喬趁心

摘要：本文對54例肝炎后肝硬化出現(xiàn)昏迷前期癥狀和進入昏迷狀態(tài)的患者進行觀察和護理，認為對肝硬化患者通過嚴密的觀察，一旦出現(xiàn)昏迷前期癥狀及時發(fā)現(xiàn)和去除誘因，及早采取相應(yīng)的治療和護理措施，對預(yù)防肝昏迷的發(fā)生及治療肝昏迷降低病死率均有利。

關(guān)鍵詞：肝性腦病;昏迷前期;護理

肝性腦病過去稱肝性昏迷，指嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。有急性和慢性之分。急性肝昏迷，如：急性肝衰竭所致的昏迷，目前尚無有效療法病死率高;慢性肝昏迷主要與肝硬化有關(guān)，可通過早期診斷、優(yōu)質(zhì)護理和綜合治療愈后良好。肝昏迷根據(jù)意識障礙程度及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)分為四期，即：一期（前驅(qū)期）：焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫，即囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地撲擊樣抖動。此期臨床表現(xiàn)不明顯，腦電圖多數(shù)正常，易被忽視。二期（昏迷前期）：嗜睡、行為失常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特異性異常。三期（昏睡期）昏睡，但可以喚醒，醒時尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，肌張力增高，四肢被運動常有抵抗力，錐體束征陽性。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖明顯異常。四期（昏迷前）：昏迷，不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛等強烈刺激尚有反應(yīng)，腱反和肌張力亢進;深昏迷時，各種腱反射消失，肌張力降低。由于病人不能合作，撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常 [1]。如果我們在臨床護理中能及時發(fā)現(xiàn)昏迷前期癥狀，就為早期治療提供了最及時的信息，以便及早去除誘因，合理用藥，阻斷肝昏迷的發(fā)展，最大限度地提高療效，促進康復(fù)。

1 臨床資料

我科從2017年至2019年間總共收治54例肝炎后肝硬化合并慢性肝昏迷的患者，其中男性39例，女性15例，年齡35歲—71歲，平均年齡57歲。其中34例經(jīng)過精心護理和治療轉(zhuǎn)危為安出院，9例因肝昏迷死亡，11例死于其他并發(fā)癥，

2 觀察及護理

2.1? 加強巡視細心觀察是發(fā)現(xiàn)肝性腦病前期的關(guān)鍵??? 肝性腦病前期主要表現(xiàn)在情感上有無冷漠或欣快，理解力和近期記憶力減退，行為異常（哭泣、叫喊、當眾便溺），以及撲翼樣震顫。觀察病人思維及認知的改變，可通過刺激或定期喚醒等方法評估病人意識障礙的程度。監(jiān)測并記錄病人血壓、脈搏、呼吸、體溫及瞳孔變化。定期復(fù)查血氨、肝、腎、功能、電解質(zhì)，若有異常應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生進行處理。性格改變及行為異常，只要加強巡視，嚴密觀察，通過與患者交談均能發(fā)現(xiàn)異常，例如：肝硬化患者張某某，平時少言寡語，不開玩笑，我在巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者異常興奮，話語增多，講一些與病情治療無關(guān)的話，當時我就立刻意識到患者處于昏迷前期，立刻報告大夫采取措施，還有在查房時發(fā)現(xiàn)患者衣冠不整，錯穿衣服，當中大小便及反應(yīng)遲緩等等表現(xiàn)，都能及時通知醫(yī)生立即進行抗昏迷治療，去除誘因等得當措施，是病情得到很好控制。我們對54例肝硬化并發(fā)肝性腦病的患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)癥狀及時治療。

2.2? 黃疸變化的觀察??? 黃疸是血液膽紅素濃度升高所致，其深淺是肝細胞功能障礙嚴重程度的標志之一。護士在觀察黃疸時要注意光線影響，在自然光線下觀察。肝硬化患者皮膚多黝黑，重點要注意連續(xù)的對比的觀察，通過對鞏膜、皮膚、尿液顏色的全面觀察，即可判斷黃疸是否變化。黃疸逐漸加深應(yīng)引起足夠的重視，及時報告大夫，積極防止肝性腦病的出現(xiàn)。

2.3?? 認真注意誘因觀察及早去除誘因??? 肝性腦病的發(fā)生多伴有誘因，如果我們能及早注意到誘因的存在而及早防治，就可以避免肝性腦病的發(fā)生發(fā)展。肝性腦病的誘因主要有：大量利尿、大量放腹水、消化道出血、感染、大便不通暢、鎮(zhèn)靜藥物使用不當、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、大量進食高蛋白飲食等[2]。在我們認真觀察的基礎(chǔ)上，針對以上誘因采取了以下措施。

2.3.1? 利尿要緩和? 利尿劑從小計量開始，逐漸增加，認真準確地做好出入量記錄，為治療提供可靠的依據(jù)。放腹水時量不宜過大以免誘發(fā)肝昏迷。

2.3.2 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?? 尤其注意低血鉀的發(fā)生，每日尿量超過500ml--700ml，應(yīng)補充氯化鉀。另外，還應(yīng)觀察是否低氯、低鈉及堿中毒等情況。

2.3.3? 忌用嗎啡、苯巴比妥、黃胺等對肝臟有害的藥物?? 用胰島素一定準確計量藥量，抽吸準確，按時給藥，以免計量過大致低血糖昏迷且不易與肝昏迷鑒別。

2.3.4? 降低血液和腦脊液中的氨水平? 慢性肝昏迷80%以上為氨中毒或氨與其他毒性物質(zhì)協(xié)同作用所致。氨水平增高可能是氨的生成和吸收過多，及氨清除不足。

2.3.4.1? 攝入蛋白質(zhì)飲食應(yīng)適量?? 忌食入高蛋白飲食，如肉丸等，對低蛋白血癥者，適當輸入白蛋白或新鮮血漿，對促進肝細胞再生和改善肝功能，均有較好作用，但不宜輸入庫存血，因庫存血含氨，可增加血中氨濃度。建議每日蛋白攝入量在40g～60g，以植物蛋白為主，給予低脂易消化，富含豐富維生素，無渣軟食。每日熱量維持在6.3KJ～8.4KJ的熱量。

2.3.4.2? 減少腸道內(nèi)毒素吸收，保持大便通暢?? 清潔腸道以清理腸道積血積糞，利于清除體內(nèi)含氮物質(zhì)，可降低腸道氨的吸收。灌腸液微弱酸性，如：食醋加溫開水或生理鹽水、乳果糖等，忌用肥皂水，因氨在堿性環(huán)境中吸收增加。另外也可以口服乳果糖10ml，3次/d，酸化腸道，還要積極控制感染，減少腸道內(nèi)細菌的產(chǎn)氨。

2.3.5? 認真觀察及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的其他并發(fā)癥?? 如肺炎、自發(fā)性腹膜炎和敗血癥等，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，因這些并發(fā)癥均可增加昏迷預(yù)后的嚴重性。因此對肝硬化患者只要在護理上加強責(zé)任心，通過細致的觀察肝性腦病前期癥狀，去除誘發(fā)因素，及早治療，實施優(yōu)質(zhì)護理有利于預(yù)防和治療肝昏迷，提高生存率。

參考文獻：

[1]葉任高.? 內(nèi)科學(xué)[M].?? 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：? 480??? 486.

[2]于潤江 . 中國內(nèi)科專家經(jīng)驗文集[M] .?? 沈陽：沈陽出版社，? 1993：459?? 461 .