江一靜 范文曦 林凌 邱麗芳 林志誠 游詠梅 王君

摘要? 目的：觀察針刺百會穴、神庭穴對非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（VCIND）的臨床療效。方法：選取2011年1月至2017年1月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院收治的VCIND患者60例納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)法分為對照組和觀察組，每組30例。2組患者均接受內(nèi)科常規(guī)治療，如控制血壓、調(diào)節(jié)血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝等。同時接受肢體運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知訓(xùn)練，觀察組在上述治療方案基礎(chǔ)上加電針百會穴及神庭穴，1次/d，45 min/次，5次/周。2組均連續(xù)治療8周。比較2組患者治療前后歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）評分量表、簡易精神狀態(tài)量表中文版（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表北京版（MoCA）、Barthel指數(shù)（MBI）以及時間相關(guān)電位（P300）中潛伏期及波幅的變化。結(jié)果：1）經(jīng)過為期8周的治療，2組患者（EQ-5D-5L）評分均有所升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。2）治療后2組MMSE評分以及MBI評分均較治療前有所提升， 其中觀察組改善的幅度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。3）治療后2組MoCA總評分有明顯提升，視空間與執(zhí)行能力、注意力、命名能力、語言能力、抽象、延遲記憶力及定向力的各項(xiàng)評估中亦發(fā)現(xiàn)有明顯提升，其中觀察組改善的幅度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;4）治療后2組P300潛伏期均有所縮短，波幅均有所增加，與治療前比較差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），其中觀察組改善的趨勢較對照組明顯，差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論：電針百會穴及神庭穴可明顯改善VCIND認(rèn)知能力，提升患者的生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 血管性認(rèn)知功能障礙;非癡呆型;針刺;百會穴;神庭穴;認(rèn)知能力;生命質(zhì)量;療效

Clinical Research of Electro-acupuncture at Baihui （GV20），Shenting（GV 24） on Non-dementia Type Vascular Cognitive Impairment

Jiang Yijing1，2，F(xiàn)an Wenxi1，Lin Ling1，Qiu Lifang1，Lin Zhicheng1，2，You Yongmei1，2，Wang Jun1

（1 Rehabilitation Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350003，China; 2 Fujian Key Laboratory of Rehabilitation Technology，F(xiàn)uzhou 350003，China）

Abstract Objective： To observe the clinical curative effects of electro-acupuncture at Baihui （GV20），Shenting （GV 24） on vascular cognitive impairment with non-dementia type （VCIND）. Methods： A total of 60 patients with VCIND in Rehabilitation Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from January 2011 to January 2017 were selected and divided randomly into the control group and the observation group by random number table method.Each group had 30 cases.Patients in both groups were given conventional internal treatment （such as blood pressure controlling，blood glucose regulation，circulation improvement，nurturing nervous system，brain metabolism improvement，etc.），limb motor function rehabilitation training and cognitive training，and observation group had electro-acupuncture at Baihui （GV20） and Shenting （GV 24） on the basis of the above treatment.The 2 groups were treated 1 time a day，30 min each time，5 times per week.The 2 groups were treated continuously for 8 weeks.The Traditional Chinese Medicine （TCM） syndrome integrals，Chinese version of Mini-mental State Examination （MMSE），Montreal cognitive assessment scale Beijing edition （MoCA），Barthel index （MBI） and latent period and amplitude changes in the time related potential （P300） of 2 groups of patients before and after treatment were compared. Results： 1） After 8 weeks of treatment，TCM syndrome integrals decreased in the 2 groups of patients，and the differences were statistically significant compared with before the treatment （ P <0.05）.2） MMSE scores，MoCA scores and MBI scores improved in the 2 groups after treatment，the observation group improved more than the control group，and the differences were statistically significant （ P <0.05）.3） After treatment，latency period of P300 in the 2 groups was shortened，and volatility increased，with statistical significance differences compared with before treatment （ P <0.05），and the improving trend of the observation group was more obviously than the control group.The differences had statistical significance （ P <0.05）. Conclusion： Electro-acupuncture at Baihui （GV20） and Shenting （GV 24） can obviously improve cognitive ability of VCIND，and promote the quality of life in the patients.

Key Words? Vascular cognitive impairment; VCI; Type of non-dementia; Acupuncture; Baihui （GV20）; Shenting （GV 24）; Cognitive ability; Quality of life; Curative effects

中圖分類號：R246.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.047

腦血管的高危因素（高血壓、糖尿病等）、腦血管疾病（腦缺血、腦出血、慢性腦缺血、腦白質(zhì)變性等）導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害稱之為血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）[1-2]。其中非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（Vascular Cognitive Impairment with No Dementia，VCIND）是臨床研究的重點(diǎn)，VCIND是發(fā)展為癡呆的前期狀態(tài)，有資料[3-4]顯示如若不接受有效干預(yù)治療，約有40%的VCIND患者在2年內(nèi)將進(jìn)展為血管性癡呆，故對VCIND進(jìn)行早期、有效的干預(yù)具有重要臨床意義。

VCIND屬于中醫(yī)學(xué)“善忘”“喜忘”“好忘”等范疇，有研究者[5-6]認(rèn)為VCIND病位在腦，本在腎，氣血失調(diào)是其發(fā)病的主要基礎(chǔ)，機(jī)體年老腎虛、臟腑功能失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素共同作用導(dǎo)致了本病的發(fā)生發(fā)展。針灸是在中醫(yī)療法重要組成部分，大量文獻(xiàn)顯示針刺某些特定穴位可明顯改善認(rèn)知能力。本課題組在前期研究對針灸治療認(rèn)知障礙的經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行分析得出：百會穴及神庭穴是使用頻率最高的穴位組合。百會穴位于機(jī)體巔頂，是三陽五會之穴;神庭亦為督脈之要穴，是主宰人類神志之所在。本研究觀察百會穴及神庭穴治療VCIND的臨床療效，旨在為VCIND患者進(jìn)行更為有效的治療策略提供客觀依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2017年1月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科門診或病房收治的VCIND患者60例納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組中男17例，女13例，年齡55～69歲，平均年齡（58±4.2）歲，受教育年限6～14年，平均年限（10.01±1.98）年。對照組中男17例，女13例，年齡55～69歲，平均年齡（58±4.2）歲，受教育年限6～13年，平均年限（10.23±1.76）年。2組患者在年齡、性別、受教育程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：8170150085）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入組患者診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會頒布的《血管性認(rèn)知功能損害的專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合第6屆腦血管病學(xué)術(shù)會議中有關(guān)的腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合1.2診斷內(nèi)容者;2）有相關(guān)影像學(xué)診斷依據(jù)者;3）MOCA評分<26分者;4）生命征穩(wěn)定者;5）MMSE評分符合文盲≤20分，小學(xué)≤23分，初中及以上≤27分者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）生命征不穩(wěn)定者;2）其他中樞疾病導(dǎo)致認(rèn)知功能受損者;3）存在嚴(yán)重并發(fā)癥如肺部感染者;4）合并嚴(yán)重視力、聽力、語言能力受損者;5）曾經(jīng)接受過針刺百會穴、神庭穴者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）依從性差者;2）同期間參加2個或2個以上科研項(xiàng)目者;3）存在明顯暈針且經(jīng)過對癥處理后未緩解者;4）隨訪過程中脫落者。

1.6 治療方法 2組患者均接受內(nèi)科常規(guī)治療，如控制血壓、調(diào)節(jié)血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝等。同時接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要以認(rèn)知訓(xùn)練為主，具體如下：包括：1）執(zhí)行功能訓(xùn)練：包括數(shù)字排列訓(xùn)練，預(yù)算訓(xùn)練等。2）記憶力訓(xùn)練：包括背誦訓(xùn)練;逐步規(guī)律化每天的日常生活活動安排等。3）視空間及注意力訓(xùn)練：包括按圖拼積木，指定字母的刪除訓(xùn)練等。4）定向力訓(xùn)練，包括強(qiáng)化著名城市、名勝古跡以改善空間定向，辨別著名人物，親屬及朋友以改善人物定向，不同季節(jié)、節(jié)日改善時間定向等。5）計(jì)算力訓(xùn)練，主要通過做作業(yè)改善計(jì)算力。40 min/次，1次/d，6次/周，共6周。所有訓(xùn)練均有同一治療師完成。觀察組在治療方案基礎(chǔ)上加電針百會穴及神庭穴。百會穴位置：后發(fā)際正中上7寸，當(dāng)兩耳尖直上，頭頂正中。神庭穴：當(dāng)前發(fā)際正中直上0.5寸。操作方法：常規(guī)消毒后采用華佗牌0.3 mm×25 mm不銹鋼毫針平刺0.5～0.8寸，當(dāng)針下出現(xiàn)松軟感后停止進(jìn)針，采用捻轉(zhuǎn)手法催氣，得氣后接華佗牌電針儀（江蘇醫(yī)藥器械有限公司，SDZ-II型），疏密波，頻率80 Hz，以患者耐受為度，1次/d，45 min/次，5次/周。2組均連續(xù)治療8周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 EQ-5D-5L量表 該量表分為6個評分項(xiàng)目，主要包括行動能力、自我照顧能力、日常生活能力、軀體疼痛或不適感、焦慮抑郁情緒變化以及自我健康狀況評估。分?jǐn)?shù)越高代表患者健康狀態(tài)越佳。

1.7.2 MMSE量表 該量表主要對患者的定向力、注意力、計(jì)算日、記憶力、回憶力以及語言表達(dá)能力進(jìn)行評估。根據(jù)不同教育年限分值評定范圍不同，具體如下：文盲≤20分為正常，小學(xué)≤23分為正常，初中及以上≤27分者為正常，得分越低，認(rèn)知功能越差。

1.7.3 MoCA量表 該量表主要對患者的注意力、定向力、視空間、記憶力、抽象思維和計(jì)算等8個認(rèn)知領(lǐng)域急性評估，總分為30分，≥26分為正常，得分越低，認(rèn)知功能越差。

1.7.4 MBI指數(shù) 該量表評估患者的日常生活能力，主要從進(jìn)食、洗澡、穿衣、個人衛(wèi)生、二便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地步行、上下樓梯方面進(jìn)行評估，總分超過60分提示患者可基本自理生活，分值越高提示日常生活能力越高。

1.7.5 P300中潛伏期及波幅 檢測時環(huán)境保持與外界聲光隔絕，測試之前先讓患者進(jìn)行與測試，掌握測試過程內(nèi)容，按照國際標(biāo)準(zhǔn)腦電圖10～20系統(tǒng)放置電極，將Cz點(diǎn)進(jìn)行記錄，參考點(diǎn)極置于兩側(cè)乳突，前額正中央接地，皮膚與電極之間的電阻<5 kΩ，靈敏度50 V。采用經(jīng)典的Oddball試驗(yàn)誘發(fā)受試者的聽覺P300，不同頻率的聲音分別從受試者左右耳傳入，聲音強(qiáng)度為設(shè)置80 dB，其中靶刺激2 Hz，肺靶刺激1 kHz，分別占20%及80%，刺激時間均為100 ms，刺激間隔1 s。使用Neuroscan軟件識別及去除眼電等偽跡，每個受試者重復(fù)測試3次，得出最終結(jié)果。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)的分析。所得數(shù)據(jù)采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（? ±s ）來描述，組間比較采用兩樣本 t 檢驗(yàn)或兩樣本秩和檢驗(yàn);組內(nèi)比較采用配對 t 檢驗(yàn)或配對秩和檢驗(yàn)。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組EQ-5D-5L評分比較 經(jīng)過為期8周的治療，2組患者EQ-5D-5L評分均有所升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2 2組MMSE評分、MoCA評分以及MBI指數(shù)比較 治療后2組MMSE評分、MBI指數(shù)均較治療前有所提升，其中觀察組改善的幅度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.3 2組MoCA評分比較 治療后2組MoCA總評分有明顯提升，視空間與執(zhí)行能力、注意力、命名能力、語言能力、抽象、延遲記憶力及定向力的各項(xiàng)評估中亦發(fā)現(xiàn)有明顯提升，其中觀察組改善的幅度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.4 2組P300潛伏期與波幅的比較 治療后2組P300潛伏期均有所縮短，波幅均有所增加，與治療前比較差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），其中觀察組改善的趨勢較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表4。

3 討論

認(rèn)知功能包括計(jì)算力、定向力、注意力、理解你、記憶力等諸多方面，其中某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害均可視為認(rèn)知功能障礙[8]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸類于神志疾患的范疇。自古大腦就有“元神之府”“精明之府”等別稱，充分顯示大腦與神志有密不可分的關(guān)系[9]。正如李時珍在《本草綱目·辛夷·發(fā)明》中云：：“腦為元神之府”。元，有為首的意思，元神即指人體的高級中樞神經(jīng)功能活動。府，指所在處?！霸裰碧崾救祟愃季S活動等高級中樞神經(jīng)功能是由大腦控制的。臟腑經(jīng)絡(luò)理論是頭針治療神志相關(guān)性疾患的科學(xué)理論支撐，中醫(yī)認(rèn)為“頭為諸陽之會”，《素問·脈要精微論》亦提到：“頭者精明之府”，張介賓在對此文進(jìn)行標(biāo)注是提出：“皆上升于頭”，進(jìn)一步證實(shí)頭部與人體內(nèi)的各臟腑器官的功能有密切的關(guān)系。臨床亦有大量文獻(xiàn)[10-11]證實(shí)頭針可有效改善認(rèn)知功能障礙，有學(xué)者認(rèn)為刺激頭部穴位可調(diào)整相關(guān)腦葉的功能，從而增加局部血流供應(yīng)，同時可開放腦組織局部血管的側(cè)支循環(huán)，改善腦部活動能力，從而實(shí)現(xiàn)提高認(rèn)知功能的目的。百會穴及神庭穴均為督脈之要穴，督脈乃“陽脈之?！保伞吧项~交巔，入絡(luò)腦”，因瘀任脈相通而可調(diào)節(jié)人體一身之陰陽。百會穴位于人體之巔頂，是三陽五會 之穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“百會為督脈，足太陽之會”，《類經(jīng)圖翼》亦記載：“百會為督脈，足太陽、手足少陽和足厥陰之會”，《針灸資生經(jīng)》提出：“凡尸厥而死，脈動如故，此陽脈下墜，陰脈上爭，氣閉故也，針百會入三分，補(bǔ)之”，這無不說明百會穴與神志疾病密不可分，且針刺百會穴亦可激發(fā)足太陽、手足少陽和足厥陰經(jīng)氣順勢而上以入腦養(yǎng)腦。神庭穴亦是督脈重要的穴位，其位置深處是大腦額葉之所在，是督脈、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)三經(jīng)交匯之處[12]。《針灸大成》中記載：“神庭主驚悸不得安寐”，可見神庭穴亦是治療神志疾病的要穴。本研究選用百會穴及神庭穴作為穴位組合對VCIND患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者EQ-5D-5L、MMSE、MoCA以及MBI指數(shù)均有明顯提升，且明顯優(yōu)于對照組，這說明針刺百會穴及神庭穴可有效改善VCIND患者的認(rèn)知能力及日常生活能力。

在本研究中我們將P300作為檢測手段輔助評估患者治療前后認(rèn)知能力的水平變化，P300是大腦皮質(zhì)誘發(fā)電位的體現(xiàn)，是中樞神經(jīng)在受到信息刺激后產(chǎn)生的生物電活動，主要包括注意、計(jì)算、記憶、感知覺等高級神經(jīng)心理過程。潛伏期和波幅是P300的2個重要指標(biāo)，充分體現(xiàn)大腦加工認(rèn)知信息的能力，潛伏期延長說明機(jī)體在加工認(rèn)知信息的時間延長，存在功能障礙，而波幅則是反映大腦對外界刺激信號進(jìn)行加工是動員有效資源的程度，波幅越小越說明大腦認(rèn)知損害越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)治療后2組P300潛伏期均有所縮短，波幅均有所增加，其中觀察組明顯優(yōu)于對照組，這說明針刺百會穴及神庭穴確可改善大腦對認(rèn)知信息的加工。

總之，針刺百會穴及神庭穴可以有效提高非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知能力，但由于本研究樣本量較小，干預(yù)時間及觀察時間較短，結(jié)果可能存在一定偏倚，下階段將擴(kuò)大樣本，同時采用多中心研究，并延長隨訪時間，以期更為客觀的觀察針刺百會穴及神庭穴對非癡呆型血管性認(rèn)知障礙的影響。

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