徐曉華 吳霞 李可欣 林佳敏 張青

摘要?直腸癌前切除綜合征是直腸癌術后患者臨床常見的癥狀，主要表現(xiàn)為便意頻繁、排便頻率增加、便急、排出困難、肛門墜脹、排便失禁等。盡管隨著時間的延長，患者癥狀會稍有緩解，但仍有部分患者癥狀持續(xù)數(shù)年無明顯改善，且大便異常的情況在結腸癌患者也不少見，單純西藥、針刺、艾灸、穴貼、灌腸等治療雖能緩解部分癥狀，但治標不治本，不能維持長期效果。張青教授根據(jù)自己多年臨床經驗，基于“肺與大腸相表里”理論，總結出了薏苡敗醬三仁湯，通過調節(jié)氣、濕、血，以降氣、祛濕、化瘀，同時辨證加減，標本兼治，對于直腸癌術后患者前切除綜合征療效顯著。

關鍵詞?肺與大腸相表里;薏苡敗醬三仁湯;前切除綜合征;直腸癌

Professor Zhang Qing′s Experience in the Treatment of Rectal Cancer Preresection Syndrome Based on “the Lung and the Large Intestine Are Interior-Exteriorly Related”

Xu Xiaohua1，Wu Xia1，2，Li Kexin1，2，Lin Jiamin1，2，Zhang Qing1

（1 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract?Anterior resection syndrome of rectal cancer is a common symptom in patients with rectal cancer after operation.It is mainly characterized by frequent bowel movements，increased defecation frequency，urgency，difficulty in excretion，anal downbearing distention，and fecal incontinence，etc.Although the symptoms will be slightly relieved over time，there are still some patients whose symptoms have not improved significantly for several years，and this abnormal stool condition is common in patients with colon cancer.Simple western medicine，acupuncture，moxibustion，acupoint sticking，enema and other treatments can alleviate some symptoms，but cannot cure the root causes and maintain the long-term effect.According to many years of clinical experience by Prof.Zhang Qing and the theory of “the lung and the large intestine are interior-exteriorly related”，he summed up Yiyi Baijiang Sanren Decociton.By regulating qi，dampness and blood to descend qi，eliminate dampness and resolve stasis，along with modification based on syndrome differentiation，and treating both symptoms and root cases，the curative effect is remarkable for patients with anterior resection syndrome after rectal cancer surgery.

Key Words?The lung and the large intestine are interior-exteriorly related; Yiyi Baijiang Sanren Decociton; Anterior resection syndrome; Rectal cancer

中圖分類號：R242文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.052

大腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，據(jù)2018年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，大腸癌的發(fā)病率居于男性第3位，女性第2位[1]。其主要病變范圍在結腸到直腸的部位，此部分腸道與人體內大便的生成與排泄密切相關，腸道腫瘤組織的存在改變了腸道微環(huán)境，破壞了正常腸道菌群，影響了腸道的規(guī)律蠕動，故大腸癌患者常常存在排便的異常，特別是低位直腸癌患者，由于病變部位靠下，鄰近肛門，在手術治療后，對大便調控功能的影響更加明顯，大便異常的情況更加突出，包括便意頻繁、排便頻率增加、便急、排出困難、肛門墜脹、排便失禁等，即前切除綜合征[2]，對患者日?；顒雍凸ぷ鲙砗艽蟛槐?，影響了患者的生命質量。盡管手術1年后腸癌患者前切除綜合征能夠有所減輕，但仍有部分患者癥狀持續(xù)數(shù)年無明顯改善。張青教授根據(jù)自己多年的臨床經驗，基于《黃帝內經》臟腑學說，在“肺與大腸相表里”的理論基礎上總結出了薏苡敗醬三仁湯，用于治療直腸癌術后患者前切除綜合征，臨床效果明顯，現(xiàn)將其臨床經驗進行簡單論述。

1?理論釋義

中醫(yī)臨床講究整體觀念，大腸癌患者盡管病位在大腸，但從臟腑理論——“肺與大腸相表里”而言，與肺亦關系密切?！胺握?，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺主氣，主行水，其可通過氣的推動和水液代謝參與大腸功能的發(fā)揮;“大腸者，傳導之官，變化出焉”，大腸主傳化糟粕，其生理功能的發(fā)揮除與胃氣的通降、脾氣的運化、腎氣的蒸化和固攝作用有關外，肺氣的肅降亦起到重要的輔助作用。除生理功能上的相互聯(lián)系外，肺與大腸在經絡系統(tǒng)上也關系密切，手太陰肺經絡大腸，手陽明大腸經絡肺，肺經與大腸經交接于食指端，十二經脈的氣血流注從肺經開始，下傳于大腸經，后逐經相傳，周而復始。肺與大腸生理相連，病理也相關。肺熱壅盛、肺燥津傷、肺陰不足等，均可導致大便秘結;大便秘結，腑氣不通，又可導致胸悶喘滿等癥。

除中醫(yī)學方面的聯(lián)系外，現(xiàn)代科學研究又為“肺與大腸相表里”提供了更有力的證據(jù)。生理研究方面，從胚胎分化的角度看，肺與大腸均源于內胚層，具有相同的物質基礎和結構基礎，故二者在各司其職的過程中可以相互影響[3];從器官發(fā)生的角度看，肺祖細胞中高水平的Wnt通路活性可誘導腸祖細胞產生多種類型的腸細胞;從內分泌的角度看，腸道的血管活性腸肽可刺激呼吸、舒張支氣管，降鈣素基因相關肽既能收縮支氣管、舒張氣道血管，又能抑制結腸的自發(fā)性收縮;從免疫的角度看，肺與腸可能通過黏膜免疫形成肺臟-腸道網絡關系，發(fā)揮防御功能[4]。病理研究方面，腸缺血/再灌注狀態(tài)下可能導致遠端器官受損，肺首當其沖;而肺的病理改變也能引起腸病變，如肺癌腸轉移[5]。

故張青教授認為，腸癌患者的腸道功能紊亂與肺臟有一定的聯(lián)系，尤其與肺氣升降失調和水液代謝異常有關，其治療主要以調節(jié)水液和氣機為主，同時配伍特異性抗腫瘤中藥，總結出薏苡敗醬三仁湯方。此方由生薏苡仁、敗醬草、冬瓜子、桃仁、杏仁五味藥物組成，根據(jù)《金匱要略》千金葦莖湯化裁而來，即取意于肺與大腸相表里。

2?藥物解析

薏苡敗醬三仁湯主要用于治療直腸癌術后患者大便異常，如排便次數(shù)多、排便困難、大便量少、大便不成形、肛門墜脹不適、里急后重等。張青教授的常用劑量為生薏苡仁30 g，敗醬草15～30 g，冬瓜子15～30 g，桃仁5～10 g，杏仁5～10 g。方中生薏苡仁利小便、開胃氣，冬瓜子清肺化痰利濕，敗醬草清熱解毒、消癰排膿，桃仁破血行瘀、潤燥滑腸，杏仁潤腸下氣。其中生薏苡仁歸肺經，其余四藥均歸大腸經。腸道有形之物內阻，影響腑氣通降，致氣機阻滯;腸道水液代謝失常，致水濕內停;血液運行不暢，致瘀血內生。故氣滯、水濕、血瘀是臨床腸癌患者常見的致病因素，薏苡敗醬三仁湯寒溫并用，氣、濕、血兼顧，桃仁和杏仁宣降氣機，生薏苡仁和冬瓜子祛濕利水，桃仁和敗醬草活血祛瘀。諸藥合用，共奏降氣、祛濕、化瘀之功。

對于以上五味藥物的相關功效，古籍中早有相應記載?！秳e錄》言桃仁止咳逆上氣，消心下堅，除卒暴擊血，破癥瘕，通脈，止痛?！端幮哉摗费孕尤手髦胃贡圆煌?，《主治秘訣》言杏仁潤肺氣，消食，升滯氣?！侗静菔鲢^元》言冬瓜子主腹內結聚，破潰膿血，凡腸胃內壅，最為要藥?！端幮哉摗费詳♂u草主破多年瘀血，能化膿為水?！侗静莩缭费赞曹尤史A陽明金土之精，金能制風，土能勝濕，故治久風濕痹。肺屬金而主氣，薏苡稟陽明之金氣，故主下氣?！侗静菪戮帯费赞踩世植缓恼鏆狻Ｓ纱丝梢钥闯?，上五味藥在降氣、祛濕、化瘀方面各有所長。

現(xiàn)代藥理研究表明，生薏苡仁、敗醬草、冬瓜子、桃仁、杏仁均具有抗腫瘤的功效[6-11]，白花敗醬草、冬瓜子、生薏苡仁、桃仁亦可抗氧化[6-9]，冬瓜子可提高機體免疫力[8]，桃仁對免疫調節(jié)具有雙向作用，既能提高機體免疫功能，又能抑制免疫亢進引起的炎性反應[10]，薏苡仁可改善腸道菌群的比例，影響腸道細菌的生長[6]，敗醬草具有治療腸炎、黏膜保護及對腹瀉和便秘的雙向調節(jié)作用[7]，可見此五味藥物在抗腫瘤及腸道方面均可發(fā)揮不同作用。

臨床應用方面，敗醬草可用于放射性直腸炎和潰瘍性結腸炎的治療[12]，桃仁、冬瓜子可用于腸癰的治療，桃仁配伍杏仁可用于腸燥便秘的治療[13-14]，此四味藥均在腸道疾病方面有所涉及。結合具體的臨床療效觀察，薏苡敗醬三仁湯能明顯改善直腸癌術后患者前切除綜合征。

3?病案舉隅

病例1：某，女，61歲，2018年5月9日就診。主訴：直腸癌術后3周?；颊?018年4月18日行腹腔鏡直腸癌根治術，術后病理示：直腸中分化管狀腺癌，大小3.5 cm×4.0 cm×（0.5～0.8）cm，侵及肌層，可見神經侵犯及脈管內瘤栓，LNM：1/12，pTNM分期：T2N1aMx（IIIA期），免疫組化示：EGFR（-），HER2（-），Ki-67（約80%）?，F(xiàn)癥見：乏力，納差，眠尚可，大便10次/d，便質可，便時肛周疼痛伴灼熱感，有少量便血，小便調。舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)辨證：脾腎虧虛，毒邪內蘊;治法：益氣健脾，抗癌解毒;方選薏苡敗醬三仁湯和痛瀉要方加減，用藥如下：生黃芪30 g、白芍20 g、炒白術20 g、防風10 g、陳皮10 g、生薏苡仁30 g、敗醬草15 g、冬瓜子15 g、苦杏仁5 g、桃仁5 g、蘆根30 g、大黃炭10 g、三七面3 g（沖服）、炒梔子10 g、焦三仙30 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

服藥3劑后，患者大便次數(shù)較前明顯減少，便血及肛周疼痛較前減輕，舌淡紅，苔薄黃，脈沉滑，開始化療，予上方去大黃炭、三七面、炒梔子、生黃芪，加土茯苓30 g、土大黃10 g、鵝枳實10 g、荷葉15 g、焦雞內金15 g。

按：《黃帝內經》言：年四十而陰氣自半也，起居衰矣?；颊吣暧饣?，平素體弱，臟腑漸衰，又經過手術干預，氣血內傷，臟腑失養(yǎng)，故見乏力、納差;患者術后3周，直腸及肛管功能尚未恢復正常，對大便的約束力減弱，故見大便頻頻;大便次數(shù)的增多又增加了對肛門的刺激，故見肛周疼痛伴灼熱感。予薏苡敗醬三仁湯和痛瀉要方調節(jié)脾胃及大腸，改善大便情況，效如桴鼓。患者開始化療后，大便異常仍為主要癥狀，故治療仍以薏苡敗醬三仁湯為主，考慮到患者體質及化療的不良反應，可對癥加減治療，惡心、嘔吐加陳皮、法半夏;反酸燒心加煅瓦楞子、吳茱萸、黃連;四肢麻木加蘇木、川芎;貧血加雞血藤、枸杞子;血小板降低加茜草、大棗;乏力加生黃芪、黨參;食欲不振加焦三仙、雞內金、砂仁。隨癥治療的同時，可加大抗腫瘤藥物，以增強化療效果。

病例2：某，男，68歲，2018年10月22日就診。主訴：乙狀結腸癌術后1年7個月?；颊?017年3月27日于外院行乙狀結腸癌根治術，術后病理示：乙狀結腸潰瘍型中分化腺癌，侵及漿膜下層，未見神經侵犯及脈管內瘤栓，LNM：1/15，pTNM分期：T3N1M0（IIIB期），8周期化療后，后長期口服中藥治療?，F(xiàn)癥見：氣短，活動及生氣后加重，偶有肢體麻木，納可，眠欠佳，多夢，大便1～2次/d，便質可，有排便不盡感，夜尿頻。舌胖稍黯，苔薄黃，脈沉滑。中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，毒邪內蘊;治法：疏肝健脾，抗癌解毒;方選薏苡敗醬三仁湯和四逆散加減，用藥如下：八月札15 g、土茯苓30 g、劉寄奴15 g、生薏苡仁30 g、敗醬草15 g、桃仁6 g、苦杏仁6 g、冬瓜子15 g、蘆根30 g、柴胡10 g、鵝枳實10 g、赤芍10 g、炙甘草6 g、蘇木10 g、川芎10 g、懷牛膝15 g、郁金10 g、合歡皮30 g、烏藥10 g、益智仁10 g、紅曲6 g、焦三仙30 g。30劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

服藥30劑后，患者氣短及大便里急后重較前好轉，未見肢體麻木癥狀，偶有心煩、夜眠不安，舌淡紅，苔薄黃，脈沉滑，開始化療，予上方去蘇木、合歡皮、紅曲，加黃連10 g、肉桂3 g。

按：該患者乙狀結腸癌術后1年7個月，已化療結束，復查未見明顯復發(fā)轉移征象，此階段以中醫(yī)鞏固治療為主，意在防止疾病復發(fā)轉移，改善癥狀，重在調護。該患者盡管病位在乙狀結腸，但仍同屬腸癌病范疇，盡管術后時間已超過1年，但仍有大便異常的表現(xiàn)，主要以里急后重為主，同時有氣短，與情緒有關，故予薏苡敗醬三仁湯和四逆散為主調和肝脾，改善大便情況。同時，結合患者臨床癥狀，予川芎、郁金理氣化瘀;合歡皮、交泰丸安神寧心;烏藥、益智仁補腎縮尿;紅曲降血脂?；颊叨ㄆ趶驮\，病情平穩(wěn)。

4?討論

根據(jù)2013年全球癌癥負擔相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)[15]，在中國的主要癌癥發(fā)病順位和死因順位排名中，大腸癌分別位居第4和第5。目前對于大腸癌的治療，手術仍是首選方法，前切除綜合征不僅是直腸癌患者手術后常見的并發(fā)癥，其包含的大便異常情況在結腸癌患者也為數(shù)不少。

低位前切除綜合征的發(fā)生機制與肛門括約肌及其支配神經的損傷、吻合位置的高低、新直腸貯器功能及復合運動、術前肛門功能狀態(tài)和吻合口瘺有關[16]。多種因素均可通過以上機制對低位前切除綜合征產生影響，如術前放療可加重直腸、肛管和吻合口的炎性反應及組織的瘢痕形成，降低直腸壁的順應性，同時可通過影響腸道功能相關神經降低肛門靜息壓，加重低位前切除綜合征[17];吻合口距距肛緣<5 cm、腫瘤下緣距肛緣<7 cm、坐骨棘間徑<97 mm者更易發(fā)生低位前切除綜合征[18];距手術時間<3個月也是發(fā)生低位前切除綜合征的危險因素[19]。

臨床治療常用通便藥（如開塞露、乳果糖等）、止瀉藥（如黃連素、洛哌丁胺等）、調節(jié)腸道菌群藥物（如整腸生、培菲康等）等對癥治療，但仍有大部分患者癥狀無明顯改善，而且此種方法只能緩一時之急，治標不治本，長期應用會出現(xiàn)消化道反應如惡心、嘔吐、腹脹等。此外，中醫(yī)外治法在改善腹瀉、便秘方面的臨床應用也越來越多，如針刺中脘、天樞、脾俞、胃俞、大腸俞、足三里、三陰交、長強可減少直腸癌術后患者白天及夜間排便次數(shù)，艾灸神闕、關元、足三里、腎俞、脾俞、三陰交[20]，通便貼貼敷神闕等可改善腹瀉癥狀，針灸、推拿、穴位埋線、穴位貼敷、灌腸[21]等可改善便秘癥狀，但均不及中藥方劑效果全面、徹底。

薏苡敗醬三仁湯是張青教授治療直腸癌術后患者前切除綜合征的經驗方，基于“肺與大腸相表里”理論，從氣、濕、血的角度，以降氣、祛濕、化瘀為主，臨床療效突出。該方中的五味藥物，醫(yī)書記載明確了其在行氣、祛濕、化瘀方面的功效，現(xiàn)代藥理研究證實了其在抗腫瘤方面的作用，且其藥性以苦、甘為主，不致太過攻伐，損傷機體正氣。

但此方在臨床使用時也不能一成不變，一般病變部位越靠近肛門，肛門括約肌的損傷越明顯，加上手術后出現(xiàn)的神經受損、直腸容量縮小、盆腔解剖結構改變等情況，患者大便異常的癥狀會越突出，故本方尤其適宜于低位直腸癌術后患者。放療、化療作為大腸癌患者常用的治療手段，亦會影響患者排便情況，而且放療亦是前切除綜合征的獨立危險因素之一[22]，故臨床用藥時也要考慮患者具體的治療階段，采用相應措施減輕手術外其他治療措施帶來的附加影響，如用血余蛋黃油灌腸治療放射性腸炎，配伍中藥減緩化療不良反應、增強化療效果等。此外，治療時要病證結合，對于腫瘤患者，控制腫瘤進展、防止復發(fā)轉移是治療的重點，故此方作為調節(jié)腸癌患者大便異常的方劑，在使用時還要配伍相應的抗腫瘤中藥，如白花蛇舌草、土茯苓、藤梨根、半枝蓮、拳參等，標本兼治。同時臨床患者病情各異，臨證應用時要注意辨證加減，若大便次數(shù)多、不成形，可配合痛瀉要方、四逆散之類;若大便干燥，排出困難，可加用具有瀉下作用的藥物，如酒軍、瓜蔞等;若伴有小便不暢，可加用蘆根、通草等。再者也要因時制宜，夏季主暑，長夏主濕，故在夏季用藥時可加用赤小豆、白扁豆、荷葉等清暑祛濕。

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（2018-12-29收稿?責任編輯：芮莉莉）