暢雪 白彩穎 楊琴 唐蘭蘭 何博

摘要 目的 了解我國護(hù)理成本核算的相關(guān)研究熱點(diǎn)，以期對我國護(hù)理成本核算的發(fā)展起到一定的借鑒和指導(dǎo)作用。方法 系統(tǒng)檢索CNKI、CBM、維普、萬方數(shù)據(jù)庫自建刊以來至2018年12月收錄的護(hù)理成本核算相關(guān)文獻(xiàn)中的關(guān)鍵詞作為研究對象，以詞頻分析和共詞聚類分析作為研究方法，運(yùn)用書目共現(xiàn)分析軟件生成詞篇矩陣，利用gCluto 軟件進(jìn)行聚類分析。結(jié)果 共檢索到有關(guān)文獻(xiàn)341篇，通過雙向聚類分析，截取高頻主題詞29個(gè)，得到3個(gè)護(hù)理成本的研究熱點(diǎn)：1、護(hù)理成本核算方法的探索;2、護(hù)理成本構(gòu)成分析;3、開展護(hù)理成本核算的意義;結(jié)論 我國護(hù)理成本核算研究總體發(fā)展較緩慢，當(dāng)前依舊主要以理論探索為主，因此在今后的研究中需加強(qiáng)護(hù)理成本核算研究的全面性及深入性，探索護(hù)理成本核算實(shí)踐方法的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：護(hù)理成本 熱點(diǎn) 趨勢

中圖分類號：R197.322? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

隨著我國醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)院的運(yùn)營模式逐漸向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，而科學(xué)，準(zhǔn)確的成本核算方法是開展精細(xì)化管理的先決條件，護(hù)理成本作為醫(yī)療成本的重要組成部分，是醫(yī)療成本的重要組成元素，將護(hù)理成本從醫(yī)療成本中分離出來，是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的客觀要求。護(hù)理成本核算是對提供護(hù)理服務(wù)的過程中發(fā)生的一切物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)消耗的費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算[1]，從而體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值、達(dá)到合理配置護(hù)理資源和規(guī)范護(hù)理成本管理的目的[2]，同時(shí)為護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。初期，我國的護(hù)理成本的研究內(nèi)容不夠深入、研究領(lǐng)域較局限，自21世紀(jì)以來，護(hù)理成本在國內(nèi)逐漸發(fā)展，近年來護(hù)理成本相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量不斷增多，我國的護(hù)理成本核算相關(guān)研究取得了較大的進(jìn)展，因此，本研究運(yùn)用共詞分析的方法，對國內(nèi)發(fā)表的護(hù)理成本核算文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞的提取及高頻主題詞分析，了解當(dāng)前國內(nèi)在該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以護(hù)理成本為主題的期刊論文;（2）文獻(xiàn)基本信息（年份、 作者、 題名、 期刊來源、 關(guān)鍵詞、 摘要等）完整且可獲得全文;排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除會(huì)議摘要、消息、資訊、雜志稿約和新聞報(bào)道。（2）排除內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn);（3）排除信息缺失文獻(xiàn)，如關(guān)鍵詞不清等。

1.2資料來源

以CNKI、CBM、維普、萬方數(shù)據(jù)庫為檢索源，以護(hù)理成本、成本核算、成本測算、成本作為檢索項(xiàng)進(jìn)行檢索，發(fā)表時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年11月的文獻(xiàn)，通過閱讀題目和摘要，去重和排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，將文獻(xiàn)導(dǎo)入endnote查重，交叉重復(fù)文獻(xiàn)僅計(jì)入一篇，最終納入文獻(xiàn)341篇。

1.2分析方法

本研究應(yīng)用以下方法進(jìn)行分析：①采用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)—Bicomb 軟件，將納入的中文文獻(xiàn)導(dǎo)入書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)，進(jìn)行關(guān)鍵詞的提取和頻次統(tǒng)計(jì)。該系統(tǒng)是由中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息系開發(fā)的文獻(xiàn)分析軟件，具有基本文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析功能，并對相應(yīng)的結(jié)果進(jìn)行可視化表達(dá)[3] ②根據(jù)公式計(jì)算和經(jīng)驗(yàn)判斷，選取詞頻百分比前30%的關(guān)鍵詞作為高頻關(guān)鍵詞的截點(diǎn)，整理關(guān)鍵詞，并將部分相同含義的關(guān)鍵詞合并，使用 Bicomb 軟件對高頻詞進(jìn)行共現(xiàn)矩陣分析，建立共現(xiàn)矩陣 ③將共現(xiàn)矩陣導(dǎo)入gCluto 1.0 軟件進(jìn)行雙向聚類分析，根據(jù)類內(nèi)相似度和類間相似度及可視化山峰效果，不斷調(diào)整聚類類群數(shù)，生成山峰圖和可視化矩陣圖。在山峰圖中，山丘體積與其包含的對象數(shù)量成比例，體積越大則表明其包含的文獻(xiàn)量越多，山峰高度和聚類內(nèi)相似度成正比，類內(nèi)相似性越大則山丘越陡峭，山峰的顏色由淺到深依次為紅、黃、藍(lán)、淺藍(lán)、深藍(lán)， ，顏色深淺與聚類內(nèi)的偏差大小成反比[4]。

2 結(jié)果

2.1主題詞分布

關(guān)鍵詞的出現(xiàn)頻率在一定程度上體現(xiàn)了護(hù)理成本核算的相關(guān)研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢。高頻關(guān)鍵詞的截取以Donohue[5]的界定公式來選擇，此外，本研究考慮到聚類結(jié)果的可操作性，本研究將百分比達(dá)30%的前32個(gè)主題詞作為高頻主題詞，按照降序排列，見表 1。

2.3 主題詞共現(xiàn)矩陣的聚類分析

利用gCLUTO軟件生成熱點(diǎn)主題詞聚類分析的山峰圖（圖2）和可視化矩陣圖（圖3）。圖3以橫線為界將高頻關(guān)鍵詞由上至下分為0、1、2三個(gè)聚類，右側(cè)表示對應(yīng)的關(guān)鍵詞，3個(gè)聚分別對應(yīng)圖2中的3個(gè)山丘。圖2中，山丘2體積最大，表明這部分主題的研究文獻(xiàn)最多，三個(gè)山丘的山頂顏色都為紅色，代表其類內(nèi)的偏差較小，且研究主題較為一致。山丘0高度最高，代表其內(nèi)部相似度最高，類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差最低，聚類效果最好。根據(jù)可視化矩陣圖（圖3），再分析各類主題詞之間的語義關(guān)系，將文獻(xiàn)計(jì)量的共詞聚類分析法應(yīng)用于護(hù)理成本研究方向，結(jié)合具體文獻(xiàn)和專業(yè)知識(shí)，總結(jié)了當(dāng)前護(hù)理成本核算的3個(gè)研究熱點(diǎn)：聚類1，護(hù)理成本核算方法的探索; 聚類2，護(hù)理成本構(gòu)成分析; 聚類3.開展護(hù)理成本核算的意義;

3.討論

本文通過分析主題詞所代表的主題結(jié)構(gòu)變化[6]，應(yīng)用共詞聚類分析的方法，總結(jié)了與目前護(hù)理成本核算研究的發(fā)展趨勢相關(guān)的三個(gè)研究熱點(diǎn)。

3.1聚類1：護(hù)理成本核算方法的探索：護(hù)理成本核算方法的相關(guān)研究在我國開始的較晚，而且方法較單一，后來也有相關(guān)研究借鑒國外的核算方法，向病種分類法[7]和患者分類核算法[8]等方面進(jìn)行了嘗試，但都沒有形成較系統(tǒng)的研究。自2002年《護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)》發(fā)表以來，闡述了護(hù)理成本核算的相關(guān)內(nèi)容，自此研究者對我國內(nèi)護(hù)理成本的核算方法進(jìn)行了全面的探索[9]。近十年來以項(xiàng)目成本核算法為基礎(chǔ)，不算探索出以項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)的分級護(hù)理成本核算法和病種成本核算法：（l）分級護(hù)理成本核算：曾繁麗等人針對護(hù)理人力成本對某醫(yī)院一級護(hù)理進(jìn)行了核算[10]，但此項(xiàng)方法的難點(diǎn)在于需要對各項(xiàng)等級護(hù)理所操作的所有項(xiàng)目進(jìn)行界定。（2）項(xiàng)目核算法：陶然[11]在研究中指出護(hù)理項(xiàng)目成本可以為護(hù)理服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供相關(guān)依據(jù)，也可以為國家調(diào)整對醫(yī)院的補(bǔ)貼提供可靠依據(jù)。但是此項(xiàng)方法不能有效的表達(dá)不同嚴(yán)重程度的疾病護(hù)理成本[12]。（3）單病種護(hù)理成本核算：宮克以此方法為基礎(chǔ)對頸椎手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理成本進(jìn)行測算[13]。利用此方法進(jìn)行成本核算有賴于完整的臨床護(hù)理路徑的制定，臨床護(hù)理路徑作為新型的護(hù)理模式，最早興起于歐美、日本等發(fā)達(dá)國家，引導(dǎo)病人更積極地配合治療和護(hù)理[14]，近些年才引用到我國而逐漸在各科室所開展，但是并沒有廣泛應(yīng)用[15]，因此只有在規(guī)范了護(hù)理服務(wù)流程的基礎(chǔ)上才有較強(qiáng)的可行性[16]。（4）成本相對值法：華龍春等人利用RBRVS法對護(hù)理人力成本進(jìn)行測算[17]，但是此方法中，成本相對值的確定依托于護(hù)理專家的主觀判斷，在準(zhǔn)確性方面可能會(huì)遭到質(zhì)疑。由于以上各種方法有一定的局限性，所以只是在各自適用條件下展開的小范圍的探索，尚未形成可以普遍推廣的適用于我國護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)特性的護(hù)理服務(wù)成本核算方法體系。而國外護(hù)理成本的研究方法已經(jīng)相對成熟，例如，根據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)理路徑針對性可針對特殊疾病特殊心理情緒的病人，為病人營造一個(gè)更舒 適、規(guī)范化的醫(yī)療環(huán)境，讓護(hù)理工作變得更主動(dòng)性，護(hù)理成本研究方法已走向規(guī)?；⑾到y(tǒng)化[18]。因此在今后護(hù)理研究人員應(yīng)在研究與調(diào)研的基礎(chǔ)上逐漸形成“護(hù)理服務(wù)成本測算辦法”，探索適合我國護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)的成本核算方法，對于進(jìn)一步深化相關(guān)研究具有參考價(jià)值。

3.2聚類2：護(hù)理成本的構(gòu)成? 當(dāng)前研究對于護(hù)理成本的構(gòu)成的分類內(nèi)容并無統(tǒng)一的規(guī)范，各種研究中護(hù)理成本的構(gòu)成內(nèi)容各不相同，從而使護(hù)理工作得不到合理補(bǔ)償，在一定程度上挫傷了護(hù)理人員的工作積極性[19]。國內(nèi)有部分研究將護(hù)理成本定義為護(hù)理人力成本和直接耗材成本之和。在張璋的研究中指出護(hù)理成本除了直接成本間接成本之外還包括隱性成本[20]。還有部分研究者進(jìn)行核算時(shí)由于研究方法的適用性，沒有對間接成本進(jìn)行分?jǐn)?，只是對直接人工成本和直接材料成本進(jìn)行核算[21]。因此當(dāng)前護(hù)理成本的構(gòu)成內(nèi)容在我國尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以造成了核算結(jié)果的差異，導(dǎo)致其可用性和可比性較差。除此之外大部分研究者，在進(jìn)行臨床護(hù)理成本核算時(shí)，將護(hù)理成本分為直接護(hù)理成本和間接護(hù)理成本進(jìn)行核算，但只是針對直接人力成本的研究及護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際成本的核算與收費(fèi)的對照研究，對間接材料、間接人工等其他間接成本如何合理的進(jìn)行核算研究較少，間接成本作為護(hù)理成本組成內(nèi)容中不可分割的一部分，也是護(hù)理勞動(dòng)價(jià)值的具體體現(xiàn)，因此今后護(hù)理成本構(gòu)成的主要研究方向應(yīng)是在對護(hù)理成本內(nèi)容指標(biāo)體系進(jìn)行統(tǒng)一的分類、定義的基礎(chǔ)上，尋找符合我國護(hù)理間接成本特點(diǎn)的分?jǐn)偟姆椒?，使得核算結(jié)果能夠可信、可比，可用、將護(hù)理成本的構(gòu)成得到完整的表達(dá)，使得護(hù)理工作者的勞動(dòng)價(jià)值得到完全體現(xiàn)。

3.3 聚類3：護(hù)理成本核算的意義 我國護(hù)理成本核算及相關(guān)研究起步較晚[22]，早期在針對護(hù)理成本的相關(guān)研究中，文獻(xiàn)大多為理論上的探討。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，要求護(hù)理工作者在提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)還要加強(qiáng)護(hù)理成本管理，在這個(gè)過程中護(hù)理成本核算就顯得尤為重要[23]，進(jìn)行護(hù)理成本核算，在于測算護(hù)理操作中的實(shí)的內(nèi)容際成本[24]，通過比較實(shí)際成本和標(biāo)準(zhǔn)成本，一方面能夠?yàn)樽o(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)提供數(shù)據(jù)支撐，引導(dǎo)醫(yī)院將成本管控和精細(xì)化管理結(jié)合，從而加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理充分利用有限的護(hù)理資源，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。另一方面可以以此為依據(jù)科學(xué)的評價(jià)護(hù)理管理水平，規(guī)范護(hù)理成本管理，有利于充分體現(xiàn)護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值，進(jìn)一步提升護(hù)理效率和服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度，減輕護(hù)患矛盾[25，26]。近幾年，一些研究者在臨床科室開展了護(hù)理成本實(shí)踐核算，這對于護(hù)理成本核算理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化有一定的推動(dòng)作用，因此進(jìn)行護(hù)理成本核算的最終意義在于為臨床核算實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)，將核算理論應(yīng)用到臨床的實(shí)際核算中去。

小結(jié)：本文通過共詞聚類分析法，以CNKI、CBM、維普、萬方數(shù)據(jù)庫為來源，客觀地展現(xiàn)了護(hù)理成本的發(fā)展趨勢護(hù)理，對我國護(hù)理成本的發(fā)展起到一定的啟示作用。隨著社會(huì)對醫(yī)療服務(wù)期望值的逐步提升，護(hù)理成本核算的實(shí)施與推廣在我國勢在必行，盡管我國對護(hù)理成本核算的研究與實(shí)踐有了一定的進(jìn)步，但是研究的深度和廣度還有待提高，不能夠?qū)⑴R床與實(shí)踐有效的結(jié)合，而且本研究只納入了中文數(shù)據(jù)庫，并未對英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，樣本量的獲取相對較為局限，因此，在之后的研究中建議在借鑒國外科研成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情，對未來護(hù)理成本的理論與實(shí)踐做出具有針對性的補(bǔ)充與改善，進(jìn)一步確定護(hù)理成本核算的內(nèi)容，探索符合本國護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)的成本核算體系。

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