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        后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后Pilon骨折的療效分析

        2019-09-10 15:37:56張琪
        中國典型病例大全 2019年11期
        關(guān)鍵詞:效果

        張琪

        【摘要】目的? 探究后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后Pilon骨折的治療效果。方法? 遴選2015年1月~2017年1月我院收治的后Pilon骨折患者24例為研究對象,按照患者入院日期單雙號數(shù)分為對照組與觀察組,對照組給予后外或后內(nèi)單純?nèi)肼分委煟^察組給予后外聯(lián)合后內(nèi)入路治療,比較兩組治療效果與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組治療總有效率為83.3%,對照組治療總有效率為91.7%,兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對照組術(shù)后無1例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論? 后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后Pilon骨折效果好,能有效保護(hù)患者的踝關(guān)節(jié)周圍血運(yùn),防止內(nèi)固定物外露、軟組織壞死,但術(shù)前應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的影像學(xué)檢查結(jié)果分析后確定該入路進(jìn)行治療。

        【關(guān)鍵詞】后外側(cè)入路;后內(nèi)側(cè)入路;后Pilon骨折;效果

        后Pilon骨折是由國外學(xué)者在2000年時(shí)提出的骨折新觀點(diǎn),是指旋轉(zhuǎn)暴力與垂直壓縮暴力一并在脛骨遠(yuǎn)側(cè)造成作用后引發(fā)的累及關(guān)節(jié)軟骨骨折[1]。后Pilon骨折屬于Pilon骨折中的一種特殊類型,約占整個(gè)Pilon骨折的5.6%[2],因其受傷機(jī)制、治療方法、影像學(xué)特征都具有其相應(yīng)的特殊性,所以臨床將后Pilon骨折單獨(dú)劃分具有顯著的意義。既往的研究指出[3],骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面超過25%的后踝骨折不建議行保守治療,但受到下脛腓后韌帶的牽拉,使得后踝骨折塊自然向后外側(cè)發(fā)生移位,下脛腓后聯(lián)合韌帶松弛踝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定。對后Pilon骨折而言,臨床多采取手術(shù)治療,入路主要包括后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)兩種入路治療的效果較好,并未對其作出明確的對比分析研究。本文對既往我院收治的后Pilon骨折患者采取后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路的效果進(jìn)行了回顧性分析,旨在對比與單獨(dú)入路的手術(shù)治療效果,現(xiàn)將其報(bào)道如下。

        一、資料與方法

        1.1一般資料

        遴選2015年1月~2017年1月我院收治的后Pilon骨折患者24例為研究對象,按照患者入院日期單雙號數(shù)分為對照組與觀察組,各組12例。有所患者均有明確的踝部外傷病史,皮下有淤血、局部腫脹及壓痛,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,經(jīng)影像學(xué)檢查確診骨折的類型、骨折的嚴(yán)重情況。對照組男7例,女5例;年齡20~68,平均(41.9±5.4)歲;左側(cè)8例,右側(cè)4例;其中高處墜落傷7例,運(yùn)動(dòng)損傷5例;后踝骨折類型:單骨塊骨折8例,雙骨塊骨折4例;受傷至手術(shù)時(shí)間2~6d,平均(4.5±1.1)d。觀察組男8例,女4例;年齡21~70,平均(41.7±5.3)歲;左側(cè)7例,右側(cè)5例;其中高處墜落傷8例,運(yùn)動(dòng)損傷4例;后踝骨折類型:單骨塊骨折7例,雙骨塊骨折5例;受傷至手術(shù)時(shí)間3~7d,平均(4.3±1.2)d。兩組患者在性別比、年齡、骨折部位、受傷機(jī)制、受傷至手術(shù)時(shí)間比較上P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本次研究已告知患者及家屬,并簽署知情同意書。

        1.2方法

        給予患者腰硬聯(lián)合麻醉,取檢測側(cè)臥漂浮體位,患肢上氣囊止血帶止血,根據(jù)患者術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果選擇適宜的手術(shù)入路方式,對照組12例患者給予單側(cè)入路,包括后內(nèi)側(cè)入路7例,后外側(cè)入路5例;具體手術(shù)方式如下:①后內(nèi)側(cè)入路:取踝部后內(nèi)側(cè)作一弧形切口,將皮膚、皮下逐層分離后,暴露脛骨后側(cè)肌腱腱鞘,從脛骨后肌腱前側(cè)進(jìn)入,此時(shí)要保留附著在內(nèi)踝上的部分支持帶,利于在術(shù)后對踝管進(jìn)行修復(fù),并向后牽拉脛后肌腱與趾長屈肌腱等,注意操作要輕柔,用力應(yīng)適當(dāng),防止過度牽拉損傷重要組織,充分暴露后Pilon骨折塊。②后外側(cè)入路:取腓骨后側(cè)緣與跟腱外側(cè)緣的連線中點(diǎn)作已手術(shù)切口,將切口逐層切開,注意操作要輕柔,防止損傷腓腸神經(jīng),在皮下組織及腓骨長短肌處將腓骨分離顯露,對骨折端處理后,在腓骨長短肌與長屈肌間進(jìn)入,充分暴露后Pilon骨折塊。③聯(lián)合入路:對踝關(guān)節(jié)后方內(nèi)外側(cè)做切口,方法如①②,患者將患側(cè)下肢屈膝內(nèi)旋,對骨折斷端的血凝塊清理,對關(guān)節(jié)面壓縮沒明顯的骨折要翻開,顯露出中間被壓縮塌陷的骨塊,使用骨膜剝離子將中間塌陷的骨塊撬撥復(fù)位,為保護(hù)外側(cè)韌帶與骨膜,應(yīng)當(dāng)盡量顯露壓縮骨塊,若骨塊壓縮明顯,可采取自體骨植骨或替代物植骨。先同時(shí)復(fù)位后踝與腓骨,但要先腓骨后踝骨;若骨折塊以后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位固定,解剖復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折塊后采取支撐鋼板固定,若患者合并 前丘骨折則采取空心釘固定,待踝關(guān)節(jié)復(fù)位成功后,采用拉鉤試驗(yàn)患者的下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性,若不穩(wěn)定則同時(shí)采用下脛腓聯(lián)合固定。

        1.3觀察指標(biāo)

        于手術(shù)結(jié)束1周內(nèi)對患者的患肢恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià),參照Mazur評分對治療效果進(jìn)行判定[4],其中優(yōu):評分>92分;良:評分87-92分,可:評分65-86分,差:評分<65分,總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100.0%。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括感染、骨折延遲愈合、創(chuàng)面延遲愈合、畸形愈合等,計(jì)算總并發(fā)癥率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,其中計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ?檢驗(yàn),結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        二、結(jié)果

        2.1兩組患者的治療效果比較

        2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        兩組患者術(shù)后均無切口感染、切口愈合延遲、內(nèi)固定失效、畸形愈合等,僅對照組中有1例患者(后內(nèi)側(cè)入路)因術(shù)后縫線排異,拆線后痊愈。

        三、討論

        后Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的一種特殊類型骨折,手術(shù)治療的目標(biāo)在于最大限度的恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的平整,并讓解剖復(fù)位,所以術(shù)前要仔細(xì)研究患者的影像學(xué)結(jié)果,為患者選擇適合的手術(shù)入路[5]。本次研究的24例患者中,有12例采用后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路單獨(dú)入路治療,另外12例則采用后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療,其中觀察組治療總有效率為83.3%,對照組治療總有效率為91.7%,兩組治療總有效率并無明顯差異(P>0.05),且術(shù)后無一例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,由此可見,患者選擇何種手術(shù)入路都需要術(shù)前仔細(xì)研究其影像學(xué)報(bào)告后綜合判斷。對于Haraguchi分型為Ⅰ、Ⅱ型的后Pilon骨折患者而言,選擇后外側(cè)入路能同時(shí)處理其后踝與外踝,能觀察到下脛腓聯(lián)合韌帶的情況,更利于患者對下脛腓聯(lián)合的損傷情況作出判斷,且入路清楚,固定簡單。但對于合并關(guān)節(jié)內(nèi)前方的中央骨塊壓縮復(fù)位相對困難的患者而言,采取單純的入路則無法解決上述問題,只有聯(lián)合后側(cè)入路才能在直視下將后側(cè)骨塊掀出,徹底顯露中央關(guān)節(jié)面,在可視下對壓縮的骨塊進(jìn)行復(fù)位,同時(shí)幫助骨折塊固定[6]。而針對Ⅲ型后 Pilon 骨折的患者,由于后踝受到巨大的暴力后分成了后內(nèi)與后外兩個(gè)骨塊,但后踝內(nèi)側(cè)塊并無韌帶附著,所以單純以后外側(cè)入路則需要將后踝的內(nèi)側(cè)軟組織進(jìn)行分離,然后將脛后肌腱腱鞘部分剝離,但該入路復(fù)位和固定操作困難,且術(shù)中容易造成軟組織損傷,術(shù)后患者容易出現(xiàn)脛后肌腱激惹[7]。

        在本次研究中,我們對后Pilon骨折患者的術(shù)中復(fù)位、內(nèi)固定方式進(jìn)行了如下總結(jié):①采用后外側(cè)入路時(shí),建議將腓骨與后踝視為一個(gè)整體進(jìn)行處理,并同時(shí)對其進(jìn)行復(fù)位,固定腓骨時(shí)注意不雅甌江腓骨鋼板上的螺釘打滿,才能獲得穩(wěn)定的腓骨,待后踝“T”型鋼板固定結(jié)束后才能將腓骨上螺釘完全固定,保證術(shù)中不會(huì)出現(xiàn)腓骨螺釘影像重疊。②后側(cè)入路時(shí)在放置內(nèi)固定的鋼板時(shí)位置不可過低,放置引發(fā)腓骨長肌的激惹,但鋼板也不能太靠近內(nèi)側(cè),放置脛后肌腱激惹,如有必要還可以使用螺釘固定后內(nèi)側(cè)骨塊。③術(shù)中建議不要將腓骨肌腱鞘管打開,避免腓骨長肌炎癥的發(fā)生。④術(shù)中暴露后踝時(shí)的牽拉力度要適宜,放置損傷血管與神經(jīng)。⑤術(shù)中可以使用克氏針臨時(shí)將鋼板的放置區(qū)域避免開,避免反復(fù)操作延長手術(shù)時(shí)間。⑥對疑似合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者術(shù)中需要對其進(jìn)行拉鉤試驗(yàn),判定是否存在下脛腓聯(lián)合損傷,該試驗(yàn)建議在除下脛腓聯(lián)合固定外的所有內(nèi)固定操作結(jié)束后再進(jìn)行[8]。

        綜上所述,后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后Pilon骨折效果好,能有效保護(hù)患者的踝關(guān)節(jié)周圍血運(yùn),防止內(nèi)固定物外露、軟組織壞死,但術(shù)前應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的影像學(xué)檢查結(jié)果分析后確定該入路進(jìn)行治療。

        參考文獻(xiàn)

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