余知軍

急性闌尾炎是急腹癥在外科的常見病因，發(fā)病率約占0.1%，各年齡階段人群都有發(fā)病可能。在臨床上，約1/3的患者因為缺乏足夠典型的臨床癥狀，但是仍能通過手術(shù)及影像學(xué)檢查手段來確診是否急性闌尾炎，這類病人被我們歸類為疑似急性闌尾炎的人群。

在急性闌尾炎診治的過程中陰性手術(shù)率以及闌尾穿孔率兩個指標(biāo)非常重要。其中陰性手術(shù)率指的是把闌尾炎當(dāng)做術(shù)前診斷來進(jìn)行手術(shù)，該手術(shù)中正常的闌尾或者最后的病理顯示闌尾部位沒有炎癥的病例的總數(shù)占總共進(jìn)行陰性手術(shù)總數(shù)的百分比。闌尾穿孔率是說在手術(shù)或者影像學(xué)的系列檢查下，證實患者闌尾有穿孔的人數(shù)總?cè)藬?shù)中占的比率。下面是我們提供的一些疑似急發(fā)性闌尾炎的診斷與治療策略。

診斷病人是否為闌尾炎并不難，根據(jù)臨床的不同類型及病理的不同，表現(xiàn)形式也不盡相同。我們可以一句以下的幾方面進(jìn)行診斷。

一、病人經(jīng)常會感到右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛。這類腹痛最先出現(xiàn)于上腹部位或者臍周，一段時間后右下腹開始發(fā)痛，其他的部位痛感有所減緩，右下腹的疼痛逐漸加重或者始終存在。闌尾炎的患者疼痛的主要特征就是這樣。不過仍有一部分人并沒明顯感受到轉(zhuǎn)移性腹痛。

二、患者可能會有惡心、厭食、腹瀉或嘔吐等癥狀，但是厭食癥狀發(fā)生比較早，一般在嘔吐、惡心之前發(fā)生。

三、因為闌尾的炎癥會持續(xù)擴大，腹痛感逐漸加劇，患者體溫也會增高，但是一般都在38.5℃以內(nèi)，并且白細(xì)胞的計數(shù)一般在10，000～15，000/立方毫米區(qū)間范圍內(nèi)。

四、患者做體檢時會發(fā)現(xiàn)，下腹右側(cè)的麥?zhǔn)宵c或許有固定的壓痛感，這種診斷的方法在闌尾炎腹痛不顯著，發(fā)病早期，無明顯轉(zhuǎn)移時，更加有意義。

五、炎癥會不斷的加重，下腹右方的壓痛點也慢慢變大，更甚至可能出現(xiàn)反跳痛及腹肌緊張的狀況，這足以表示腹膜已被炎癥侵蝕。

六、部分患者較晚就診，可能產(chǎn)生全腹肌的緊張感、移動性的濁音及和跳痛，但是，此類緊張的部位主要還是以下腹的右側(cè)為主，如果穿刺后有分泌物，且呈膿性，這說明闌尾已穿孔，已有腹膜炎。

七、部分就診患者，下腹的右側(cè)能夠摸到包塊，按壓會痛，其邊界有的清楚有的不清楚，病人如果再有轉(zhuǎn)移腹痛的癥狀，這證明闌尾炎癥已經(jīng)被周圍的腸管或者腸大網(wǎng)膜粘連，已經(jīng)被局限化。

八、一些病人有寒戰(zhàn)，發(fā)熱，壓痛和肝臟增大的現(xiàn)象，嚴(yán)重的有黃疸，這些都證明門靜脈已經(jīng)被細(xì)菌栓子侵入，最終產(chǎn)生門靜脈炎。而該病正是闌尾炎的一個很嚴(yán)重的合癥。

九、面對闌尾部位發(fā)炎的患者，我們讓患者咳嗽，或讓患者起身將雙足跟提起，然后讓其突然落下后，這時，如若患者下腹的右側(cè)感到腹痛，就證明有驗證反應(yīng)，這項實驗幫助我們判斷闌尾炎。

十、檢查時在降結(jié)腸部位交替用雙手?jǐn)D壓，使內(nèi)部充氣，下腹的右側(cè)可能會感到疼痛，這也可以證明闌尾部有炎癥。

十一、因為闌尾位置的變化，做腰大肌的試驗及閉孔肌的試驗都證明有驗證，這能判斷闌尾的位置在盆腔膜后。

十二、如果高位闌尾（位于肝下）的情況，還可以通過影像學(xué)手段、右腹下側(cè)有空虛感或下按無痛感確診。

通過上述診斷方式，如果是典型的闌尾炎的診斷對專業(yè)醫(yī)生來說并不難，但是，對于非典型的闌尾炎，診斷時我們還要和宮外孕，膽囊炎，腸穿孔，右側(cè)結(jié)石，右下肺炎和黃體破裂來進(jìn)行鑒別。特別是大于40周歲的闌尾炎患者，尤其是沒轉(zhuǎn)移性腹痛癥狀的患者，應(yīng)先排查外回盲部病變，才可確診。

急性闌尾炎的治療一般分為兩點：手術(shù)治療和非手術(shù)治療。我們先說一下手術(shù)治療方法：

手術(shù)治療

大部分人認(rèn)為如果診斷是闌尾炎，只要能手術(shù)，就應(yīng)進(jìn)行切除的手術(shù)。下面，介紹一下適應(yīng)闌尾炎手術(shù)的癥狀：

（一）急性闌尾炎且有一定化膿性;

（二）闌尾穿扎或急性壞死闌尾炎;

（三）闌尾附近膿腫嚴(yán)重;

（四）單純闌尾炎;

（五）患有慢性闌尾炎的患者，但是病狀反復(fù)發(fā)作人群。

雖然說闌尾的切除手術(shù)是一臺小手術(shù)，但假如處理不正確，術(shù)后容易發(fā)生闌尾的殘端瘺，闌尾延遲性出血，盆腔或腹腔膿腫，手術(shù)的切口有感染，腸粘連等合并癥癥。上述合癥里切口感染較常見，為了減少切口的感染，在進(jìn)行手術(shù)中我們要滿足以下幾點要求：

（一）對無菌操作類技術(shù)要徹底掌握;

（二）把切口保護(hù)好，不能被污染，其中特殊關(guān)注皮膚的切口一定要用無菌的紗墊來進(jìn)行保護(hù);提起腹膜之后再切開，用滅滴靈的紗布墊來保護(hù)周圍，保證小切口進(jìn)行手術(shù)，將膿性滲出吸凈，在延長腹膜的切口時填充滅滴靈紗布墊，以防腹膜的外面存在膿性滲出物。腹膜巾上好后，將紗布移去，然后再對闌尾系膜及闌尾的根部做處理;用浸泡滅滴靈的紗墊把切除后的盆腔、閑尾根等部位擦拭干凈。

（三）結(jié)扎牢靠;

（四）根部實際情況，對根部采取荷包或者腸脂垂包縫合術(shù)。

（五）有嚴(yán)重腹腔污染的患者，工作人員應(yīng)將手術(shù)臺進(jìn)行調(diào)整，使其呈頭高足低的狀態(tài)，然后用浸泡滅滴靈的紗布清理徹底，尤其避免沖洗，特別是做皮氏切口。

（六）手術(shù)完成后對手術(shù)器械和紗布數(shù)量進(jìn)行盤點，確保無誤。

（七）按照闌尾炎的程度，可以在手術(shù)全程各階段給抗生素，控制其感染，最大可能得減少術(shù)后并發(fā)癥。

非手術(shù)治療

一、抗生素治療：經(jīng)典的觀念認(rèn)為，一旦確診為急性闌尾炎，應(yīng)該立刻做闌尾切除手術(shù)，這樣能夠避免類似穿孔癥狀的產(chǎn)生。但，近期資料顯示，闌尾炎早期，采用保守的治療方式最終也能獲得好的效果。保守治療后，進(jìn)行2年的隨訪活動，發(fā)現(xiàn)疼痛的復(fù)發(fā)率低于14%，總有效性高達(dá)83%。據(jù)分析，以下幾種情況適合用抗生素治療：

（一）癥狀較輕微，闌尾異樣時間比較短;

（二）病狀陰性，無明確診斷，存在觀察的時間;

（三）延遲診斷超2天，病變部位有局限性;

（四）病人拒絕手術(shù)或者不宜手術(shù);

二、中藥治療：采用行氣活血、清熱解毒及祛痰排膿和通里攻下的方劑。常用方劑：闌尾化瘀湯、大黃牡丹皮湯。

三、針刺療法：針刺阿是穴、闌尾穴及足三里，每天2次，每次要留針20-30分鐘。

非手術(shù)療法注意事項：

一、體位：一般保持平臥體位即可，腹膜炎并發(fā)的患者，可以采用半臥位。

二、飲食療法：根據(jù)病情覺定，患病部位疼痛感比較輕的患者可進(jìn)流食，痛感較重者應(yīng)禁食，并進(jìn)行靜脈輸液。

在臨床實踐中，很難及時準(zhǔn)確的對急性闌尾炎進(jìn)行診斷治療。疑似闌尾炎人群在臨床上一般無典型癥狀，需借助影像學(xué)設(shè)備做進(jìn)一步的直觀檢查。二者結(jié)合對準(zhǔn)確診斷有很大的幫助。但是，該檢容查易受檢查者的主觀影響，因此，我們不應(yīng)該完全依靠影像學(xué)結(jié)果，而是要結(jié)合意思病人的多方面因素進(jìn)行分析。對待有疑似病癥的特殊人群（孕婦，兒童和老年人），更應(yīng)該依據(jù)人群的特點給出有針對性的方案。

綜上，在疑似闌尾炎疾病的診療過程中，臨床醫(yī)生要考慮衡量各種可能性，臨床資料的收集工作更要認(rèn)、真細(xì)致，按規(guī)范進(jìn)行動態(tài)分析。