劉昕怡 裴曉華 夏仲元

基金項目：北京市社會科學(xué)基金項目（13LSB006）——清末民國時期北京中醫(yī)外科科技史研究作者簡介：劉昕怡（1994.06—），女，碩士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)外科，E-mail：colleen0621@163.com通信作者：夏仲元（1961.05—），女，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)外科臨床臨床與研究，E-mail：2718421708@qq.com

摘要 《醫(yī)宗金鑒外科心法要訣》被后世奉為中醫(yī)外科經(jīng)典書籍，對乳腺病病因、病機(jī)、治法、內(nèi)服方藥記載詳備，創(chuàng)立了許多獨特的外治方法等，許多理論及方藥沿用至今。但缺乏系統(tǒng)整理。對《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中記載的乳腺病章節(jié)內(nèi)容方進(jìn)行了梳理總結(jié)，將其主要學(xué)術(shù)觀點歸納為：乳腺病按瘡瘍論治并重視外治藥、創(chuàng)立紅升、白降二丹用于乳巖治療、乳巖分階段論治、火針治療不乳兒乳癰等，并對其處方用藥特點進(jìn)行了分析。溯本求源，古為今用使其指導(dǎo)臨床治療，并為治療當(dāng)前臨床難治乳腺病提供思路。

關(guān)鍵詞 乳腺病;醫(yī)宗金鑒;外科心法要訣

Preliminary Discussion on Academic Thinking about the Treatment of Breast Diseases in Golden Mirror of Medicine，Key Points of Surgery

Liu Xinyi1，Pei Xiaohua2，Xia Zhongyuan3

Abstract Golden Mirror of Medicine，Key Points of Surgery a classic book for Chinese medicine surgery by the later generations.This book elaborates on the etiology，pathogenesis，treatment methods，formula and prescriptions for internal administration of breast diseases，and also creates many unique external treatment methods.Some theories and formula passed today，but lack systematic summary.This paper expounds the academic thinking about breast diseases in Golden Mirror of Medicine，Key Points of Surgery，and its main academic views can be concluded as treating breast diseases like skin ulcer，focusing on external treatment，invention of Hongsheng and Baijiang pellet to treat breast cancer，staged treatment of breast cancer，treating chronic mastitis by fire needle.This paper also analyzed the medication characteristics of prescriptions.Tracing the source and seeking the source，it has been used in the past to guide clinical treatment and provide ideas for the treatment of current clinically refractory breast disease.

Key Words Breast diseases; Golden Mirror of Medicine; Key Points of Surgery

中圖分類號：R229;R271.19文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.057

明清時期是中醫(yī)外科發(fā)展的巔峰時期，而《醫(yī)宗金鑒》作為官方指定編纂的大型綜合性醫(yī)書，其“外科心法要訣”部分，被后世奉為中醫(yī)外科經(jīng)典書籍?！夺t(yī)宗金鑒》全書共90卷，其中“外科心法要訣”占16卷，體例均是先歌訣，后注釋，有的還有圖畫輔助，便于記誦。其中乳腺病雖未單獨成一章，而是收入“胸乳部”一章，但內(nèi)容豐富，分列于“內(nèi)外吹乳、乳疽乳癰、乳發(fā)乳漏、乳中結(jié)核、乳勞、乳巖”六節(jié)，基本上涵蓋了臨床常見乳腺病;并明確提出了乳腺病可按瘡瘍論治這一觀點。書中所列外治方藥和乳腺疾病外治方法許多沿用至今有的則瀕臨失傳，值得深入研究挖掘。因此，我們對本書中乳腺病治療方法，特別是其中的外治法進(jìn)行了系統(tǒng)整理分析，以期更好地為現(xiàn)代乳腺病臨床服務(wù)。

1 提出乳腺病按瘡瘍論治，重視外治方藥

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》明確提出乳腺病“內(nèi)服、外敷之法，俱按癰疽腫瘍、潰瘍門”，書中乳腺病章節(jié)后所提及的方藥雖有限，但所列的瘡瘍外治方內(nèi)容豐富詳盡，在后世應(yīng)用中被廣泛用于乳腺病治療。作者在開篇，就能將多種外治方藥分門別類列出，并詳細(xì)寫出用法主治，在指導(dǎo)臨床乳腺病治療方面有很大實用價值。

本書著眼于臨癥，理、法、方、藥咸備，不但論述癰疽的治則治法，而且充分強(qiáng)調(diào)中醫(yī)外科的外用藥優(yōu)勢，在總論后方劑章節(jié)，除了列出內(nèi)服方劑，更將外治方藥分為“腫瘍敷貼類方（16首）”“洗滌方（3首）”“膏藥類方（14首）”“麻藥類方（3首）”“去腐類方（3首）”“生肌類方（9首）”等條目單獨列出。

本書在分類藥方時并未完全依照外用藥劑型進(jìn)行分類，而是用法與劑型相結(jié)合的分類標(biāo)準(zhǔn)。例如“腫瘍敷貼類方”包括膏劑7首，散劑6首，錠劑3首，用法均為藥粉加上蔥湯、熱酒、新汲水或鮮草搗汁調(diào)和后敷貼在瘡面上;但其后又單列出“膏藥類方”14首，并非重疊名目收錄。而是前者屬軟膏范疇，后者所提及的所有膏藥為硬膏范疇，制法或要求“以黑如漆，亮如鏡為度。滴入水內(nèi)成珠，薄紙攤貼”。方劑分類細(xì)化至此，足以體現(xiàn)《醫(yī)宗金鑒》對外用藥的重視和收錄規(guī)范。

在外用藥的收錄介紹中并非“一病一方”，而是一方對應(yīng)多癥，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的思想和明清醫(yī)家對外用藥的靈活運用，例如“治療一切癰疽腫毒，瘰疬乳癰”的紺珠膏由乳香、沒藥、雄黃、血竭、麝香、輕粉、制麻油、制松香制成。有內(nèi)癰等證時，可做內(nèi)服丸劑，即“內(nèi)癰等證，作丸用蛤粉為衣，服下”;做外用藥時，治療未破潰的瘀血、腫毒、瘰疬等證，加入魏香散;治療膿瘡時，“加入銅青”;治療臁瘡及臀、腿寒濕等瘡時，“先用茶清入白礬少許”。對于外用藥的熟練應(yīng)用，隨癥加減，更改劑型，符合中醫(yī)外用藥，多用多效，使用簡便的特點，值得如今臨床用藥制劑學(xué)習(xí)也為后世治療乳腺病時靈活施用瘡瘍方提供參考和依據(jù)。

2 乳腺病方藥在《外科正宗》基礎(chǔ)上有所發(fā)揮

《醫(yī)宗金鑒》作為清代中醫(yī)外科的集大成者，在內(nèi)容上大多承襲前人，特別是與《外科正宗》重合度較高?！锻饪普凇肥敲鞔饪漆t(yī)學(xué)家陳實功所著的一本中醫(yī)外科理論和臨床實踐價值極高的中醫(yī)外科著作，在所有中醫(yī)外科書籍中以“列癥最詳，論治最精”著稱?！锻饪普凇穼θ橄俨〉恼撌黾性凇熬砣は虏堪b毒門·乳癰論第二十六”中對乳癰和乳巖病因、病機(jī)、治法以及臨床驗案的記載中，其論述內(nèi)容雖以乳癰及乳巖病為主，但在“乳癰治驗”下方所列舉的乳腺病治療驗案中，除了有乳癰、乳巖病，還有乳癆（乳房結(jié)核）、乳疬（乳房異常發(fā)育癥）、乳癖（乳腺增生?。┑热橄俨?，所提及的內(nèi)服或外用藥方共24個。經(jīng)統(tǒng)計，在《醫(yī)宗金鑒》乳腺病各論后附的25個內(nèi)服或外治方中，有13個在《外科正宗》中有原方或類似方，所對應(yīng)的病癥、用法也基本一致。

例如，陳實功在《外科正宗·卷三乳癰論第二十六》乳癰主治方中將牛蒡子湯列在第一個，提到“治乳癰、乳疽、結(jié)腫疼痛，毋論新久，但未成膿服”，橘葉散列第二。而在《醫(yī)宗金鑒》中“內(nèi)外吹乳”后附有荊防牛蒡湯、橘葉瓜蔞散等方，并寫道“初宜服荊防牛蒡湯，外用隔蒜灸法;俟寒熱退仍腫者，服橘葉瓜蔞散，外敷沖和膏消之”。后者的荊防牛蒡湯是在前者基礎(chǔ)上，去山梔、瓜蔞仁、青皮，加荊芥、防風(fēng)、蒲公英、香附而成，增強(qiáng)祛風(fēng)透疹、解毒止痛之功;后者的橘葉瓜蔞散是以前者橘葉散為底方，加入瓜蔞一味而成，消癰散結(jié)力量更著。

又如木香餅一方，《外科正宗》將其與其他乳腺病方藥一并列在文末，注釋道“治一切氣滯結(jié)腫成核”“量患處大小，做餅置腫上，以熱熨斗熨之”;《醫(yī)宗金鑒》直接將其列在“乳中結(jié)核”一節(jié)之下，注釋道“木香餅消乳核方”“量結(jié)核大小，做餅貼腫上，以熱熨斗間日熨之”，顯而易見，組成用法均與前者完全一致。

3 首創(chuàng)紅升丹、白降丹，用于乳腺病潰瘍漏口治療效佳

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》在卷六十六“去腐類方”中首次創(chuàng)立了紅升丹和白降丹，并列出了其組成及制法、功用、主治等。以白降丹為例，其組成為“朱砂、雄黃各二錢，水銀一兩，硼砂五錢，火硝、食鹽、白礬、皂礬各一兩五錢”;在制法中，詳細(xì)說明了煉丹的要點、合適器具、制作時間以及功效“此丹治癰疽發(fā)背，一切疔毒”，用量“瘡大者用五六厘，瘡小者用一二厘”。甚至還提到“煉時罐上如有綠煙起，急用筆蘸罐子鹽泥固之”的安全措施。最后在后面附上方歌方便記憶背誦。白降丹去掉硼砂、食鹽，即為紅升丹，生肌收口作用更強(qiáng)?！夺t(yī)宗金鑒》總結(jié)說“瘍醫(yī)若無紅、白二丹，決難立刻取效”。并在“乳發(fā)、乳漏”一節(jié)中記載“外用紅升丹作捻，以去腐生肌”治療“久不收口，時流清水”的乳漏。

紅升丹和白降丹是目前中醫(yī)外科傳統(tǒng)提膿去腐、生肌收口的代表藥物，尤其是紅升丹，更被稱為“外科圣藥”，高秉鈞在其著作《瘍科心得集》中評價道：“外科若無升降兩丹，焉能立刻奏效”。紅升丹和白降丹的主要成分為氧化汞，氧化汞在人體組織里可以解離出汞離子，與細(xì)菌酶的巰基結(jié)合，使酶失去活性，導(dǎo)致細(xì)菌死亡，具有廣譜的抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等多種細(xì)菌和病毒有強(qiáng)大的抑殺作用，并且有助于瘡面肉芽、皮膚的生長[3]。在后世應(yīng)用中，通過改變紅升丹與熟石膏粉的配比，又衍生出九一丹、八二丹、五五丹等提膿去腐外治藥，在現(xiàn)代治療多種炎癥性難愈性創(chuàng)面，特別是慢性乳腺炎方面卓有成效。

雖在本書中，紅升丹僅在“乳漏”一節(jié)提及，但根據(jù)中醫(yī)“異病同治”思想，后世將其廣泛用于治療乳巖等瘡面難以收口的乳腺疾病，并取得了良好效果。唐漢鈞等[4]將八二丹、九一丹用于漿細(xì)胞性乳腺炎的術(shù)后創(chuàng)面以徹底清除創(chuàng)面膿腐，有良好的提膿祛腐，拔毒生肌的療效，結(jié)合手術(shù)等外治法，具有治愈率高，復(fù)發(fā)率低，疤痕小，能保持乳房外形等優(yōu)點。童瑤等人對40例乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死創(chuàng)面久不愈合的患者分別使用含有紅升丹成分的化腐生肌膏和莫匹羅星軟膏進(jìn)行創(chuàng)面治療隨機(jī)對照試驗，發(fā)現(xiàn)前者有效率比后者高25%[5]?，F(xiàn)代的治療乳腺癌性潰瘍的中藥制劑如紅油紗條、紅油膏等均依此法發(fā)展而來。

4 明確提出乳巖分期論治，外用藥以毒攻毒

乳巖，相當(dāng)于西醫(yī)所說的乳腺癌，明清醫(yī)家在其論述里對乳巖的論述，多為描述其臨床癥狀以跟其他乳腺病相鑒別和強(qiáng)調(diào)以情志不舒為主的辨證論治。例如，清代醫(yī)家王旭高在《外科證治秘要》中描寫乳巖“初起與乳痰、乳癖大略相同”，高秉鈞在《瘍科心得集》描寫道：“夫乳巖之起也，由于憂郁思慮，積想在心，所愿不遂，肝脾氣逆”;治療上多調(diào)肝理脾，以逍遙散為主方進(jìn)行加減?！夺t(yī)宗金鑒》首次明確提出分期論治，針對乳巖發(fā)展不同階段，制定不同的診療方案，即“初宜服神效瓜蔞散，次宜清肝解郁湯”，“若反復(fù)不應(yīng)者，瘡勢已成……即用香貝養(yǎng)榮湯”;并且針對兼癥提出不同內(nèi)服方，如“或心煩不寐者，宜服歸脾湯;潮熱惡寒者，宜服逍遙散”;并在治療中強(qiáng)調(diào)結(jié)合外用藥季芝鯽魚膏、生肌玉紅膏等的使用。

《醫(yī)宗金鑒》在乳腺病外用膏藥絳珠膏中寫道“研細(xì)和勻隨癥用，乳巖須要入銀朱”，并在其后寫明“乳巖加銀朱一兩”，強(qiáng)調(diào)治療乳巖時，將銀朱運用在外用藥中的重要性。據(jù)考證，銀朱最早出現(xiàn)在胡演的《升丹煉藥秘訣》中，李時珍釋名：“昔人謂水銀出于丹砂，熔化還復(fù)為朱者，即此也，名亦由此”?，F(xiàn)代通常認(rèn)為銀朱以銀和硫磺為原料，經(jīng)加工制得赤色粉末，主含硫化汞[6]。銀朱具有燥濕療瘡，殺菌解毒，殺蟲破積，祛痰等功能，可用于癰腫疥癬，日久頑瘡不收，口舌生瘡，咽喉紅腫，皮膚潰爛，外傷感染等[7]，是蒙藥中的常見礦物，44%的蒙藥水丸中含有銀朱成分?，F(xiàn)代藥理研究表明，銀朱有抗腫瘤、抗感染的作用，對2種癌細(xì)胞系有抑制效應(yīng)，結(jié)腸癌LOVO細(xì)胞經(jīng)銀朱作用后細(xì)胞趨向壞死改變[8]。陳坤等[9]報道了35例含有銀朱的蒙藥嘎木朱爾外用治療癌性潰瘍，認(rèn)為外用蒙藥嘎木朱爾優(yōu)于外用化療藥。雖然銀朱因汞毒性存在一定爭議，但以外用潰瘍散為代表的一批含有銀朱的外用藥，國家已批準(zhǔn)上市，臨床用來治療皮膚潰瘍等疾病使用已久，均收到了良好效果，安全有效。正如《醫(yī)宗金鑒》總結(jié)道“一味銀朱為細(xì)末，桐油調(diào)和貼之平”。

《醫(yī)宗金鑒》重申了以三氧化二砷為主要成分的白砒，在治療腫瘤病的重要性。在“乳巖”一節(jié)提到使用含有白砒的冰螺捻治療乳癌腫核初起。白砒即三氧化二砷，現(xiàn)代研究表明，它與蛋白質(zhì)或氨基酸分子中的巰基具有強(qiáng)親和性，能影響巰基酶活性或直接與蛋白質(zhì)的巰基結(jié)合使蛋白質(zhì)滅活，引起細(xì)胞代謝異常而發(fā)生細(xì)胞凋亡，下調(diào)致癌基因表達(dá)如Bc1-2、p53、BCL-XL等或抑癌基因表達(dá)上升如bax、BCL-XS等;且可抑制腫瘤細(xì)胞端粒酶的活性，從而發(fā)揮抗癌效應(yīng)。白砒抗癌，自古有之，如《太平圣惠方》記載之砒霜丸，可治療女性卵巢腫瘤?！锻饪普凇匪d之三品一條槍，可治療肛腸腫瘤?！督?jīng)驗廣集》之落瘤餅，可治“癭瘤初起，成形未破，根蒂不散”。臨床上治療肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等均有一定成效[10]。

5 為火針治療不乳兒乳癰提供思路

《醫(yī)宗金鑒》明確提到，除了內(nèi)吹、外吹乳癰外，“又有至于內(nèi)未懷胎，外未行乳生毒者”，即不乳兒乳癰，與現(xiàn)代的非哺乳期乳腺炎十分相似，治療時“法當(dāng)按瘡癤治之，無有不效者”。非哺乳期乳腺炎包括肉芽腫性乳腺炎和漿細(xì)胞性乳腺炎均是非細(xì)菌感染性乳腺炎，屬于乳腺難治病，臨床表現(xiàn)多見乳房出現(xiàn)腫塊或膿腫，一般半紅不紅、欲透不透，瘡口欲斂不斂，肉芽晦暗，易形成竇道瘺管病情反復(fù)，遷延難愈，即使手術(shù)切除，也會在別處復(fù)發(fā)，使乳房外形受損，患者痛苦萬分。外科辨證首重陰陽，非哺乳期乳腺炎屬于半陰半陽證的范疇。在《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》的“癰疽烙法歌”中提到，在治療“癰疽流注，經(jīng)久不消，內(nèi)潰不痛”的半陰半陽證癰疽時，可以使用火針療法。在操作時，首先用一種“箸大頭圓七寸長”的烙針，蘸油在火上燒，斜刺入病灶，即“捻時蘸油燒火上，斜入向軟烙斯良”。然后治療時需“一烙不透再烙，必得膿水不假手按流出”。接著用綿紙搓捻如繩狀，探入烙口引流，最后“余紙分開，外貼膏藥”即成。

火針，又稱為燔針、焠針、燒針，兼具針和灸雙重作用，是溫通療法的一種。古代醫(yī)家認(rèn)為人體之氣喜溫惡寒，寒則凝聚不通，溫則流而通之?，F(xiàn)代研究表明，火針因其經(jīng)過高溫?zé)?，可以加速血流、促進(jìn)組織修復(fù)，高溫滅菌、改善皮損[11]。故可以改善微循環(huán)、刺激痛敏結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)局部血液供應(yīng)，促進(jìn)白細(xì)胞的滲出并提高其吞噬功能，進(jìn)而幫助炎性反應(yīng)消退，使炎性反應(yīng)局限化。目前作為治療痤瘡、帶狀皰疹、慢性軟組織損傷等疾病的外治療法，被廣泛應(yīng)用。林毅等[12]利用火針配合五五丹藥捻、土黃連濕敷、金黃散外敷等，治療多發(fā)膿腫、多條竇道及慢性僵塊多期并存的復(fù)雜難治性漿細(xì)胞性乳腺炎療效顯著，不僅縮短病程，減輕患者痛苦，而且乳房外形保護(hù)良好。彭漫[13]利用火針療法配合土黃連濕敷引流、金黃散外敷，治療45例非妊娠期或哺乳期的漿細(xì)胞乳腺炎患者，治愈18例，有效24例，無效3例，總有效率為93.33%。

此外由于火針易使患者感到驚懼，本書又提出了一種替代火針的外用藥——陽燧錠，由硫黃、蟾酥、朱砂、川烏、草烏、直僵蠶、麝香、冰片等制成，用時將其置于創(chuàng)面，灸至起皰。隨后用針挑破灸瘡，貼上萬應(yīng)膏即可。臨床上利用火針配合藥捻、濕敷等手法治療包括非哺乳期乳腺炎在內(nèi)慢性炎性反應(yīng)創(chuàng)面，效果顯著，但目前臨床療效觀察文獻(xiàn)仍不多，《醫(yī)宗金鑒》立足疾病根本辨證，為我們治療慢性炎性反應(yīng)創(chuàng)面，提供了外治療法新思路。

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（2019-03-04收稿 責(zé)任編輯：王明）