任曉瑞 張碩 陳震霖

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81974584）——基于多維動態(tài)時空關(guān)聯(lián)性研究五運(yùn)六氣與乳癖病罹患關(guān)系及防治規(guī)律作者簡介：任曉瑞（1992.12—），女，碩士研究生在讀，研究方向：乳腺基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究，E-mail：1085654863@qq.com通信作者：陳震霖（1970.12—），女，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：內(nèi)經(jīng)理論與臨床應(yīng)用研究，E-mail：296892620@qq.com

摘要 基于“女子以肝為先天”的理論基礎(chǔ)，緊密圍繞乳腺增生病的生理病理機(jī)制，強(qiáng)調(diào)乳腺增生以肝郁為本，病位在肝脾胃腎，發(fā)生多與肝、脾、腎及沖任等功能失調(diào)相關(guān)。治療重在維護(hù)肝之體用，調(diào)整肝之疏瀉，以肝為樞紐，證雖多變，則治不離其中樞病機(jī)，故疏肝理氣的同時，兼顧活血化瘀、健脾化痰、溫補(bǔ)肝腎、調(diào)攝沖任等，方藥以止痛消結(jié)湯為主，臨證隨癥加減，臨床收效顯著。

關(guān)鍵詞 乳腺增生;肝主疏泄;肝脾;肝腎;沖任失調(diào);情志;疏肝理氣;止痛消結(jié)湯

Treatment of Breast Hyperplasia Based on “l(fā)iver Being Innate Basis of Women”

Ren Xiaorui1，Zhang Shuo2，Chen Zhenlin1

Abstract Based on the theory of the “l(fā)iver being innate basis of women”，the author emphasized that the liver depression is the basis of the hyperplasia of the mammary gland，which is closely related with the theory of the physiological and pathological mechanism of the hyperplasia of the mammary gland.The disease is located in liver，spleen，stomach and kidney，which is related to the dysfunction of liver，spleen，and kidney and the function of the viscera such as Chong Ren.It treatment focuses on maintaining liver function and regulating the liver and regulating the emptying of the liver.The treatment takes the liver as the pivot，although the syndrome is changeable，does not leave its essence.Therefore，the methods of soothing the liver and regulating qi at the same time，such as activating blood circulation and removing blood stasis，invigorating the spleen and resolving phlegm，warming up the liver and kidney，regulating the absorption and Chong Ren，etc，and application of the prescription modified Zhitong Xiaojie Decotion treatment.The effect is remarkable.

Key Words Breast hyperplasia; Liver controls dispersion; Liver and spleen; Liver and kidney; Chong Ren dysfunction; Emotion; Soothing the liver and regulating qi; Zhitong Xiaojie Decoction

中圖分類號：R228;R223文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.059

乳腺增生為臨床上最常見的，也是發(fā)病率較高的乳房疾病之一，其臨床主要表現(xiàn)為乳房的疼痛和結(jié)塊，以脹痛為主;或?yàn)榇掏椿驙坷?，疼痛常在?jīng)前加劇，經(jīng)后緩解;或隨情緒起伏而變化，痛甚者還影響生活;其屬中醫(yī)“乳癖”的范疇。中醫(yī)對該病早有深刻的理解，歷代醫(yī)家各有論述，其病因病機(jī)主要由于情志失調(diào)，怒惱襲肝，肝氣橫逆，氣凝血阻;或肝氣郁結(jié)，傷陰化火，火熱灼傷津液成痰;或脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，運(yùn)化失司，痰濕蘊(yùn)結(jié);或肝腎虧損，沖任失調(diào)，氣血瘀阻于經(jīng)脈。其歸納起來不外乎氣滯、血瘀、痰凝阻塞乳房經(jīng)絡(luò)而成，與肝、脾、脾、腎、沖任等臟腑功能失調(diào)相關(guān)，結(jié)合“女子以肝為先天”的特殊生理病理特性，及肝脾失調(diào)，氣滯痰凝;肝腎同源，藏瀉互用等肝與各臟腑之間生理病理聯(lián)系，治以疏肝理氣、散結(jié)化痰、活血化瘀等法[1]。臨床審證求因、因人制宜，以止痛消結(jié)湯加減應(yīng)用。

1 乳腺增生的生理病理基礎(chǔ)

1.1 肝主疏泄，郁則氣滯

“女子以肝為先天”的理論最早由葉天士的《臨證指南醫(yī)案》提出，其與女性特殊的生理功能及病理特性相關(guān)[2]。女子以血為本，以氣為用，肝為藏血之臟，司血海，主疏泄，具有疏通調(diào)暢全身氣機(jī)和儲藏血液的作用，使全身氣血通而不滯，散而不郁，同清·張璐在《張氏醫(yī)通》中所言：“肝藏生發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著”[3]，故多從肝論治。若肝失疏泄，一為疏泄不及，即情志不遂，氣機(jī)抑郁，肝氣郁結(jié)，失于宣泄，或因于肝之陰陽氣血不足，升發(fā)無力，氣滯血瘀，經(jīng)脈阻塞，氣機(jī)阻滯于乳房時，就會出現(xiàn)乳房脹痛，郁結(jié)日久以致氣不行血，血運(yùn)不暢，發(fā)為硬腫，乳房結(jié)塊。葉天士曾提到“女子以肝為先天，易于拂郁，郁則氣滯血阻”[4]。其二為疏泄太過，肝陽氣火升動，過于亢奮，煩躁易怒，肝火循經(jīng)上擾，煉液成痰，痰瘀互結(jié)，停于乳房發(fā)為腫塊。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》提到：“肝在志為怒，脾在志為思”，又有“肝氣虛則怒，實(shí)則恐”“血有余則怒，不足則恐”等言論?？梢姼闻K的盛衰及氣血運(yùn)行的狀態(tài)與情志變化息息相關(guān)。肝為將軍之官，其性喜條達(dá)惡抑郁，司疏泄而主藏血，如疏泄太過，則情志亢奮，暴躁盛怒，“忿怒傷肝”;或疏泄不及，肝氣郁滯，多因憤悶不舒、郁怒不達(dá)[5]。其變化一為情志抑郁，或郁怒不疏，以致肝氣郁結(jié)而失疏泄之功，氣機(jī)運(yùn)行不暢，日久則致氣滯、血瘀、津虧，發(fā)于乳房則表現(xiàn)為乳房脹痛、腫塊;二為情志亢奮、暴躁，肝氣旺、陽氣亢而化火，此乃“氣有余便是火”;可致肝陽上升，血隨氣動，氣血紊亂，則乳房脹痛。其三，情志異常傷及氣血，血行不暢則為瘀，津液凝滯則為痰，故可見乳腺結(jié)塊。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》提出“七情內(nèi)傷，郁而生痰”，清·程文囿亦提到：“凡瘀血，或憂思過度，而致營血郁滯不行;或因怒傷血逆，上不得越，下不歸經(jīng)，留阻于胸膈之間”，血瘀痰阻，于胸膈乳房間形成腫塊?！锻饪普凇芬嘌灾骸叭轳蹦巳橹薪Y(jié)核，形如丸卵……隨喜怒消長”。

1.2 肝脾失調(diào)，氣滯痰凝

唐容川《血癥論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃則全賴肝木之氣，以疏泄，則水谷乃化;若肝陽不升，不能運(yùn)化水谷，則滲濕中滿之癥”[6]。肝推動脾氣的健升，司疏泄以促進(jìn)消化，可將水谷精微上輸于心肺，又可推動胃氣和降。飲食無度，肆食生冷油膩之品，以致脾胃運(yùn)化失司，濕邪留滯而困脾陽，氣機(jī)生發(fā)無力，聚而生痰，痰氣相搏，留滯與胃絡(luò)，脾氣不舒，日久則肝氣結(jié)聚，宣泄失司，氣滯痰凝瘀結(jié)成塊;或由素體脾虛而肝易乘之，肝強(qiáng)脾更弱[7]，氣血生化不足不得養(yǎng)肝體，氣虛血虛，氣不行血，致氣血阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)于乳房而至本病。古代醫(yī)集中論述道“總由形寒飲冷，加以氣郁痰凝，流入于胃，積聚不散所致”。

肝主疏泄可司水液津液代謝有度，促使水液通達(dá)、順暢。肝氣郁結(jié)，肝氣失于疏泄，氣不行血，亦不布津，水濕困于脾陽，濕聚成痰，稱之木不疏土也?；蚋螝饪菏ⅲ栊固^，木旺克土，致使脾胃運(yùn)化失司，脾虛不運(yùn)，清陽不升，水液輸布障礙，而釀濕成痰，日久氣滯痰凝滯于乳房則變生腫塊。清·高錦庭所論“夫乳屬陽明，乳中有核，何以不責(zé)陽明而責(zé)肝。以陽明胃土最畏肝木，肝氣有所不舒，胃見木之郁，……而腫硬之形成”[8]?？芍矢斡粢卓似⑼?，木旺乘土、土虛木乘。

肝為藏血之臟并調(diào)節(jié)血量，又有疏泄之功，使氣血舒暢，調(diào)和通利，脾統(tǒng)全身之氣血，為后天之本，氣血生化之源泉。肝血充足，藏泄有度，血量調(diào)攝有度，氣血運(yùn)行才不受阻礙;脾氣健旺，生血有源，統(tǒng)血有權(quán)，才能使肝有所藏。肝藏血失司，疏泄失職，氣機(jī)不暢，氣的運(yùn)行障礙，導(dǎo)致脾的升降紊亂，則化生氣血不足，不能滿足全身活動的需求，也無余血藏之于肝，血虛則氣機(jī)運(yùn)行不暢，阻滯乳房，經(jīng)脈血絡(luò)阻塞不通，不通則痛，引起乳房脹痛，結(jié)塊。

1.3 肝腎同源，精血互生

肝藏血，血生精，腎藏精，精化血，稱為“精血同源”或“肝腎同源”。即肝血可以滋養(yǎng)腎精，腎精可促使肝血的充盈。肝氣升發(fā)主疏泄，保證全身氣機(jī)處于行而不滯、穩(wěn)定有序的狀態(tài)，而腎主封藏，保證人體之精不妄泄，兩者相互為用、相互制約。肝之疏泄條達(dá)，使腎的封藏開合有度，血脈充盈，月事按時以下，行經(jīng)通暢，沖任條達(dá);肝失疏泄、肝不藏血，使其所藏之血不能輸送至腎并化為腎精，精血不足，血脈匱乏[9]，易至血虛瘀阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為乳房則成腫塊、疼痛。

肝為藏血之臟，血屬陰，可以養(yǎng)肝體以制肝陽。肝之藏血充盛，陰血得養(yǎng)，其一可使肝的升動之性沖和調(diào)暢，不致使亢逆太過;其二可滋養(yǎng)腎陰，精血津液充盛;其三可收攝血液，使氣調(diào)血順，脈絡(luò)通達(dá)?！堆Y論》謂：“肝為統(tǒng)血之臟”。肝陰血虧乏，疏泄失司，不能制約肝陽升動無度，肝火上擾，灼傷腎之精液，腎虛精虧，肝腎陰虧，或肝血不足，腎精亦虧乏，精血匱乏，血脈阻滯，日久癥瘕積聚，在乳房則表現(xiàn)為乳房結(jié)塊。

足厥陰肝經(jīng)循行經(jīng)少腹與沖任二脈相聯(lián)系，沖任二脈均起于胞宮，沖脈挾臍上行，散布于胸中，任脈循經(jīng)過胸中，均與乳房生理病理變化密切相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌诽岢觯骸皼_任之血，肝所主也”。沖任為一身之“血?！彪`屬于肝腎，肝藏血，主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)，血脈充盈，則腎精充盛，沖任調(diào)和。肝氣郁阻，疏泄失常，可致腎臟封藏失職，沖任失調(diào)，經(jīng)脈血海充盈而未滿，疏泄而不暢，經(jīng)前氣血瘀滯，聚于沖任，經(jīng)脈壅聚阻滯，故乳痛經(jīng)前較重，腫塊增大;經(jīng)后經(jīng)血排出，血海空虛，乳痛減輕甚無明顯疼痛[10]，但仍血脈凝結(jié)，久之聚而不散，故結(jié)塊堅硬不消。如《圣濟(jì)總錄》言：“婦人以沖任為本，若失之將理，沖任不和，陽明經(jīng)熱，或風(fēng)邪所客，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”。

2 辨證論治

2.1 治癖先治肝，氣調(diào)癖自平

依據(jù)本病的臨床表現(xiàn)特征及中醫(yī)辨證論治原則，可將其分為肝郁氣滯、肝郁火旺、肝郁脾虛痰凝以及肝腎不足，沖任失調(diào)等癥[11]。乳腺疾病的發(fā)生與肝臟關(guān)系密切，足厥陰肝經(jīng)抵小腹，布脅肋，繞乳頭而行。肝臟屬木，為將軍之官，其性喜伸展順達(dá)而司疏泄，諸般抑郁皆可阻遏肝氣?！堆Y論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)”。肝之疏泄功能的發(fā)揮，可疏泄中宮而助升降，或疏通氣機(jī)以行津血;若肝失條達(dá)，宣泄失司，或氣機(jī)郁結(jié)阻滯，津停血滯，結(jié)于乳絡(luò)則乳房脹痛、結(jié)塊，或氣機(jī)橫逆則情志煩躁，胸悶脅痛，或氣逆于下則沖任脈失暢，經(jīng)血瘀滯。因此乳癖患者常表現(xiàn)為乳房疼痛、結(jié)塊，伴有性情抑郁，憂思多慮，或煩躁易怒，月經(jīng)減少，經(jīng)行不暢、腹痛等證候。《素問·六元正紀(jì)大論》提出：“木郁達(dá)之”之治法治則。認(rèn)為治療乳癖離不開其中樞-理“氣”，氣機(jī)調(diào)暢、乳絡(luò)暢通乃是治療的核心及關(guān)鍵[12]?！独m(xù)名醫(yī)類案》：“肝為萬病之賊……治病離不開肝木”。亦如清·余聽鴻《外科醫(yī)案匯集》中提到：“鄙見治乳癥，不出以氣字定之，氣凝結(jié)為癖、為核、為痞……若之乳從以“氣”字著筆，無論虛實(shí)新舊，溫涼攻補(bǔ)，各方之中挾理氣疏絡(luò)之品，使其乳絡(luò)疏通……氣行則血行……自然壅者宜通，郁者宜達(dá)，結(jié)者宜散，堅者宜軟”[13]。因此，基于女子以肝為先天之機(jī)制是以強(qiáng)調(diào)維護(hù)肝之體用，調(diào)整肝之疏瀉，使肝臟功能正常為目的。以肝為樞紐，證雖多變，則治不離其機(jī)樞。治療予以疏肝理氣的同時，兼顧活血化瘀、健脾化痰、滋補(bǔ)肝腎、調(diào)攝沖任等方法。

2.2 審證求因，心理疏導(dǎo)

女子以肝為先天，生理上以血為本，以氣為用，肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，女子稟性較柔弱，易于情緒激動或抑郁。一旦心愿難了、抑郁寡歡，則肝失條達(dá)、疏泄失常，肝氣郁結(jié)，使人之氣機(jī)、血液、情志受到抑制，日久發(fā)為此病?！坝舳皇鎰t皆肝木之病矣”。故王夢英曾言：“七情之病，必由肝起”，清·沈金鰲《雜病源流犀燭》言明：“平肝可以治怒，此醫(yī)家治怒之法也”。所以情志變化最容易受累肝臟。隨著時代的發(fā)展，涉入社會活動的知識女性的增多，社會競爭日趨劇烈，來自于社會、工作、家庭等發(fā)面的困擾隨之劇增，對女性的要求亦也隨之提高，各方面的壓力導(dǎo)致的情緒失常、失眠、精神壓力負(fù)擔(dān)過重或生活失常等，特別是情緒波動誘發(fā)或加重乳腺增生[14]。有研究認(rèn)為對乳腺增生癥患者在藥物治療的同時給予施行綜合心理干預(yù)，可有效減輕其抑郁、焦慮等情緒，更好的加快乳腺增生患者的康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)[15]。因此，在一般中藥治療的同時，亦要側(cè)重患者的心理疏導(dǎo)，以達(dá)到“疏肝理氣”的目的。在診療過程中，首先應(yīng)耐心聽取患者對疾病不適的傾訴，使其焦慮郁悶得以疏泄，讓患者得到醫(yī)者的理解與尊重。其次，對患者講明病情，指出疾病的基本趨向與預(yù)期結(jié)果，提高對該疾病的認(rèn)知，消除不安，積極配合治療，使患者對此病有一定系統(tǒng)的了解，以積極的心態(tài)治療疾病、戰(zhàn)勝疾病。同時，要指導(dǎo)患者宣泄不良情緒，保持良好心態(tài)，形成健康的生活習(xí)慣。

2.3 因人治宜，辨證論治

臨床以止痛消結(jié)湯為基礎(chǔ)方：柴胡、香附、郁金、當(dāng)歸、白芍、浙貝母、延胡索各12 g，莪術(shù)、青陳皮各9 g，丹參15 g等。水煎服，早晚溫分服。服藥期間忌食生冷、油膩之品，經(jīng)期停藥。1個月為1個療程，視病情酌情可連用1～3個療程。臨床上因人治宜隨癥加減：脹痛甚向肩背放射而無腫塊者，重用疏肝理氣寬胸之品，重用延胡索并加川楝子、枳殼、陳皮，以加強(qiáng)理氣疏肝，寬胸止痛之功;腫塊堅硬較大者，加瓜蔞、半夏、牡蠣、三棱以活血化痰，軟堅散結(jié);睡眠差者，加酸棗仁、首烏藤以養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神;陰虛火旺者，加生地黃、知母以滋補(bǔ)肝腎、清熱養(yǎng)陰;氣血虧虛，胃納不香者，加炙黃芪、茯苓、白術(shù)、炒麥芽以調(diào)補(bǔ)氣血，健脾開胃。月經(jīng)不調(diào)伴痛經(jīng)者，加益母草、雞血藤、延胡索以活血補(bǔ)血，化瘀止痛;經(jīng)后腰酸困乏者，加仙茅、淫羊藿，以溫腎補(bǔ)脾，調(diào)理沖任;青春期患者僅表現(xiàn)為乳房脹痛者，以疏理肝氣、調(diào)肝養(yǎng)血為主，可口服中成藥。

2.4 經(jīng)典病例

某，女，49歲，已婚，孕有2子1女，于2017年9月28日就診?；颊咦允霭l(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房腫塊伴間斷疼痛5年余，加重1個月，伴腰酸、腰困，勞累、情志不遂時疼痛加重。既往體質(zhì)一般，2012年因患子宮肌瘤行子宮切除術(shù)，于同年12月發(fā)現(xiàn)乳房腫物伴疼痛，腫物逐漸增大，曾間斷服用中成藥，癥狀有所緩解，但疼痛仍反復(fù)發(fā)作。近1個月來自覺雙側(cè)乳房疼痛明顯，以脹痛為主，伴有腰酸、腰困，服用中成藥癥狀緩解不明顯，為求系統(tǒng)治療遂來我院就診。查體：中年女性，面色晦暗，雙側(cè)乳房發(fā)育良好，兩側(cè)對稱，乳頭無畸形、內(nèi)陷，皮膚無異常。雙側(cè)乳腺可觸及腺體片狀增厚，右乳內(nèi)下象限、左乳頭上方1 cm處分別可觸及約4 cm×4 cm大小的腫物塊，邊界欠清，質(zhì)地柔韌圓滑，活動度可，壓痛明顯，雙側(cè)腋下淋巴結(jié)未觸及?？滔乱姡夯颊呙娌炕薨担弁疵嫒?，情緒低落，噯氣少言，腰酸、腰困，倦怠、乏力，納眠可。舌淡，苔薄偏黃，邊有齒痕，脈細(xì)。輔助檢查超聲示：1）雙側(cè)乳腺腺體增厚;2）右乳內(nèi)下象限及左乳頭上方實(shí)性結(jié)節(jié)（BI-RADS分3類）;3）雙側(cè)腋下未見異常淋巴結(jié)。診斷：中醫(yī)診斷：乳癖（肝脾兩虧，沖任失調(diào)證）;西醫(yī)診斷：1）乳腺增生病，2）子宮切除術(shù)后。根據(jù)患者癥狀、體征結(jié)合乳腺超聲故予以止痛消結(jié)湯加減進(jìn)行治療。方組：在原方基礎(chǔ)上將白芍改為赤芍，加瓜蔞、淫羊藿、熟地黃、茯苓、白術(shù)、甘草。一周后復(fù)診，患者自訴疼痛明顯減輕，查體乳房腫塊較前略有縮小，效不更方，繼服1個月，患者疼痛消失，查體發(fā)現(xiàn)腫塊較前縮小變軟，腰酸、腰困明顯好轉(zhuǎn)。上方去淫羊藿，瓜蔞減量至15 g，繼服2周，復(fù)診，疼痛完全消失，腫塊較前明顯縮小。隨癥加減，續(xù)服2月，腫塊基本消散。超聲示：雙側(cè)乳腺腺體增厚、欠規(guī)整，雙側(cè)腋下淋巴結(jié)未見腫大。3個月后隨訪無復(fù)發(fā)。囑其保持心情愉快，避免勞累、增強(qiáng)體質(zhì)。建議定期復(fù)查。

某，女，24歲，已婚，孕有1子，于2017年12月23日就診?；颊咦允鲭p側(cè)乳房間斷疼痛5月余，加重2周，情志不遂時疼痛加重。既往體質(zhì)一般，曾間斷服用小金膠囊3月余，癥狀有所緩解，但疼痛仍間斷發(fā)作。近2周因情志不暢致疼痛加重，以脹痛為主。查體：青年女性，面色欠光澤，雙側(cè)乳房發(fā)育良好，雙側(cè)乳腺可觸及顆粒狀增厚，壓痛陽性，腋下淋巴結(jié)未觸及?？滔乱姡夯颊唧w瘦，面色欠光澤，情緒易于激動，時有胸悶脅痛、胃納不香，納眠可;月經(jīng)量少、色澤正常，經(jīng)期短，一般為3～4 d，無痛經(jīng)，現(xiàn)為經(jīng)期第4天。舌淡，苔萎黃，脈弦細(xì)。輔助檢查超聲示：雙側(cè)乳腺腺體增厚;未見明顯團(tuán)塊;雙側(cè)腋下淋巴結(jié)可探及。診斷：中醫(yī)診斷：乳癖（肝郁脾虛證）;西醫(yī)診斷：乳腺增生病。根據(jù)患者癥狀、體征結(jié)合乳腺超聲故予以止痛消結(jié)湯加減進(jìn)行治療。方組：原方去青皮、莪術(shù);加枳殼10 g、白術(shù)15 g、合歡皮12 g、茯苓15 g，延胡索加至15 g。1周后復(fù)診，患者自訴疼痛明顯減輕，食納可。繼服2周，復(fù)診，疼痛完全消失，自感精神氣色較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食佳。隨癥加減，續(xù)服2個月，雙側(cè)乳房無疼痛，月經(jīng)正常，飲食可。3個月后隨訪無復(fù)發(fā)。囑其注意保持心情愉快，增強(qiáng)體質(zhì)。

按語：止痛消結(jié)方以經(jīng)方柴胡疏肝散疏為基礎(chǔ)，開拓思路，化裁古方總結(jié)而成。方中以柴胡性善條達(dá)肝氣，疏肝解郁為君藥。香附味辛香，善于理肝氣之郁結(jié)并止痛，川芎被稱為血中氣藥，可活血祛瘀，同時可助香附行氣以解郁，二藥共為臣藥，一可助君藥以疏肝經(jīng)之郁滯，二可增理氣止痛之功。青陳皮苦泄辛行溫通，善于疏肝膽之氣，尤宜于肝郁氣滯諸癥，又可化痰消積，二藥配伍，可疏肝散結(jié)，健脾化痰[16]。丹參活血化瘀消癰;莪術(shù)破血散結(jié)，行氣止痛;浙貝母化痰散結(jié)消癰;郁金活血止痛、行氣解郁，又有清心涼血之功;延胡索活血、行氣、止痛，為止痛之良藥，其配伍共奏行氣散結(jié)、活血化瘀止痛之功，使乳房腫塊消散，疼痛減輕。肝為剛臟，主藏血，血和肝亦和，血充肝則柔，故選用白芍取其酸苦微寒之性，斂陰而養(yǎng)血，歸、芍通用以補(bǔ)血和血以養(yǎng)肝。全方共奏理氣疏肝，活血化瘀、散結(jié)止痛之效。故乳腺增生病的病理基礎(chǔ)是肝郁為本，氣血失調(diào)，痰瘀互結(jié)，病本肝，涉及脾胃腎及沖任。故確立旨在調(diào)理氣血的治則，具體行疏肝理氣治法的基礎(chǔ)上，注重調(diào)和肝脾兼顧腎與沖任[17]。此患者王某乃為肝郁氣滯，思慮傷脾，日久損傷沖任所致肝脾兩虧，沖任失調(diào)證。在原方基礎(chǔ)上將白芍改為赤芍，取其活血化瘀止痛之功，雙側(cè)乳房均有結(jié)塊，且質(zhì)地較硬，加瓜蔞以增強(qiáng)利氣開郁，散結(jié)消腫之力，伴腰酸、腰困加淫羊藿、熟地黃以補(bǔ)氣生血、滋肝溫腎、陰陽雙補(bǔ)，達(dá)到調(diào)攝沖任之用;倦怠、乏力乃肝氣郁結(jié)，致脾胃虛損，加茯苓、白術(shù)以健脾補(bǔ)中，補(bǔ)脾以調(diào)肝，再取甘草緩解止痛、調(diào)和諸藥之力，使其肝脾的補(bǔ)，沖任調(diào)和?；颊呒幽衬艘蚱剿厍橹静凰?，郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，肝強(qiáng)脾弱，橫乘脾土所致肝郁脾虛證?；颊邿o明顯腫塊去活血消癥之莪術(shù);疼痛明顯，加重延胡索用量;情緒易于激動，時有胸悶脅痛，去青皮加理氣力強(qiáng)的枳殼10 g，以疏肝和胃;胃納不香遂加白術(shù)15 g、茯苓15 g、合歡皮12 g，以培土泄木，使氣滯得消，血虛得養(yǎng)，肝和脾健。

3 體會

乳腺增生病是臨床常見的、發(fā)病率較高的發(fā)生于乳腺組織的一種良性增生性疾病。流行病學(xué)研究指出本病發(fā)病率逐年增高，并有一定的惡變傾向，其致病機(jī)制與乳腺癌的發(fā)生相似度較高，如社會經(jīng)濟(jì)地位較高或受教育程度高、初潮年齡早、生育少、未授乳或絕經(jīng)遲及母系家族乳腺癌病史等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其相當(dāng)于中醫(yī)“乳癖”范疇，龔居中《外科活人定本》道：“乳癖，乃厥陰、陽明經(jīng)之所屬也……何為之癖，若硬而不痛，如頑核之類，過久則成毒”。故提倡乳腺增生病患者早期規(guī)范治療，達(dá)到最佳治療效果。有關(guān)中醫(yī)藥治療乳腺增生病的臨床研究表明，中醫(yī)藥對其治療效果顯著，不良反應(yīng)較少，適用面積廣。遂臨床主從肝治，兼顧溫腎補(bǔ)脾、調(diào)理沖任，以止痛消結(jié)湯為基礎(chǔ)加減治療，效果顯著。

基于“女子以肝為先天”理論是從肝生理特性及其與各臟器生理相依、病理相應(yīng)的角度出發(fā)。乳癖的發(fā)生多與氣血、情志相關(guān)，涉及肝脾腎三臟，肝為將軍之官而司疏泄、主藏血，可疏調(diào)氣血、暢達(dá)情志?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸鞍l(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達(dá)”，是謂脾病亦從肝主。《女科折衷纂要》說：“血之資根在于腎，血之資生賴于脾，血之藏納歸于肝，三者并用，乃先天之體”，《血癥論》亦提出：“血室者，肝之所司，沖脈起于血室，故屬肝臟，治肝即治沖任”[18]，即肝可助脾之運(yùn)化，又可協(xié)腎之藏泄。強(qiáng)調(diào)“女子以肝為先天”之治法，為歷代醫(yī)家所推崇的，但并不是強(qiáng)調(diào)治療必須以肝為主，忽略其他臟腑在乳房病疾病的重要性，而是指出應(yīng)在中醫(yī)整體觀念、辨證分型理論的指導(dǎo)下，兼顧“女子以肝為先天”生理病理的特點(diǎn)，順從疾病發(fā)展的規(guī)律來治療。

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（2018-12-23收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）