蔣繼貧　王心強(qiáng)　黎樺

摘 要：近年來醫(yī)患沖突事件增多，和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建日益為學(xué)界所關(guān)注。在醫(yī)患可能面臨沖突之時(shí)，健全醫(yī)療事故調(diào)查機(jī)制至為關(guān)鍵。從我國醫(yī)療事故糾紛的現(xiàn)狀來看，我國涉及醫(yī)療事故的訴訟顯示出了波動(dòng)中上升的基本態(tài)勢(shì)，2018年，我國出臺(tái)了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，對(duì)原有規(guī)定的某些細(xì)節(jié)進(jìn)行了修訂，但我國醫(yī)療事故的調(diào)查制度基本上還在沿用2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，該條例使得許多醫(yī)療糾紛的解決有章可循，但其頒布的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件與當(dāng)前已經(jīng)存在了重大的變化，其處理模式存在一些難以解決的問題。因此，我國亟需設(shè)立一套以人民調(diào)解為主導(dǎo)模式的醫(yī)療事故調(diào)查處理制度，吸收國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國十余年來的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建以病患安全為中心的醫(yī)療事故調(diào)查體系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故;醫(yī)患關(guān)系;法治;人民調(diào)解

一、引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國醫(yī)療水平也在飛速進(jìn)步，但由于醫(yī)學(xué)發(fā)展本身的局限性，加上社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的劇烈變化，醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，醫(yī)患之間矛盾不斷，醫(yī)療事故的發(fā)生讓醫(yī)患關(guān)系走入了低谷，加上個(gè)別地區(qū)不合理、不合法的處理手段，更令患者感到失望。缺乏醫(yī)療事故領(lǐng)域的成熟立法，使得醫(yī)療事故處理缺少法律支撐，缺乏更具有說服力的醫(yī)療事故鑒定標(biāo)準(zhǔn)，鑒定機(jī)構(gòu)的中立性遭受質(zhì)疑，容易引發(fā)群體性事件，如何保護(hù)患者的合法權(quán)益并妥善的處理醫(yī)療糾紛，已經(jīng)成為了現(xiàn)社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。近些年醫(yī)療事故導(dǎo)致的糾紛在國內(nèi)呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，醫(yī)療糾紛問題成了棘手的社會(huì)現(xiàn)象，如何妥善處理醫(yī)療事故是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家研究的重要課題?，F(xiàn)階段，我國正穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，醫(yī)事法律體系構(gòu)建逐步完善，但是徹底解決該問題仍需時(shí)日。

二、我國醫(yī)療事故糾紛現(xiàn)狀

醫(yī)療事故的最直觀最全面的反映在于醫(yī)療領(lǐng)域的訴訟案件。截止2019年5月13日，我國裁判文書網(wǎng)共涉及醫(yī)療事故的裁判文書36211篇，經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)如下①：

（一）案件分布的時(shí)間和地域

我國涉及醫(yī)療事故的裁判文書數(shù)量呈現(xiàn)出在波動(dòng)中上升的規(guī)律，2013年1991件呈現(xiàn)低谷，高峰期在2017年6342件， 2018年則略有所下降5464件，從裁判文書網(wǎng)上線8年間，涉及醫(yī)療事故的裁判文書數(shù)量從3536宗上升至2018年的5647宗。增長了約60%。

地域分布方面，統(tǒng)計(jì)表明，絕大多數(shù)省份的醫(yī)療事故裁判文書達(dá)到了1000總以上，其中河南省、江蘇省、上海市的數(shù)量位居全國前三，分別為3158宗、3120宗、3043宗，分別占比8.72%、8.62%、8.40%。

（二）案件性質(zhì)的分布和比重

統(tǒng)計(jì)表明，絕大部分涉及醫(yī)療事故的裁判文書發(fā)生在民事領(lǐng)域，總數(shù)為32919件，占比超過90%，而行政領(lǐng)域和刑事領(lǐng)域分別為1994件和1122件。

從行業(yè)來看，衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)療事故糾紛比重為最高，為20272件。此外，醫(yī)療事故類裁判文書可能還與金融業(yè)（3613件）、批發(fā)零售業(yè)（974件）等行業(yè)存在一定的聯(lián)系。

（三）審判程序與審判結(jié)果

通過對(duì)一審裁判結(jié)果分析可以看到，全部/部分支持的有15055件，占比為77.30%;全部駁回的有2991件，占比為15.36%;其他的有689件，占比為3.54%。

通過對(duì)二審裁判結(jié)果的可視化分析可以看到，當(dāng)前條件下維持原判的有9182件，占比為73.94%;改判的有2406件，占比為19.38%;其他的有585件，占比為4.71%。再審裁判結(jié)果統(tǒng)計(jì)表明：當(dāng)前條件下維持原判的有2253件，占比為77.58%;改判的有286件，占比為9.85%;其他的有167件，占比為5.75%。

三、我國醫(yī)療事故調(diào)查法治體系

當(dāng)前，我國醫(yī)療事故調(diào)查體系的支柱是國務(wù)院《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。條例從三個(gè)維度確立了我國醫(yī)療事故的調(diào)查處理標(biāo)準(zhǔn)，成為了我國醫(yī)療事故處理的核心法律依據(jù)。

（一）醫(yī)療事故的處置流程

1. 醫(yī)療事故的標(biāo)準(zhǔn)

通說認(rèn)為，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范制度、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。主要有四大構(gòu)成要件：（1）主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療工作人員，只有具備相應(yīng)醫(yī)療領(lǐng)域從業(yè)資質(zhì)的組織及其人員所為的行為才可能被評(píng)價(jià)為醫(yī)療事故;（2）客觀表現(xiàn)為“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”，即只有明確違規(guī)的行為，才可能構(gòu)成醫(yī)療事故;（3）過錯(cuò)表現(xiàn)為“過失”，不具備預(yù)見可能性的以外和故意為之的行為不構(gòu)成醫(yī)療事故;（4）后果為造成患者人身損害，包含違規(guī)醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系。

具體來看，我國規(guī)定醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)事故為造成患者死亡、重度殘疾;二級(jí)事故為造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;三級(jí)事故為造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙;四級(jí)事故為造成患者明顯人身損害的其他后果的行為。

2. 醫(yī)療事故的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

我國規(guī)定了嚴(yán)格的醫(yī)療事故發(fā)現(xiàn)與報(bào)告制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制部門或配備專業(yè)人員，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)，檢查醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)情況，接受病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，并為他們提供咨詢服務(wù)。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部報(bào)告制度來看，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定》醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能造成醫(yī)療事故的醫(yī)療事故或者醫(yī)療事故糾紛的，應(yīng)當(dāng)立即向本部門負(fù)責(zé)人和工作人員報(bào)告。本部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)情況的部門報(bào)告。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制部門人員應(yīng)當(dāng)立即對(duì)報(bào)告進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告情況，并向患者通報(bào)和說明。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部報(bào)告制度來看，法規(guī)要求發(fā)生醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告。發(fā)生重大醫(yī)療過失行為②的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。

3. 醫(yī)療事故的證據(jù)和保管

病例是醫(yī)療事故的核心證據(jù)。法律明確規(guī)定，嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷?；颊哂袡?quán)復(fù)制或者復(fù)制門診病歷、住院記錄、體溫表、醫(yī)療命令、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、檢測(cè)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查材料、特殊檢查同意書、外科同意書、手術(shù)和麻醉記錄、病理數(shù)據(jù)和護(hù)理記錄。以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他醫(yī)療記錄。病人要求復(fù)制或者復(fù)制病歷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷上蓋章。復(fù)制或復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)在場(chǎng)。

此外，發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，死亡案件討論記錄、疑難案件討論記錄、上級(jí)醫(yī)生的查房記錄、診斷意見、疾病記錄應(yīng)在有醫(yī)患雙方均在場(chǎng)的情況下進(jìn)行密封和解封。密封的病歷信息可以是副本，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存。懷疑輸液、輸血、注射、藥物等造成不良后果的，醫(yī)生和患者應(yīng)當(dāng)場(chǎng)共同密封并拆包實(shí)物。密封的實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管;需要檢查的， 由雙方共同指定，依法進(jìn)行檢查。合格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查;當(dāng)事人不能共同指定的，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血造成不良后果，需要查存、保存血液的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供血液的采血供應(yīng)機(jī)構(gòu)將人員送往現(xiàn)場(chǎng)。如果病人死亡，病人和病人不能確定死因或不同意死亡原因，應(yīng)在病人死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸體解剖;如果尸體冷凍保存條件延長，可延長至7天。尸體解剖應(yīng)得到死者近親屬的批準(zhǔn)和簽名。

（二）醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定

醫(yī)療事故鑒定的主管部門是各級(jí)衛(wèi)生行政部門，主管對(duì)于醫(yī)療事故的鑒定工作，法定的鑒定組織為醫(yī)學(xué)會(huì)。醫(yī)學(xué)會(huì)分為三級(jí)，地級(jí)市和縣市的醫(yī)學(xué)負(fù)責(zé)首次鑒定，省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)二次鑒定，中華醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭(zhēng)議的技術(shù)鑒定工作，形成“三級(jí)兩審制”。但對(duì)于醫(yī)患雙方能夠達(dá)成一致的，法規(guī)規(guī)定“醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定”

根據(jù)該法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療事故的鑒定采取了極具特色，與審判組織具有一定共通性的鑒定程序與原則。例如鑒定人員的組成、再次鑒定制度、鑒定人員的回避制度、醫(yī)療事故鑒定書的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等等。

但在實(shí)踐中，這些制度存在界定過寬的問題，導(dǎo)致運(yùn)行起來體制機(jī)制不暢。醫(yī)療事故的鑒定人員均為醫(yī)務(wù)工作者，容易天然地偏向于醫(yī)院一方，再加上患者本身知識(shí)匱乏，缺乏專業(yè)人士的支持，難以實(shí)質(zhì)性地提出對(duì)于鑒定結(jié)果的質(zhì)疑，進(jìn)而引發(fā)對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任危機(jī)。

此外，條例規(guī)定，這些情況不是醫(yī)療事故：（1）在緊急情況下，采取緊急醫(yī)療措施挽救垂死病人的生命，造成不利后果;（2）醫(yī)療活動(dòng)是由于患者的異常狀況或患者的特殊身體狀況而發(fā)生的意外;（3）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，不可預(yù)測(cè)或不可預(yù)測(cè)的不利后果;（4）無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果;（5）由于患者的原因而導(dǎo)致不良反應(yīng)的診斷和治療;（6）不可抗力造成的不良后果。這六個(gè)理由的界定都非常的寬泛，很容易在責(zé)任和無責(zé)任之間建立模糊的領(lǐng)域。這些模糊的區(qū)域會(huì)導(dǎo)致患者懷疑是否認(rèn)同中立。

（三）醫(yī)療事故的監(jiān)督與追責(zé)

在醫(yī)療事故的行政監(jiān)管，法規(guī)也做出了比較詳細(xì)的規(guī)定。首先，法規(guī)明確衛(wèi)生行政部門是監(jiān)管醫(yī)療事故的核心部門，要求衛(wèi)生行政部門，依照規(guī)定，對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員作出行政處理。衛(wèi)生行政部門也是受患者的要求，受理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的法定機(jī)關(guān)。

在醫(yī)療事故的監(jiān)督處理流程上，衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大醫(yī)療事故行為報(bào)告后，責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取必要的救治措施，防止損害擴(kuò)大，應(yīng)當(dāng)組織調(diào)查，確定是否屬于醫(yī)療事故;無法確定是否發(fā)生醫(yī)療事故的，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的規(guī)定，提交負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)組織。在醫(yī)療事故的爭(zhēng)議問題上，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，規(guī)定當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)書面申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理。對(duì)于導(dǎo)致患者死亡，或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門收到申請(qǐng)后，要提交上級(jí)衛(wèi)生行政部門處理。

為了提高爭(zhēng)議審查的時(shí)效性，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自收到處理醫(yī)療事故糾紛的申請(qǐng)之日起十日內(nèi)，對(duì)是否受理申請(qǐng)進(jìn)行審查并作出決定。有必要對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)自進(jìn)行醫(yī)療事故之日起5日內(nèi)，將有關(guān)資料提交醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，并以書面形式通知申請(qǐng)人。如果申請(qǐng)不予受理，應(yīng)書面通知申請(qǐng)。并說明原因。當(dāng)事人對(duì)第一起醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定結(jié)論和重新鑒定申請(qǐng)有異議的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將其提交省、自治區(qū)或者地方醫(yī)療協(xié)會(huì)直轄市自收到申請(qǐng)之日起7日內(nèi)重新評(píng)估。

在醫(yī)療事故中，也有可能發(fā)生刑事責(zé)任?！缎谭ā返?35條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑。“嚴(yán)重的不負(fù)責(zé)任”是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中嚴(yán)重違反規(guī)章制度，不負(fù)責(zé)任的失職行為，但是嚴(yán)重到何種程度以及罪與非罪的分界線是什么，在實(shí)踐運(yùn)用中值得探討。而衛(wèi)生行政部門工作人員因工作上的便利接受他人賄賂，私用權(quán)力，放任違法行為的，造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)按照刑法中關(guān)于受賄罪、濫用職權(quán)罪等依法追究刑事責(zé)任。

四、我國醫(yī)療事故調(diào)查處理的法治現(xiàn)狀——以人民調(diào)解為視角的考察

當(dāng)前，我國在醫(yī)療事故調(diào)查處理方面采用行政調(diào)解、人民調(diào)解、行政認(rèn)定、司法訴訟相結(jié)合的醫(yī)療事故調(diào)查處理模式。這四種處理方式各具特點(diǎn)，各具優(yōu)勢(shì)。但就目前來看，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)發(fā)揮了越來越大的作用。

在以往醫(yī)療糾紛的解決實(shí)踐中，直接和解、司法訴訟一直是主流的醫(yī)療糾紛解決方式。直接和解雖然能夠?qū)崿F(xiàn)最佳的社會(huì)效果，但是直接和解的案件往往溝通難度較小，醫(yī)患雙方互諒互讓，這樣的客觀要求使得直接和解作為一種糾紛解決辦法適用面較小。

司法解決方案是在各種解決方案中的最有力方式。雖然這種方法也有一定的效果，但仍然存在一些局限。

民事訴訟在解決醫(yī)療糾紛中的優(yōu)勢(shì)在于：第一，客觀性是法院為主體的解決，有助于確保訴訟過程的解決和結(jié)果的客觀性。過程和結(jié)果不受當(dāng)事人干擾。與其他有爭(zhēng)議的方法相比，傳統(tǒng)的習(xí)俗、傳統(tǒng)觀念等因素的干擾將最小化;第二，公平，因?yàn)樵V訟活動(dòng)是按照《民事訴訟法》等相關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行的， 程序公平保障了糾紛的有序、公平解決，而其他方法則是有輕微的缺陷;三是國家強(qiáng)制，國家的強(qiáng)制權(quán)力充分體現(xiàn)在訴訟程序和結(jié)果中。在訴訟過程中，法院有權(quán)對(duì)阻礙訴訟的肇事者采取執(zhí)法措施。這也成為許多當(dāng)事人選擇訴訟解決糾紛的主要原因。然而，民事訴訟的缺陷也很明顯：第一，成本很高。從國家層面看，整個(gè)訴訟過程順利進(jìn)行到最終執(zhí)行結(jié)果。國家必須投入大量的人力和財(cái)力，從各方的角度來看，無論爭(zhēng)議如何。其結(jié)果是，各方都要花費(fèi)大量的精力和財(cái)政資源;第二，這個(gè)過程是很長的。程序是嚴(yán)格的，公平是有保證的，但同時(shí)，由于它的繁瑣和剛性，程序太多，甚至由于各級(jí)法院案件太多造成的“積累”，需要大量的時(shí)間，導(dǎo)致效率低下“訴訟;第三、其結(jié)果是合法的，但不一定是合理的。法律規(guī)定保證了過程和結(jié)果的合法性，但不考慮其他主觀和客觀因素。這很容易導(dǎo)致結(jié)果合法但不合理的結(jié)果。當(dāng)事人很難接受訴訟結(jié)果，很容易導(dǎo)致對(duì)訴訟的不信任。此外，醫(yī)療事故調(diào)查處理是一項(xiàng)高度專業(yè)化的活動(dòng)，人民法院，特別是中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層法院，對(duì)相應(yīng)的知識(shí)存在疑問和人才儲(chǔ)備。

一般認(rèn)為，以人民調(diào)解的方式加以解決醫(yī)療糾紛是最優(yōu)選擇。目前我國許多地方都建有醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。相較其他糾紛解決機(jī)制，人民調(diào)解委員會(huì)具備明顯優(yōu)勢(shì)：一是所適用的程序更加靈活、更加簡(jiǎn)易，更加易于被雙方當(dāng)事人所理解和認(rèn)可。這就決定了它不必嚴(yán)格按照訴訟法規(guī)定的程序行事。在調(diào)解過程中，通過各種方式通知當(dāng)事人，調(diào)解場(chǎng)合、調(diào)解時(shí)間、調(diào)解方式更實(shí)際不限。這些比訴訟和解糾紛更靈活。有利于提高糾紛解決效率，防止雙方當(dāng)事人過于勞累奔波;二是有利于節(jié)約司法資源及社會(huì)資源。調(diào)解沒有上訴、申訴、再審等諸多環(huán)節(jié)或程序。只要雙方就爭(zhēng)議事實(shí)達(dá)成一致們就可以制作具有強(qiáng)制執(zhí)行力的文書。三是糾紛處理更具有徹底性。醫(yī)患雙方當(dāng)事人在調(diào)解過程中可以將糾紛涉及的所有請(qǐng)求隨時(shí)提出，一并處理，這種方式大大減少了新的糾紛和訴訟的發(fā)生。此外，醫(yī)療人民調(diào)解還具有專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，有助于建立患者對(duì)于醫(yī)療調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的信任。

從醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的定位上看，它本身不屬于醫(yī)療系統(tǒng)，而是具有鮮明的自治性，盡管當(dāng)前這一制度還面臨這樣或那樣的不足，但是它真正洗脫了傳統(tǒng)糾紛解決方式中當(dāng)事人認(rèn)為糾紛調(diào)處機(jī)構(gòu)偏袒院方的指責(zé)。雖然人民調(diào)解法明確指出調(diào)解要在認(rèn)清事實(shí)、厘清責(zé)任、協(xié)商一致的原則上進(jìn)行，找到最優(yōu)處理方法，認(rèn)清事實(shí)是醫(yī)療糾紛的調(diào)解首先應(yīng)該建立的基礎(chǔ)，然后雙方協(xié)調(diào)如何賠償?shù)让袷聠栴}。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任，需承擔(dān)多大的責(zé)任，以及應(yīng)該給予患者及家屬多少賠償?shù)葐栴}。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，沒有認(rèn)清基本事實(shí)情況，調(diào)解工作便無法有序開展。盡管在一些調(diào)解案件運(yùn)用了醫(yī)療鑒定程序，但是現(xiàn)實(shí)中鑒定程序缺乏切實(shí)有效的獨(dú)立監(jiān)督，投票決定程序設(shè)計(jì)還不夠合理。

目前來看，這些問題正在逐步解決，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解正在成為最主流的醫(yī)療糾紛解決手段。

五、以病患安全為中心建構(gòu)我國醫(yī)療事故調(diào)查法制體系

（一）吸收醫(yī)療事故調(diào)查的域外經(jīng)驗(yàn)

日本和美國作為發(fā)達(dá)國家中的代表，分別構(gòu)建了獨(dú)具特色的醫(yī)療事故調(diào)查處置體系，可供我國借鑒。

1. 日本

日本的醫(yī)療行業(yè)中，對(duì)醫(yī)療事故的調(diào)查、收集、分析及促進(jìn)相關(guān)事故未警示的全國性制度，目前有四種，從開始推行的順序依次分別是，2004年施行的醫(yī)療事故情報(bào)收集等事業(yè)，2008年施行的藥局安全事故分析制度、2009年施行的產(chǎn)科醫(yī)療補(bǔ)償制度，2015年設(shè)立的醫(yī)療事故調(diào)查制度。日本的醫(yī)療法規(guī)定，如果在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生預(yù)期之外的事故，應(yīng)于事故發(fā)生當(dāng)日起兩周內(nèi)做成事故報(bào)告書，并向厚生勞動(dòng)大臣所指定的登陸分析機(jī)關(guān)提出該報(bào)告書，2013日本厚生勞動(dòng)省下屬的醫(yī)療事故調(diào)查機(jī)構(gòu)提出了醫(yī)療事故調(diào)查架構(gòu)基本方法的報(bào)告，并得到了社會(huì)保障產(chǎn)業(yè)會(huì)醫(yī)療部的同意，并于2014年2月向國會(huì)提出了基礎(chǔ)的醫(yī)療法修正案，法案中包含了醫(yī)療事故調(diào)查制度的規(guī)定，2014年6月的修正案，明文規(guī)定了醫(yī)療事故調(diào)查制度。

醫(yī)療事故調(diào)查制度的核心是，醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須首先在全院內(nèi)部進(jìn)行調(diào)查，然后由民間第三方機(jī)構(gòu)（醫(yī)療事故調(diào)查支援中心）收集并分析調(diào)查報(bào)告，以避免醫(yī)療事故再次發(fā)生，調(diào)查制度的目的是為促進(jìn)醫(yī)療安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的死亡案件且該死亡并非以醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者所能預(yù)見到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須立即向醫(yī)療事故調(diào)查支援中心報(bào)告醫(yī)療事故的發(fā)生原因、并將調(diào)查結(jié)果向家屬說明及向中心報(bào)告，如果醫(yī)院內(nèi)部的調(diào)查情況不能了解事故的真相時(shí)，家屬及醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向中心提出調(diào)查的申請(qǐng)，由中心進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)向患者家屬和醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告結(jié)果。

2. 美國

美國醫(yī)院設(shè)置有醫(yī)療同業(yè)審查委員會(huì)，其功能是為了實(shí)時(shí)監(jiān)督、研究、改善并保證醫(yī)療的質(zhì)量。為了鼓勵(lì)醫(yī)療從業(yè)人員勇敢的參與醫(yī)療水平評(píng)估及或者監(jiān)督審查同行業(yè)人員的從業(yè)資格和水平、醫(yī)療診斷啊的專業(yè)性水平等，為了保證被審查人員能夠提供完整的真實(shí)的資料，美國的許多州的法律都規(guī)定有醫(yī)療或醫(yī)療同行審查特權(quán)。此審查特權(quán)是將醫(yī)療同行審查委員會(huì)的會(huì)議記錄、檔案報(bào)告等資料排除在民事訴訟的證據(jù)公開的請(qǐng)求范圍之外。用高度的特權(quán)來提升醫(yī)療同業(yè)審查的效果，有此特權(quán)的當(dāng)事人負(fù)有舉證的責(zé)任及此資料屬于醫(yī)療同業(yè)審查委員會(huì)記錄文件的責(zé)任。

美國實(shí)行強(qiáng)制的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)生沒有購買保險(xiǎn)就無法順利執(zhí)業(yè)，醫(yī)療事故到導(dǎo)致了醫(yī)療賠償費(fèi)用的大幅增加，醫(yī)生和保險(xiǎn)公司不堪重負(fù)，沒夠各種開始制定新的政策來平衡雙方的利益。

當(dāng)前在美國處理醫(yī)療事故糾紛相關(guān)的法律有三部分，第一是聯(lián)邦政府的法律法規(guī)，第二是各州政府頒布的法律法規(guī)，第三種是聯(lián)邦法院和州法院的規(guī)定。且在整體上美國聯(lián)邦政府頒布了比較完善的事故糾紛處理法律體系，從各個(gè)方面確立了醫(yī)療過失和常見的糾紛的判定原則。為了解決日益增多的醫(yī)療事故糾紛，美國開始實(shí)行替代性的解決機(jī)制，州立法規(guī)定在訴訟之前先進(jìn)行調(diào)解，并確立了相關(guān)的流程，成立了醫(yī)療糾紛委員會(huì)，作為中立的第三方參與協(xié)調(diào)解決醫(yī)療糾紛。為了防止患者的濫訴，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，各州規(guī)定了訴訟的程序，和證人的要求。由于病人的病歷等詳細(xì)診斷資料都有第三方保管，所以調(diào)查人員獲得的資料相對(duì)來說都比較準(zhǔn)確。

（二）充分發(fā)揮人民調(diào)解制度的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)

從我國現(xiàn)有法律規(guī)范和案例分析，事故糾紛可以通過對(duì)話協(xié)商、行政仲裁、行政調(diào)解、訴訟等方法予以解決，四種事故處理方式并行，體現(xiàn)了多元化、協(xié)調(diào)性的理念;但日趨增多的暴力維權(quán)案證明了制度設(shè)計(jì)與現(xiàn)實(shí)存在著極大的不適應(yīng)。

人民調(diào)解是我國民主法制建設(shè)中一種獨(dú)具創(chuàng)造力的制度，它是司法工作的必要補(bǔ)充和良好的助手。在人民調(diào)解委員會(huì)的主持下，根據(jù)國家的法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和社會(huì)公德，對(duì)民事糾紛各方進(jìn)行說服和教育，促進(jìn)互諒互讓，在平等的基礎(chǔ)上談判，并達(dá)成自愿的協(xié)議。消除紛爭(zhēng)是群眾自治活動(dòng)。具有人民性、民主性、自治性和準(zhǔn)司法性，而醫(yī)療糾紛是平等法律主體之間發(fā)生的一種民事責(zé)任糾紛，歸屬人民調(diào)解的調(diào)節(jié)范圍。其不隸屬于衛(wèi)生管理部門，具有中立的地位，能有效消除病人對(duì)此機(jī)構(gòu)態(tài)度上的顧慮。還在醫(yī)患之間提供一個(gè)緩沖地帶，把雙方拉回談判中，為雙方提供一個(gè)良好的溝通、共同協(xié)商的平臺(tái)，為醫(yī)療事故糾紛中的弱方提供收集證據(jù)、提供法律援助方面的服務(wù)。

當(dāng)然，醫(yī)療糾紛調(diào)解工作離不開規(guī)范化的要求。調(diào)節(jié)也要查明事實(shí)真相，規(guī)范鑒定程序，醫(yī)療事故鑒定程序?qū)λ邪讣歼m用的基礎(chǔ)是事實(shí)的真實(shí)情況調(diào)查清楚，認(rèn)定無誤，除了因醫(yī)患雙方協(xié)商一致后關(guān)于賠償金有爭(zhēng)議的問題。對(duì)于特殊的案件，醫(yī)患雙方可以商定獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定。此外，我們還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)委員會(huì)組成專家的監(jiān)督。我們要賦予當(dāng)事人不論在鑒定的任何階段都有權(quán)利發(fā)表意見，查閱資料，若雙方要咨詢專家意見，專家不能拒絕，必須做出回答，不能敷衍，鑒定專家應(yīng)集合了法學(xué)專家、醫(yī)學(xué)專家等。并且專家要有從事醫(yī)療損害鑒定工作的資格和經(jīng)驗(yàn)，并制定標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)體系，對(duì)調(diào)解人員進(jìn)行專門的培訓(xùn)和指導(dǎo)，制定評(píng)價(jià)體系，把專家的行為，技能，專業(yè)素質(zhì)納入考察范圍，專家出現(xiàn)違規(guī)行為，要依法處罰，要施行回避制度和異地鑒定制度，防止鑒定有失公平、公正。政府要提供完善的法律援助服務(wù)，援助服務(wù)應(yīng)是無償?shù)模酁榛颊郀?zhēng)取應(yīng)得的利益。

（三）堅(jiān)持以和諧病患關(guān)系為落腳點(diǎn)

要堅(jiān)持以和諧病患關(guān)系為落腳點(diǎn)，就是要在我國現(xiàn)行醫(yī)療事故調(diào)查法治體系中平衡醫(yī)患雙方的利益，是雙方都能夠體會(huì)到法治化所帶來的獲得感。這一工作離不開對(duì)于現(xiàn)行制度的修正和完善。

1. 醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則及舉證責(zé)任制度的完善

確定侵權(quán)責(zé)任的兩個(gè)關(guān)鍵性的因素是歸責(zé)原則和舉證責(zé)任的確認(rèn)，醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任也是如此，醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任制度的建立應(yīng)當(dāng)在整體上的把握，適用于不同的醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任，違反醫(yī)療法律、法規(guī)造成的醫(yī)療違法行為，依法承擔(dān)推定的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。不作過失的原則應(yīng)在這里適用;違反義務(wù)導(dǎo)致事故發(fā)生，造成侵權(quán)責(zé)任。在確定一般民事侵權(quán)行為時(shí)，明確責(zé)任原則是過錯(cuò)。在舉證責(zé)任方面，”主張誰提供證據(jù)“的一般舉證規(guī)則和舉證責(zé)任倒置的特殊舉證規(guī)則都不能嚴(yán)格執(zhí)行。相反，確立了舉證責(zé)任規(guī)則， 原告對(duì)舉證責(zé)任負(fù)責(zé)。法院依靠規(guī)則的證明來證明舉證責(zé)任制度的事實(shí)組合。

2. 醫(yī)療損害鑒定制度的完善

醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員有沒有盡到應(yīng)盡的責(zé)任，有沒有運(yùn)用了正確的診療方法，應(yīng)由權(quán)威專家經(jīng)過專業(yè)的鑒定得出鑒定的結(jié)果。而為了保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性、權(quán)威性、獨(dú)立性，應(yīng)建立獨(dú)立的、權(quán)威的第三方專家鑒定組。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病患產(chǎn)生糾紛、患者要求進(jìn)行醫(yī)療鑒定時(shí)，應(yīng)由糾紛調(diào)處組織進(jìn)行鑒定工作，由糾紛調(diào)處組織從鑒定機(jī)構(gòu)專家組中隨機(jī)選擇鑒定成員并確定醫(yī)療事故與醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療方是否存在過錯(cuò)以及醫(yī)療事故的損害為何種程度。

3. 醫(yī)療事故賠償制度的完善

在處理醫(yī)療糾紛時(shí)要時(shí)刻以人為本，不僅要維護(hù)每個(gè)人的尊嚴(yán)，更要保障個(gè)人利益和社會(huì)利益平衡，維護(hù)社會(huì)的公平正義。有效的人格權(quán)保護(hù)是社會(huì)文明與發(fā)展的需求和體現(xiàn)，立法機(jī)關(guān)在制定法律法規(guī)時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療事故對(duì)患者造成的損害制定合理合法的賠償標(biāo)準(zhǔn)，在保障患者的合法權(quán)益的同時(shí)，更要避免因賠償標(biāo)準(zhǔn)過高而造成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)增加，而影響醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。

4. 建立健全醫(yī)療損失保險(xiǎn)制度

如今，醫(yī)療事故導(dǎo)致的損害賠償案件越來越多，處理起來也很困難，在加上越來越大的賠償額度，無形之中，醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越來越大，為了維護(hù)雙方的利益，除了構(gòu)建完善相關(guān)法律法規(guī)以外，可以建立醫(yī)療事故保險(xiǎn)制度，以轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，在這種模式下，保險(xiǎn)公司進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，患者在醫(yī)院就診，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任事故保險(xiǎn)，如果在診療過程的發(fā)生意外，按照保險(xiǎn)合同中的約定，保險(xiǎn)公司此時(shí)要承擔(dān)一定的賠償責(zé)任，這樣既賠償了患者，維護(hù)了患者的權(quán)益，也減輕了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，醫(yī)生的壓力也會(huì)減小，不再有心理負(fù)擔(dān)，能更安心的為病人治病，這樣就平衡了醫(yī)患雙方的利益訴求。

六、結(jié)論

當(dāng)前，我國醫(yī)療糾紛調(diào)處的形勢(shì)仍然不容樂觀，只有真正取得病患的信任，并且以維護(hù)病患安全為中心來建立醫(yī)療事故調(diào)查處置法治體系，才能真正減少醫(yī)療糾紛信訪化、群體化、暴力化。吸收域外國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮人民調(diào)解制度的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度，才能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛調(diào)查與處置的公平公正，減少醫(yī)患對(duì)立。

注 釋：

① 數(shù)據(jù)源于北京新橙科技有限公司開發(fā)的alpha智能法律系統(tǒng)，裁判文書基于公開的裁判文書網(wǎng)，查詢時(shí)間2019/5/13 13：00。

② 包括：（一）導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故;（二）導(dǎo)致3人以上人身損害后果;（三）國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

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作者簡(jiǎn)介：蔣繼貧（1972- ），男，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所，研究方向?yàn)槠鞴倬璜I(xiàn);王心強(qiáng)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所，研究方向?yàn)槠鞴倬璜I(xiàn)，ecmo，肝腎移植及胰腺移植;黎樺，湖北荊州人，湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院法學(xué)院教授。