yī)藥療效證據(jù)評價大多參照西方醫(yī)學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)與方法，尚未建立適合中醫(yī)藥特征的評價體系[5]。本研究提示，自1986年首次發(fā)表至今，自2002年起，中醫(yī)藥療效評價相關(guān)研究的文獻(xiàn)數(shù)量呈指數(shù)級遞增，且近十年發(fā)文量超過該領(lǐng)域總體發(fā)文量的70%。這體現(xiàn)了近年來中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)茖W(xué)化評價臨床療效的日益重視。

聚類結(jié)果直觀的說明：1）中醫(yī)藥療效評價的方法學(xué)及其評價指標(biāo)選擇;2）中醫(yī)骨傷領(lǐng)域的療效評價;3）糖尿病、兒科疾病、腫瘤中西醫(yī)結(jié)合的療效評價;4）針灸、肺系疾病及脾胃疾病療效評價;5）心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、心絞痛）療效評價、腫瘤的臨床療效及其對生命質(zhì)量的影響5個方面是該領(lǐng)域研究的熱點。本研究利用書目信息共現(xiàn)挖掘系統(tǒng)提取詞篇矩陣，結(jié)合gCLUTO軟件進行雙向聚類文獻(xiàn)計量學(xué)分析。gCLUTO由于包含了高度優(yōu)化的凝聚算法、圖像聚類算法及K-means算法，尤其適用于高維稀疏矩陣。gCLUTO的雙向聚類功能不僅能夠有效地聚類出中醫(yī)藥療效評價相關(guān)研究的全局信息，而且能夠高效地在高維數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)局部信息，特別是在對迅速增長的高維數(shù)據(jù)進行處理時，能夠有效捕捉中醫(yī)藥療效評價相關(guān)研究的主要研究熱點。

文獻(xiàn)計量分析結(jié)果顯示，關(guān)于中醫(yī)藥療效評價的方法學(xué)及其評價指標(biāo)選擇（聚類1）的類內(nèi)文章數(shù)量最多，且類內(nèi)文章間的研究主題高度一致，說明該方向是近年來中醫(yī)藥療效評價研究的核心熱點。古代中醫(yī)療效評價主要是針對個體患者的治療效果進行評估，是中醫(yī)辨證論治的重要環(huán)節(jié)，主要通過患者報告的服藥后感受和醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和“神”的狀態(tài)來判斷病機轉(zhuǎn)歸[2]。近幾十年隨著臨床流行病學(xué)原理與方法的推廣應(yīng)用，中醫(yī)藥療效評價研究領(lǐng)域的研究設(shè)計方法及評價指標(biāo)逐漸與國際接軌。在設(shè)計方法上，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計的隨機對照研究[6-7]、隊列研究[8-9]等研究的開展，以及循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用（系統(tǒng)評價與meta分析）[10-11]均已逐漸獲得國際同行認(rèn)可?？茖W(xué)合理的評價指標(biāo)是療效結(jié)論可靠性的重要前提。評價療效的指標(biāo)根據(jù)所評價疾病的特征而不同，包括：疾病預(yù)后指標(biāo)（有效率、治愈率、復(fù)發(fā)率、總生存期、無事件生存期等）、理化指標(biāo)（生化檢查、免疫檢查、影像學(xué)指標(biāo)）、生命質(zhì)量（Quality of Life）、患者報告結(jié)局（Patient-Reported Outcome，PRO）等。例如王洋等[12]采用德爾菲（Delphi）法編制出包含58個條目的高血壓病PRO量表。也有學(xué)者認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)不足以綜合反映中醫(yī)藥領(lǐng)域的療效特點，提出應(yīng)針對具體疾病建立適宜于中醫(yī)藥的疾病臨床療效評價指標(biāo)體系[13-15]。例如郭家娟等[14]提出了冠心病的中醫(yī)臨床療效評價體系，從中醫(yī)證候、西醫(yī)疾病、生命質(zhì)量、終點事件4個維度，將中醫(yī)的四診與現(xiàn)代心血管疾病的各種客觀方法有機結(jié)合，從形態(tài)學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞分子生物學(xué)等多方面對疾病的療效進行定量評價。

本研究同時還提示，其他4個聚類均是療效評價在具體中醫(yī)領(lǐng)域（糖尿病、心血管、腫瘤、兒科、肺系疾病、脾胃疾病、骨傷等）的應(yīng)用。與聚類1比較，其他聚類的文獻(xiàn)相對離散，可能與中醫(yī)藥療效評價領(lǐng)域研究的疾病范圍較廣、指標(biāo)各異等原因有關(guān)。以非小細(xì)胞肺癌為例，鄭佳彬等[16]綜述了中醫(yī)藥聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌臨床療效的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不同文獻(xiàn)研究結(jié)局指標(biāo)各異，包括生存率、客觀緩解率、血清腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125）、不良反應(yīng)（體質(zhì)量降低、消化道反應(yīng)、睡眠障礙、貧血、白細(xì)胞減少發(fā)生率）、生命質(zhì)量（KPS評分、癌癥患者生命質(zhì)量測定核心量表）等。盡管中醫(yī)藥聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌顯示了良好的增效減毒效果，但當(dāng)前的研究普遍存在樣本量偏小，評價手段代表性不足和缺乏相關(guān)因素分析等問題[16]。在醫(yī)學(xué)研究中，療效證據(jù)的質(zhì)量會受到各種偏倚的影響[17]。如果要在高質(zhì)量科學(xué)研究證實中醫(yī)藥療效，并獲得西醫(yī)系統(tǒng)和西方國家主流醫(yī)學(xué)廣泛認(rèn)可方面，仍然需要進行大量的工作[17]。對于偏倚的控制，除了研究設(shè)計階段的控制手段，有學(xué)者也嘗試通過加權(quán)混合回歸[18]、工具變量[19]等新方法控制可能存在的混雜因素，以期獲得療效評價時干預(yù)措施的真實效應(yīng)。尤其是隨著真實世界研究的廣泛開展（如中藥的上市后再評價），偏倚的有效控制對于療效及其安全性的真實性評價至關(guān)重要[20]。

4 小結(jié)

近年來中醫(yī)藥療效評價領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)數(shù)量呈指數(shù)級遞增，研究熱點主要集中在中醫(yī)藥療效評價的方法學(xué)及其評價指標(biāo)選擇、以及其在具體中醫(yī)領(lǐng)域（糖尿病、心血管、腫瘤、兒科、肺系疾病、脾胃疾病、骨傷等）的應(yīng)用。其中，以中醫(yī)藥療效評價的方法學(xué)及其評價指標(biāo)選擇為核心熱點。隨著對中醫(yī)藥療效評價方法學(xué)的系統(tǒng)深入研究，通過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評價方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評價方法的有機融合，最終制定出適合中醫(yī)藥發(fā)展的療效評價標(biāo)準(zhǔn)體系，以促進中醫(yī)藥全面發(fā)展，獲得國際廣泛認(rèn)可。

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（2019-09-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）