楊春松 張?zhí)煲?張伶俐 林蕓竹 韓璐 王葉立 高山 荊文榮

中圖分類號 R952 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）17-2414-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.17.22

摘 要 目的：系統(tǒng)評價我國靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）收費現(xiàn)狀，為我國PIVAS收費標準的制訂提供參考。方法：計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)及相關(guān)政府網(wǎng)站，收集自建庫起至 2019年1月上述數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站收錄的評價我國PIVAS收費現(xiàn)狀的文獻，收集PIVAS收費的成本測算、收費標準、影響因素等指標，并對結(jié)果進行描述性分析。結(jié)果：共納入5篇文獻，全部為綜述?；诂F(xiàn)有文獻，除山東、廣東、云南三省外，其他?。▍^(qū)、市）尚未報道地區(qū)性收費標準。這三個省的PIVAS成本測算方法大致相同，將業(yè)務費、勞務費、醫(yī)療儀器等購置及使用費、間接費相加即得到成本。PIVAS收費標準為普通藥物配置費3～5元/份、抗生素配置費5元/份、腫瘤化療藥配置費8～12元/份，全腸道外營養(yǎng)液配置費20～35元/份，收費水平主要受到當?shù)匚飪r、PIVAS規(guī)模、硬件設施投入、管理情況等因素的影響。結(jié)論：我國多數(shù)?。▍^(qū)、市）PIVAS收費標準尚未建立，且收費標準不統(tǒng)一;納入的文獻中醫(yī)院的成本測算方法大體一致。有必要構(gòu)建PIVAS收費的國家標準和成本測算方法，為國家制訂醫(yī)療衛(wèi)生服務價格提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞 靜脈用藥集中調(diào)配中心;收費現(xiàn)狀;成本測算;收費標準;影響因素

Systematic Evaluation of Current Status of Charges in PIVAS of China

YANG Chunsong1，2，ZHANG Tianyi3，ZHANG Lingli1，2，LIN Yunzhu1，2，HAN Lu1，2，WANG Yeli1，2，GAO Shan1，2，JING Wenrong1，2（1.Dept. of Pharmacy/Evidence-based Pharmacy Center， West China Second University Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041， China;2.Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children， Sichuan University， Ministry of Education， Chengdu 610041， China;3.West China School of Pharmacy， Sichuan University， Chengdu 610041， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To systematically evaluate current status of charges in pharmacy intravenous admixture services （PIVAS）， and to provide reference for the formulation of China’s pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） charging standards. METHODS： Retrieved from PubMed， Embase， Cochrane library， CBM， CNKI， VIP， Wanfang database and related goverment websets， the literatures about current status evaluation of charges in PIVAS of China were collected during the establishment of database to Jan. 2019. Cost estimation， charge standard， influential factors and other indicators were collected， and the results were presented by descriptive analysis. RESULTS： A total of 5 literatures were included， all of which were reviewed. According to the existing literatures， except for Shandong， Guangdong and Yunnan provinces， there were no regional charge standards in other provinces （districts and cities）. The cost estimation methods of PIVAS in these three provinces were basically the same. The cost could be obtained by adding up the business fees， labor fees， fees of medical instruments purchase and use， indirect fees etc. Dispensing charges in PIVAS were 3-5 yuan per piece for general drug， 5 yuan per piece for antibiotics and 8-12 yuan per piece for cancer chemotherapeutics， 20-35 yuan per piece for TPN. The charging level was mainly affected by local prices， PIVAS scale， hardware investment， management and other factors. CONCLUSIONS： There is no unified charging standard for PIVAS in most provinces （districts， cities） of China. The cost estimation methods of the hospitals from the included literatures are basically the same. It is necessary to construct national PIVAS charging standard and cost estimation method， which could provide a basis for formulating the price of medical and health services.

KEYWORDS Pharmacy intravenous admixture services; Current status of charges; Cost estimation; Charge standard; Influential factors

靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）是在符合《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，并根據(jù)藥物性狀設計的操作環(huán)境下，由藥學等專業(yè)技術(shù)人員按照標準操作規(guī)程對全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素等進行靜脈藥物調(diào)配，是集藥學、臨床、研究為一體的組織機構(gòu)[1]。近年來，PIVAS逐漸成為我國醫(yī)院藥學服務模式探索過程中的熱門和前沿領(lǐng)域，為醫(yī)院藥學服務發(fā)展提供了新的方向[2]。

PIVAS是我國新興的用藥管理部門，其相關(guān)管理和收費制度并不完善，存在諸多缺陷[3]。PIVAS建設是一個高投入的項目，除前期投入外，后期投入還包括人員、設備運行、醫(yī)療衛(wèi)生耗材等費用，若無明確、規(guī)范的收費制度將加重醫(yī)院的負擔，從而影響PIVAS后續(xù)的開展。目前，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的PIVAS收費標準，只有部分省市（如云南省、廣東?。┓植剂耸召M標準，隨著醫(yī)院藥學職能的轉(zhuǎn)變，如何科學合理地設計和測算PIVAS的收費標準，是體現(xiàn)PIVAS藥師的工作價值的重要內(nèi)容。為了解國內(nèi)PIVAS的收費現(xiàn)狀，本研究采用循證評價方法，評價我國PIVAS收費水平和標準，探索影響PIVAS收費的因素，以期為我國制定PIVAS收費標準提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究內(nèi)容：分析我國PIVAS收費水平或標準的文獻;（2）文獻類型：隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面研究、前后對照研究、經(jīng)驗分享、綜述等。

1.1.2 排除標準 排除信息不全和資料不能提取的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)，檢索時限為建庫起至2019年1月，同時查看納入文獻的參考文獻。中文檢索詞為“靜脈用藥集中調(diào)配中心”“PIVAS”“靜脈藥物”“收費”“成本測算”。英文檢索詞為“Pharmacy intravenous admixture services”“PIVAS”“Intravenous drug”“Charge”“Cost accounting”。同時檢索相關(guān)政府網(wǎng)站。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

對初篩符合納入標準的文獻，由研究者獨立閱讀題目和摘要，排除明顯不相關(guān)和重復發(fā)表文獻，對符合納入標準的文獻通過閱讀全文并根據(jù)納入和排除標準進行篩選。如遇分歧，通過討論決定。研究者使用數(shù)據(jù)提取表進行數(shù)據(jù)提取，提取的內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表年份、文獻類型、成本測算、收費標準、影響因素等。采用描述性方法對結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本信息

經(jīng)過文獻檢索和篩選，初步篩選37篇文獻，經(jīng)過閱讀題目、摘要和全文，最終納入5篇文獻[4-8]，文獻類型均為綜述，研究內(nèi)容均為PIVAS收費水平和標準。文獻發(fā)表時間為2009-2013年。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 具體收費現(xiàn)狀

納入研究基本信息及具體收費現(xiàn)狀見表1。

2.2.1 成本測算 4篇文獻提到成本測算的方法，龔婷等[4]提到PIVAS應根據(jù)業(yè)務費、勞務費、醫(yī)療儀器等購置及使用費、間接費相加得到成本。業(yè)務費含有PIVAS各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療耗材，如各種規(guī)格的一次性注射器、一次性針頭、一次性無菌手套、無粉滅菌手套、一次性口罩和帽子、眼罩、膠布、醫(yī)用棉球等;煤、水、電、氣、油的消耗等。勞務費計算的是人力成本，人力包括藥學技術(shù)人員、護理技術(shù)人員及工勤人員。根據(jù)實際發(fā)生費用折算到每袋液體后的報價，建立PIVAS收費標準。納入文獻未對醫(yī)療儀器等購置及使用費和間接費具體闡述。

劉澤玉等[6]建議參照其他相對成熟的PIVAS，建設成本計算業(yè)務費、勞務費、醫(yī)療儀器等購置及使用費、間接費等，同時各醫(yī)院應根據(jù)各地區(qū)物價差異、PIVAS建設規(guī)模、硬件設施投入等實際情況，建立符合本院實際情況的收費標準。為了保證患者的利益，建議PIVAS的收費項目納入醫(yī)保報銷的范疇。

張峻等[7]提到醫(yī)院初步測算了PIVAS建設和運行的成本，同時參考護士靜脈輸液收費標準和云南省居民收入水平，制訂了收費標準。并嚴格規(guī)定只對進入PIVAS配置的靜脈輸液按標準收費，在病區(qū)配置的臨時輸液等未進入PIVAS配置的輸液則不允許按PIVAS收費標準進行收費。

林陽[8]提到兩種成本測算方法，一種為在固定操作人數(shù)和平均操作時間的情況下，計算業(yè)務費、勞務費、醫(yī)療儀器等購置及使用費、間接費的總和為成本，其中業(yè)務費包括醫(yī)療衛(wèi)生材料消耗、醫(yī)療雜項支出以及煤、水、電、氣、油的消耗等;勞務費測算的人力成本應包括臨床合理用藥監(jiān)控工作的服務成本;醫(yī)療儀器等購置及使用費中應計算儀器大修理、房屋折舊和大修理的分攤費用;其他項目中包括空氣凈化系統(tǒng)過濾器更換、內(nèi)部檢測以及國家指定的有資質(zhì)的部門的全面檢測費用;間接費用按照以上費用總額的10%～15%計算。另一種方法為按實際發(fā)生的費用折算到每袋液體后報價。

2.2.2 收費標準 4篇文獻提到了收費標準，龔婷等[4]、陳志東等[5]、林陽[8]提到已有3個省出臺了地區(qū)性收費標準，云南省于2005年7月出臺，廣東省、山東省出臺時間在文獻中未報道。云南省的收費標準為普通藥物配置費 3元/份，抗生素配置費5元/份，腫瘤化療藥配置費 15元/份，全腸道外營養(yǎng)液配置費20元/份;山東省的收費標準為普通藥物配置費4元/份，抗生素配置費5元/份，腫瘤化療藥配置費12元/份，全腸道外營養(yǎng)液配置費34.49元/份;廣東省的收費標準為普通藥物配置費5元/份，抗生素配置費5元/份，腫瘤化療藥配置費8元/份，全腸道外營養(yǎng)液配置費35元/份。

2.2.3 影響PIVAS收費因素 2篇文獻提到了影響因素，龔婷等[4]提到影響PIVAS收費的因素包括：（1）各地區(qū)的物價差異直接影響耗材成本計算;（2）各醫(yī)院PIVAS規(guī)模不同，在人員數(shù)量、工作量方面存在很大差異，影響了分攤費用項目計算;（3）各醫(yī)院硬件設施投入不同，影響醫(yī)療儀器等購置及使用費的計算;（4）管理情況尚無統(tǒng)一的標準。林陽[8]提到PIVAS收費水平受到PIVAS當?shù)匚飪r、PIVAS規(guī)模、硬件設施投入、管理情況等因素的影響。

3 討論

靜脈用藥是臨床常見給藥方式，通過靜脈輸液可有效調(diào)節(jié)患者機體的生理平衡，并給患者補充必要的營養(yǎng)。與傳統(tǒng)藥物配置相比，PIVAS在封閉式無菌條件下配置，降低了環(huán)境污染，提高了藥品安全性[9]。隨著2009年4月《中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布實施，推進醫(yī)藥分開，改革藥品加成政策逐漸實施，收取藥事服務費作為改革以藥補醫(yī)機制的重要手段，設立專門的藥學服務收費項目是合理和必要的[10]。PIVAS配置存在諸多優(yōu)勢，包括防范職業(yè)危害[11];提高配置質(zhì)量， 避免藥源性疾病[12];加強藥品監(jiān)管，避免差錯發(fā)生[13];提高臨床用藥的合理化水平[14];保障安全用藥， 避免醫(yī)療糾紛[15];無菌配置，提高配置完全性[16]。為體現(xiàn)PIVAS的勞動價值，有必要對PIVAS的收費現(xiàn)狀進行評價。

本研究采用循證評價的方法，首次評價了我國PIVAS收費現(xiàn)狀，經(jīng)全面文獻檢索，最終納入5篇有關(guān)收費現(xiàn)狀的文獻。我國除山東、廣東、云南三省外，其他省（區(qū)、市）尚無地區(qū)性收費標準的文獻報道，各省市PIVAS成本測算方法大致相同，均將業(yè)務費、勞務費、醫(yī)療儀器等購置及使用費、間接費相加即得到成本。而PIVAS收費水平主要受到當?shù)匚飪r、PIVAS規(guī)模、硬件設施投入、管理情況等因素的影響。

成本測算受到多種因素的綜合影響：各地區(qū)物價直接影響醫(yī)療衛(wèi)生材料的成本;各醫(yī)院PIVAS規(guī)模存在差異，直接影響人員成本和工作量的大小，工作量小可導致分攤成本過高;分攤費用項目計算不同;硬件設施投入情況存在差異，影響醫(yī)療器械購置和使用費用;沒有統(tǒng)一的管理標準，管理情況差異會間接影響成本測算。對比已批準的云南、廣東、山東三個地區(qū)的收費標準，抗生素藥物輸液配置費用高于普通藥物輸液配置費用，因為抗生素配置環(huán)境要求更高，所需建設和維護成本也更高，如配制間的全排風、技術(shù)人員的防護、體檢等。腫瘤化療藥物輸液配置費用在三個地區(qū)間比較差異較大，可能是由于各地區(qū)物價不同，各醫(yī)院對化療藥溢出防護要求存在較大差異，所裝備的物品存在差異，包括：單獨配備的潔凈服、完善的溢出包（用于腫瘤藥溢灑后的無害化處理），配置時使用的防護措施如雙口罩、雙手套、帶塑料襯墊的吸水布等。配置人員是否定期體檢也將影響腫瘤化療藥物輸液配置成本。全腸外營養(yǎng)輸液配置費用在所有配置費中最高，部分地區(qū)價格中包含了三升袋費。這是由于全腸外營養(yǎng)輸液配置加藥種類多，操作時間長，對環(huán)境的潔凈度要求更高。同時由于配置操作復雜，要求配置人員的技術(shù)和素質(zhì)相對也較高。

綜上所述，我國PIVAS收費標準尚不統(tǒng)一，已報道的各醫(yī)院成本測算方法大體一致，故有必要構(gòu)建PIVAS收費的國家標準和成本測算方法，為國家制訂醫(yī)療衛(wèi)生服務價格提供依據(jù)。

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（收稿日期：2019-04-29 修回日期：2019-07-03）

（編輯：劉明偉）