王勝芳 張小容 張海波

基金項目：國家科技支撐計劃項目（2013BAI13B032）;青海省自然科學基金項目（2015-ZJ-913）作者簡介：王勝芳（1985.12—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管意外后神經(jīng)康復，脊髓損傷康復，E-mail：wvifv00@163.com通信作者：張海波（1985.05—），男，本科，工程師，研究方向：醫(yī)療信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計與研究，E-mail：184939059@qq.com

摘要 目的：觀察補腎活血湯加減、針刺聯(lián)合高壓氧對脊柱骨折并脊髓損傷術后患者的康復效果。方法：選取2017年1月至2018年6月青海紅十字醫(yī)院收治的脊柱骨折合并脊髓損傷患者78例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組39例。2組患者均進行手術減壓、骨折復位內固定治療，術后均采用我院常規(guī)處理及護理，對照組在此基礎上聯(lián)合高壓氧治療，觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合補腎活血湯加減、針刺治療。治療前、治療6個月后評價痛感、括約肌功能、感覺、運動功能、神經(jīng)功能Franke分級情況變化，測定血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain-derived Neurotrophic Factor，BDNF）、神經(jīng)生長因子（Nerve Growth Factor，NGF）水平;術前、術后1周監(jiān)測血清炎性反應指標腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、C反應蛋白（C-reactive Protein，CRP）水、血漿降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。結果：與治療前比較，2組患者治療6個月后疼痛、括約肌功能、感覺功能、運動功能、神經(jīng)功能Franke分級情況均明顯改善，疼痛VAS評分、括約肌功能評分均明顯降低，ASIA感覺、運動評分均明顯升高，組間比較，以觀察組各指標變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組患者治療6個月后神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF、NGF水平明顯升高（P<0.05），以觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與術前比較，2組患者術后1周的血清中炎性反應因子TNF-α、CRP、PCT水平明顯升高（P<0.05）;組間比較，以觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。結論：補腎活血湯加減、針刺聯(lián)合高壓氧促進脊柱骨折并脊髓損傷術后患者康復具有良好的效果，利于減輕疼痛，改善患者術后括約肌功能、感覺、運動功能和神經(jīng)功能，降低術后炎性反應因子水平，有一定的臨床推廣運用價值。

關鍵詞 脊柱骨折;脊髓損傷;補腎活血湯;針刺;高壓氧;術后康復;痛感;括約肌功能;感覺;運動功能;神經(jīng)功能;神經(jīng)營養(yǎng)因子;炎性反應狀態(tài)

Effects of Modified Bushen Huoxue Decoction，Acupuncture Combined with Hyperbaric Oxygen on Postoperative Rehabilitation of Patients with Spinal Fracture and Spinal Cord Injury

Wang Shengfang，Zhang Xiaorong，Zhang Haibo

Abstract Objective：To observe the effect of self-designed bushenhuoxue decoction and acupuncture combined with hyperbaric oxygen on postoperative rehabilitation of patients with spinal fracture and spinal cord injury.Methods：A total of 78 cases of spinal fracture combined with spinal cord injury admitted to Qinghai Red Cross Hospital from January 2017 to June 2018 were selected，and they were divided into a control group and an observation group according to the random number table，with 39 cases in each group.The 2 groups of patients were treated with surgical decompression and fracture reduction internal fixation，and the postoperative treatment and nursing were adopted in our hospital.On this basis，the control group was treated with hyperbaric oxygen，and the observation group was treated with modified Bushen Huoxue Decoction and acupuncture.The changes in pain perception，sphincter function，sensory，motor function and nerve function Franke classification were evaluated before and after 6 months of treatment，and the levels of brain-derived neurotrophic factor（BDNF）and nerve growth factor（NGF）in serum were determined.The levels of tumor necrosis factor-α（TNF-α），c-reactive protein（CRP）and procalcitonin（PCT）were monitored before and 1 week after surgery.Results：Compared with before treatment，the pain，muscle function，sensory function，motor function and neural function Franke classification rate of 2 groups after 6 months′ treatment were significantly improved.The pain VAS score and sphincter function scores were significantly decreased，while the ASIA，sensory and motor score were significantly elevated.Comparison between groups，the index changes in the observation group was more obvious，and the difference was statistically significant（P<0.05）; After 6 months of treatment，the levels of BDNF and NGF in the 2 groups were significantly increased（P<0.05）; The observation group was significantly higher than the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Compared with the preoperative results，the serum levels of inflammatory cytokines TNF-α，CRP and PCT were significantly increased in the 2 groups 1 week after surgery（P<0.05）.Compared between groups，the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）.Conclusion：The modified Bushen Huoxue Decoction，acupuncture combined with hyperbaric oxygen is good to promote the rehabilitation of patients with spinal fracture and spinal cord injury，which has a good effect，is conducive to reducing pain，improving the function of sphincter，sensory，motor and neurological functions of patients after surgery，and reducing the levels of postoperative inflammatory factors，has certain clinical application value.

Key Words Broken spine; Spinal cord injury; Bushen Huoxue Decoction; Acupuncture; Hyperbaric oxygen; Postoperative rehabilitation; Pain; Sphincter function; Feeling; Motor function; Neurological function; Neurotrophic factor; Inflammatory state

中圖分類號：R274.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.048

脊髓損傷（Spinal Cord Injury，SCI）是脊柱損傷后最為嚴重的并發(fā)癥之一，多是指由于各種外力作用于脊柱所造成的脊髓壓迫或斷裂，導致?lián)p傷平面以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能的障礙[1]。目前，手術是臨床治療的主要手段，可有效改善臨床癥狀、降低死亡率。然而，手術時的復位和固定操作易對患者造成創(chuàng)傷，引起體內炎性反應系統(tǒng)激活，產(chǎn)生局部疼痛，増加了術后并發(fā)癥風險[2]。因此，如何提高脊髓損傷患者的術后康復水平是臨床研究的關鍵靶點。高壓氧介入能通過改善受損脊髓部位因創(chuàng)傷、水腫導致的局部缺氧狀態(tài)，促進成纖維細胞的功能恢復及毛細血管生成，進而促進脊髓損傷部位的恢復[3]，但是單純用之有部分患者會因治療強度過大而傷及呼吸系統(tǒng)，應用受限。近年來，中醫(yī)藥治療骨傷疾患積累了豐富的經(jīng)驗，在促進脊髓損傷患者后期功能恢復康復療效顯著。本文重點探討采用補腎活血湯加減、針刺聯(lián)合高壓氧對脊柱骨折并脊髓損傷術后患者進行內外合治的康復效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月青海紅十字醫(yī)院收治的脊柱骨折合并脊髓損傷患者78例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。每組39例。對照組中男26例，女13例;年齡25～60歲，平均年齡（6.42±1.57）歲;受傷至入院平均時間（17.36±5.24）h;暴力傷10例，高處墜落傷5例，交通事故傷24例;損傷節(jié)段：胸髓者25例，腰髓者14例;觀察組中男28例，女11例;年齡25～60歲，平均年齡（6.75±1.48）歲;受傷至入院平均時間（18.02±4.92）h;暴力傷9例，高處墜落傷7例，交通事故傷23例;損傷節(jié)段：胸髓者27例，腰髓者12例;2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準（倫理審批號：20170523）。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷符合《外科學》[4]中有關脊柱骨折合并脊髓損傷的標準，并結合、臨床癥狀、體征、影像學檢查等評估確診。

1.3 納入標準

1）患者年齡25～60歲，男女不限;2）有明確暴力傷、高處墜落傷或交通事故傷等外傷史;3）受傷后48 h內入院;4）近1個月未服用相關可能影響觀察結果的藥物者;5）受傷部位為胸部（T1）以下;6）家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1）伴有全身嚴重感染;2）合并腦外傷者;3）肝腎功能不全、血液性疾病、免疫系統(tǒng)嚴重疾患者;4）合并四肢骨折、嚴重周圍神經(jīng)損傷者;5）腫瘤患者;6）依從性差、嚴重心理疾病、無故退出研究者。

1.5 脫落與剔除標準

1）意識障礙、生命體征不穩(wěn)者;2）臨床資料不完善者;3）依從性差者;4）試驗中出現(xiàn)嚴重不良事件者。

1.6 治療方法

2組患者均于入院當天接受常規(guī)指標、MRI、X射線等影像學檢查，確定受損節(jié)段，由同一?？漆t(yī)護人員進行手術減壓、骨折復位內固定治療，術后采取消炎、糾正酸堿失衡、抗感染、康復訓練等常規(guī)處理及護理，對照組在此基礎上聯(lián)合高壓氧于術后第1天開始治療，患者佩戴呼吸面罩通過國產(chǎn)中型高壓氧艙（艙內壓力0.2 MPa）吸純氧60 min，中間間歇吸空氣10 min，1次/d，1周為1個療程，連續(xù)用8個療程。觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合給予補腎活血湯加減、針刺治療。1）補腎活血湯加減：白芍30 g，骨碎補、黃芪各20 g，熟地黃、當歸、枸杞子、菟絲子、炒杜仲、補骨脂、天花粉、續(xù)斷、郁金、柴胡各15 g，山萸肉、桑寄生、肉蓯蓉、紅花各10 g，地龍9 g，陳皮8 g，甘草6 g，沒藥5 g，隨癥加減，兼痙攣、抽搐者加蜈蚣2條，伸筋草12 g，鉤藤10 g;局部疼痛嚴重者加入延胡索20 g;腫脹嚴重者加紅藤15 g;大便溏泄者加山藥15 g，白豆蔻15 g;每日1劑，水煎后去渣取汁后分為早晚2次溫服，1周為療程，連續(xù)用8個療程。2）針刺取穴：腎俞、腰俞、腰陽關、大椎穴、身柱、上星、足三里、陽陵泉，患者取俯臥位，常規(guī)對穴位進行消毒，選擇0.3 mm×50 mm毫針沿棘突方向進針，深度0.5寸，得氣后，采用提插捻轉法，強刺激時間為2 min，然后使用平補平瀉進針手法，連接電針儀（SDZ-Ⅱ型號，華佗牌），輸出頻率100 Hz，波形為疏密波，電流強度需能看到肌肉顫動，留針30 min，1次/d，6次/周，持續(xù)治療8周。所有藥物均來源于青海紅十字醫(yī)院中藥房，由煎煮室同一專業(yè)人員進行統(tǒng)一代煎。

1.7 觀察指標

1）治療前、治療6個月后采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）評價痛感，按照疼痛程度給予0～10分評分，0分（無痛），1～3分（輕微疼痛），4～6分（中度疼痛，影響睡眠），7～10分（重度疼痛），10分（劇烈的疼痛，難以忍受），分數(shù)愈高，疼痛愈明顯。2）治療前、治療6個月后評價括約肌功能：0分（可自主排便，肛門有便感）;2分（排便無力，肛門有便感）;4分（定時排便，肛門無便感）;6分（便秘，肛門無便感）。3）治療前、治療6個月后根據(jù)國際脊髓損傷神經(jīng)評分標準ASIA（the Americans Spinal Injury Association，ASIA）[5]進行感覺、運動評分，觸覺：每個部位以0～3分進行判斷，2分（正常），1分（障礙），0分（缺失）記。分數(shù)越高功能恢復情況越好;運動覺：通過全身兩側共20塊肌肉的肌力進行判斷，0分（完全癱瘓），1分（觸及肌肉收縮），2分（不能對抗引力但關節(jié)能夠主動活動），3分（全關節(jié)主動活動可抵抗引力），4分（全關節(jié)主動活動和抵抗重度阻力），5分（完全正常），評分愈高，感覺、運動功能愈強。4）治療前、治療6個月后用神經(jīng)功能Franke分級評價脊髓功能，A級：無運動、感覺功能;B級：僅存在感覺;C級：僅存在運動;D級：存在一定程度感覺、運動;E級：所有感覺運動功能恢復。5）治療前、治療6個月后用酶聯(lián)免疫吸附法ELISA測定血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain-derived Neurotrophic Factor，BDNF）、神經(jīng)生長因子（Nerve Growth Factor，NGF）水平。6）術前、術后1周監(jiān)測血清炎性反應指標腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、C反應蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平;采用化學發(fā)光法測定血漿降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性組間對比用獨立樣本t檢驗，進行t檢驗;等級資料采用秩和檢驗，不同時間點比較用F檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后疼痛VAS評分、括約肌功能評分比較 與治療前比較，2組患者治療6個月后疼痛、括約肌功能均明顯改善，疼痛VAS評分、括約肌功能評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間比較，以觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后ASIA感覺、運動評分比較 與治療前比較，2組患者治療6個月后感覺功能和運動功能均明顯提高，ASIA感覺、運動評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間比較，以觀察組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后神經(jīng)功能Franke分級情況比較 與治療前比較，2組患者治療6個月后神經(jīng)功能Franke分級情況明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間比較，以觀察組的神經(jīng)功能Franke分級改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療前后神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF、NGF水平比較 與治療前比較，2組患者治療6個月后神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF、NGF水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間比較，以觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者治療前后炎性反應狀態(tài)指標比較與術 前比較，2組患者術后1周的血清中炎性反應因子TNF-α、CRP、PCT水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間比較，以觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

中醫(yī)學并無脊髓損傷的病名，臨床多根據(jù)其癥狀而歸屬于“痿癥”等范疇，認為脊髓損傷多因督脈受損所致?；颊叨嘁蚣构鞘軇?chuàng)，督脈受損，經(jīng)氣不利，氣血不暢，血行瘀滯，血氣不能通達四肢，阻滯日久;加之腎陽不足，腎精虧損必腦髓空虛，五臟之精血無以化生，經(jīng)脈筋骨失于濡養(yǎng)，形成痿證[6]。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中所云：“傷損腰痛，脊痛之癥，或因墜墮，或因打撲，瘀血留于太陽經(jīng)中所致”。結合中醫(yī)學腎“藏精”“主骨”“生髓”等理論，本文所用補腎活血湯原方出自清·趙濂所著《傷科大成》，功在補腎填精、化瘀通絡。其化裁方中熟地黃味甘、微苦，性微溫，功能滋腎養(yǎng)肝、補血滋陰、益精填髓;山茱萸、枸杞子滋腎養(yǎng)陰、填精生髓;骨碎補為苦溫之品，用之以補接傷碎最神，可補腎強骨，續(xù)傷止痛;菟絲子、炒杜仲、續(xù)斷、桑寄生主入肝腎，功可強腰膝、補肝腎、利關節(jié)、強筋骨;補骨脂、肉蓯蓉補腎通督、壯陽生髓;沒藥、當歸、紅花活血化瘀、通絡止痛;黃芪大補脾肺之氣，使氣血生化有源，增強益氣培陽之功;地龍性味咸寒，可清熱祛風、通行經(jīng)絡;天花粉清熱生津、排膿消腫;郁金可疏肝解郁、清熱燥濕;陳皮健脾行氣，燥濕化痰，防止熟地黃等藥物過于滋膩脾胃;柴胡、白芍的配伍符合肝“體陰用陽”的特性，使肝氣條達，肝血充盛，氣血調和;白芍合甘草為芍藥甘草湯，可和中緩急、調和諸藥。全方配伍，養(yǎng)正而不助邪，攻邪而不傷正，共奏益腎生髓、化瘀止痛之功。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，補腎活血湯可通過調節(jié)骨代謝相關細胞因子及護骨素的表達對成骨細胞、破骨細胞髓間充質干細胞增殖分化綜合作用而有效促進骨折愈合[7-8];芍藥甘草湯可降低SCI后痙攣性癱瘓大鼠患肢肌張力，緩解痙攣狀態(tài)[9]。同時，本文聯(lián)合給予電針療法外治，臨床報道證實，電針能夠通過電場和穴位共同發(fā)揮作用而促進損傷部位的血液微循環(huán)，減輕局部水腫、炎性反應、粘連，抑制痛覺信號的傳導，緩解疼痛[10-12]。本文取穴腎俞功在益腎氣，培補真陽，強腰健骨;大椎屬于督脈腧穴，為調整全身功能要穴，可有振奮陽氣、驅邪外出之功;取腰俞、腰陽關、身柱、上星等相關督脈穴位，能平衡臟腑氣血、疏通經(jīng)絡、促進神經(jīng)功能恢復和改善脊髓微循環(huán)[13]。足三里是胃之合穴，能健脾化痰、補中益氣，為氣血生化之源;陽陵泉為足少陽腧穴，是筋之會穴，針刺之可活血通絡、疏調經(jīng)脈，善治各種痛證;諸穴配伍，共奏通督祛瘀之功?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，督脈諸穴電針均可以改善大鼠脊髓損傷后下肢運動功能，降低IL-lβ和IL-6的表達，增加IL-10的表達，抑制脊髓損傷后炎性反應[14]。電針受損部位督脈穴位利于喚醒受損區(qū)段內脊髓神經(jīng)元，恢復神經(jīng)元的興奮性及傳導功能，進而促進脊髓受損部位的再塑和肌肉運動功能的恢復[15]。電針刺激足三里能促進乙酰膽堿的釋放，改善神經(jīng)細胞功能，提高痛閾，增強鎮(zhèn)痛效果[16]。

結合本次研究結果分析，補腎活血湯加減、針刺聯(lián)合高壓氧治療的觀察組患者的疼痛、括約肌功能、感覺功能、運動功能、神經(jīng)功能Franke分級情況改善更為明顯（P<0.05），這證實，補腎活血湯加減、針刺聯(lián)合高壓氧更利于減輕術后患者的疼痛，改善患者術后括約肌功能、感覺、運動功能和神經(jīng)功能，其術后康復效果明顯優(yōu)于單純高壓氧治療。諸多研究表明，脊柱骨折患者多伴有脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，使其神經(jīng)功能發(fā)生障礙[17-18]。BDNF、NGF均是神經(jīng)營養(yǎng)因子，BDNF能促進受損神經(jīng)再生和分化、改善神經(jīng)元病理狀態(tài)，發(fā)揮腦保護作用[19];NGF會在機體神經(jīng)受到損傷后重新表達，起到保護受損神經(jīng)元的作用[20];結合研究結果分析，患者經(jīng)治療后，神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF、NGF水平明顯升高，觀察組升高尤其明顯（P<0.05），考慮本治療方案起效的機制可能是通過提升BDNF、NGF等神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，促進受損傷的脊髓神經(jīng)再生，建立新的軸突聯(lián)系，從而促進患者神經(jīng)運動功能的恢復。另外，結合研究結果分析，與術前比較，觀察組患者術后1周的血清中炎性反應因子TNF-α、CRP、PCT水平明顯升高（P<0.05），提示補腎活血湯加減、針刺聯(lián)合高壓氧更利于減輕手術初期患者體內炎性反應程度，從而減輕術后疼痛，促進運動、感覺、神經(jīng)功能的恢復。

綜上所述，補腎活血湯加減、針刺聯(lián)合高壓氧對脊柱骨折并脊髓損傷術后患者產(chǎn)生了理想的康復治療效果，尤其在緩解術后疼痛、改善括約肌功能、運動、感覺及神經(jīng)功能方面效果突出，是中醫(yī)內外合治骨傷疾患的優(yōu)勢體現(xiàn)，但是本方案療法的確切機制尚待后期大樣本實驗研究進一步分析完善，且長時間服用中藥煎劑對脊髓損傷患者泌尿功能可能產(chǎn)生的影響、高壓氧運用對患者呼吸功能可能產(chǎn)生的影響等尚需后期研究進一步關注探討。

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（2018-12-23收稿 責任編輯：蒼寧）