姚琴 王偉明 和蕊 穆韻濃 趙百孝

摘要? 目的：探討穴位放血療法治療慢性蕁麻疹的診療特點。方法：選取中英文數(shù)據(jù)庫中穴位放血療法治療慢性蕁麻疹的臨床研究文獻，分析總結(jié)穴位放血療法治療慢性蕁麻疹的辨證特點、干預(yù)措施、選穴、療效、安全性等，并對納入的隨機對照試驗進行分析。結(jié)果：納入的41篇文獻中，采用辨病選穴的有33篇;31篇使用了三棱針，24篇使用拔罐輔助;頻次最高的5個穴位依次是大椎、肺俞、血海、曲池、膈俞;16篇單純放血療法治療慢性蕁麻疹的有效率為63.33% ～100%，25篇使用放血聯(lián)合療法治療該病有效率為80.0% ～100%;僅有1篇文獻提及放血拔罐時使患者皮膚出現(xiàn)小水皰。結(jié)論：穴位放血療法治療慢性蕁麻疹辨證特點以辨病為主，以三棱針輔以拔罐為最常見放血方式，常用穴位有大椎、肺俞、血海、曲池、膈俞。穴位放血療法治療慢性蕁麻疹的近期療效肯定，遠期療效和安全性有待進一步評價。

關(guān)鍵詞? 放血療法;慢性蕁麻疹;文獻分析;綜述;診療特點;補充代替療法;皮膚病;臨床試驗

Analysis of the Characteristics of Diagnosis and Treatment of Acupoint Blood-Letting Therapy for Chronic Urticaria

Yao Qin1，Wang Weiming2，He Rui1，Mu Yunnong1，Zhao Baixiao1

（1 School of Acupuncture，Moxibustion and Tuina，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，100029，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medicine Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Objective： To explore the diagnosis and treatment of acupoint blood-letting therapy for chronic urticaria. Methods： We electronically searched literatures related to acupoint blood-letting therapy for chronic urticaria in the following databases：CNKI （1979-2017），VIP （1989-2017），CBM （1979-2017），PUBMED （1966-2017）.Then the clinical characteristics of syndrome differentiation，intervene measures related to acupoint blood-letting therapy，acupuncture points selection method，treatment effect，safety in treating chronic urticaria by acupoint blood-letting therapy，etc.were summarized and analyzed. Results： In the collected 41 articles，blood-letting points selection method by differentiation of disease was 33 （33/41，80.5 %） articles.Triangle-edged needle was involved in 31 （31/41，75.6%） articles and cupping therapy was referred in 24 （24/41，58.5%） articles.The main acupuncture points chosen in the 41 articles in the frequency order were GV14 （Dazhui），BL13 （Feishu），SP10 （Xuehai），LI11 （Quchi），BL17 （Geshu）.The effective rate varied from 63.33% to 100% when blood-letting therapy was conducted alone while the effective rate varied from 80.0% to 100%.Blisters appeared after cupping was reported in 1 study. Conclusion： Acupoint blood-letting points selection method by differentiation of disease was the main method in the treatment of aucpoint blood-letting therapy for chronic urticaria.Triangle-edged needle and cupping is widely used for blood-letting.The main acupuncture points applied in acupoint blood-letting therapy for chronic urticaria were GV14，BL13，SP10，LI11，BL17.The short-term efficacy of acupoint bloodletting therapy for chronic urticaria was effective.But the long-term efficacy and its safety need further evaluation.

Key Words? Acupoint blood-letting therapy; Chronic urticaria; Literature analysis; Review; Diagnosis and treatment characteristics; Complementary and alternative therapy; Dermatology; Clinical trials

中圖分類號：R245;R751 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.022

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)[1]。臨床上特征性表現(xiàn)為大小不等的風團伴瘙癢，可伴有血管性水腫[1]。病程大于6周的稱為慢性蕁麻疹[1]。蕁麻疹是臨床常見疾病，研究顯示，其發(fā)病率為0.5% ～1%，約20%的人一生中均有過蕁麻疹發(fā)作[2]。女性的發(fā)病率為男性的2倍[2]。蕁麻疹嚴重影響人們的生命質(zhì)量，給社會和家庭帶來很大的經(jīng)濟負擔[1，3]。目前蕁麻疹的一線用藥為非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥[1，4-5]。EAACI/GA（2）LEN/EDF/WAO蕁麻疹指南推薦的臨床療效評價指標蕁麻疹活動性評分（Urticaria Activity Score，UAS）[1，4]。研究顯示，放血療法對于蕁麻疹治療有一定的療效[6]。我們通過檢索相關(guān)文獻，對放血療法在蕁麻疹臨床應(yīng)用中的干預(yù)措施、辨證特點及選穴、放血工具、放血部位、放血量、治療頻次、總治療時間、療效、隨訪、安全性等進行分析，分析總結(jié)放血療法治療蕁麻疹的診療特點，以指導(dǎo)臨床和進一步研究。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 選取以下中英文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI，1979—2017年）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wangfang，Data，1990—2017年）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP，1989—2017年）、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（CBM，1979—2017年、PUBMED（1966—2017年）。

1.2 檢索策略 在中文數(shù)據(jù)庫中，以蕁麻疹、隱疹、蓓蕾、游風、風丹等為疾病限定詞，以三棱針、注射針、采血針、梅花針等為干預(yù)措施限定詞進行檢索。在英文數(shù)據(jù)庫中，以urticaria，hives，nettle-rash，F(xiàn)ong-Tzen-Kwai，wind-rash-patch為疾病限定詞，以blood-letting therapy，bloodletting，venesection，dermal needle，injection needle，pyonex，plum-blossom needle，triangle-edged needle，blood collection needle為干預(yù)措施限定詞進行檢索。

1.3 納入標準 納入研究文獻類型為涉及放血治療慢性蕁麻疹的臨床研究文獻，包括隨機對照試驗和非對照的臨床療效評價文獻。慢性蕁麻疹診斷需符合中西醫(yī)診斷標準，病程≥6周的慢性蕁麻疹（排除妊娠期、哺乳期、其他免疫性疾病）。

1.4 排除標準 動物實驗類文獻、個案報道、沒有數(shù)據(jù)統(tǒng)計的經(jīng)驗總結(jié)、文獻綜述不予納入。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 在CNKI、萬方、維普、CBM 4個中文數(shù)據(jù)庫分別檢索到文獻129篇、110篇、70篇、93篇，在PUBMED中共檢索得到文獻標題和（或）摘要10篇，所有檢索出的文獻導(dǎo)入Endnote（V.X7）中進行統(tǒng)一管理。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 對導(dǎo)入Endnote數(shù)據(jù)庫中的文獻，依次排除重復(fù)文獻、動物實驗類文獻、個案報道、沒有數(shù)據(jù)統(tǒng)計的經(jīng)驗總結(jié)、文獻綜述、干預(yù)措施不符合的文獻、無法得到摘要及全文的文獻，共得到文獻41篇，其中包括英文文獻1篇，隨機對照試驗21篇。

1.6 數(shù)據(jù)分析 結(jié)合文獻檢索結(jié)果，用Excel軟件提取數(shù)據(jù)，對入選文獻的干預(yù)措施、辨證特點及選穴、放血工具、放血部位、放血量、治療頻次、總治療時間、療效、隨訪、安全性等進行分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)措施分析 入選的41篇文獻中，2篇文獻未明確寫出放血的工具（2/41，4.9%）[7-8]，其余39篇文獻中，大多采用刺血+輔助的方式達到放血的目的。經(jīng)統(tǒng)計，放血的器具中，采用三棱針的有27篇（27/41，65.9%），三棱針或其他放血工具（皮膚針、梅花針、一次性采血針）4篇（4/41，9.8%），梅花針5篇（7/41，17.1%），手術(shù)刀片、七星針、一次性采血針各1次（1/41，2.4%）。放血的輔助方式中，普通火罐22篇（22/41，53.7%），真空罐2篇（2/41，4.9%），乙醇擦拭3篇（3/41，7.3%），未使用以上輔助方式的15篇（15/41，36.6%）。其中共有19篇（19/41，46.3%）文獻使用三棱針+拔罐的方式進行放血。由此可見，穴位放血療法治療慢性蕁麻疹的刺血工具以三棱針為主，常常輔以拔罐，三棱針+拔罐為最常見放血方法。

2.2 辨證特點及選穴

2.2.1 辨病辨證特點 根據(jù)選穴組方和治療方法選擇，確定其辨證特點。41篇文獻中，采用辨病選穴的為33篇（33/41，80.5%），采用辨病辨證結(jié)合取穴的有8篇（8/41，19.5%）。

2.2.2 取穴特點 入選的41篇文獻中，取穴的分布如下：背部俞穴：大椎[9]、至陽[10]、膈俞[11]、肺俞[12]、大腸俞[13]、脾俞[14]、肝俞[14]、心俞[14]、腎俞[13]、T3-7華佗夾脊穴[15]、風門[16]。耳穴：耳尖[17]、神門[18]、肺[18]、蕁麻疹點[18]、腎上腺[18]。手足經(jīng)脈：曲池[19]、血海[19]、委中[20]、足三里[21]、三陰交[22]、內(nèi)關(guān)[23]、合谷[19]、尺澤[24]、魚際[24]、風市[23]。其他：神闕[19]。

其中使用頻率最高的11個穴位為大椎（19/41，65.9%）、肺俞（17/41，41.5%）、血海（12/41，29.3%）、曲池（12/41，28.6%）、膈俞（10/41，24.4%）、委中（6/41，14.6%）、耳尖（5/41，12.2%）、脾俞（4/41，9.8%）、肝俞（4/41，9.8%）、足三里（4/41，9.8%）、三陰交（4/41，9.8%）。

由此可見，穴位放血療法治療慢性蕁麻疹以辨病選穴為主，放血部位以背俞穴、手足陽明經(jīng)穴、耳尖為主，常用的穴位為大椎、肺俞、血海、曲池、膈俞。

2.3 放血量 納入的41篇文獻中，放血量以出血自止的共14篇（14/41，34.1%），輕微出血的共5篇（5/41，12.2%），3～5滴的4篇（4/41，9.8%），1～3 mL、2～3 mL、5～10 mL的各2篇（2/41，4.8%），5～10滴、3～10 mL、10 mL、10～30 mL的各1篇（1/41，2.4%）。由此可見，穴位放血療法治療慢性蕁麻疹時放血量在各文獻中各異，但以出血自止最多見。

2.4 放血頻次 入選的41篇文獻中，有3篇文獻[7，14，25]未明確提及放血治療頻次，占7.3%（3/41）。其余38篇文獻中，針刺頻次以隔日1次多見，共18篇，占43.9%（18/41）;1次/3 d、1次/d各6篇，占14.6%（7/41）;1周3次共4篇占9.8%（4/41）;3～5 d/1次2篇，占4.9%（2/41）;1～2 d/1次、10 d/1次各1篇，占2.4%（1/41）。以上結(jié)果顯示：穴位放血療法治療慢性蕁麻疹的頻次以隔日1次多見。

2.5 總治療次數(shù) 經(jīng)統(tǒng)計，2篇文獻未明確指出總治療時間（2/41，4.9%），剩余39篇文獻中：共治療10次者8篇，占19.5%（8/41）;共治療5次者7篇，占17.1%（7/41），共治療6次者6篇，占14.6%（6/41）;共治療14次者5篇，占12.2%（5/41），共治療20次者4篇，占9.8%（4/41）;共治療7次者3篇，占7.3%（3/41）;共治療3次、8次、12次者各2篇，占4.9%（2/41）;共治療21次者1篇，占2.4%（1/41）。從分析結(jié)果可看出：穴位放血療法治療慢性蕁麻疹總治療時間多為5～14次。

2.6 近期療效評價 入選文獻的療效評價多是以有效率（指痊愈、顯效、有效病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比）評價。經(jīng)統(tǒng)計，單純放血療法治療的有16篇，其有效率在63.33%[26]～100%[27];放血療法聯(lián)合針刺治療10篇，其有效率在86.7%[6]～100%[28-29];放血療法聯(lián)合自血療法的有4篇，其有效率在90.9%[30]～100%[31];放血療法聯(lián)合中藥治療的有4篇，其有效率在80.0% ～96%[32];放血療法聯(lián)合西藥治療的有2篇，其有效率在82.26%[13]～86.67%[26];針刺聯(lián)合其他輔助療法（穴位注射、碳酸氫鈉、耳穴貼壓、灸、中醫(yī)綜合療法）的有6篇，其有效率在90.6%[33]～100%[34]。提示位放血療法及放血聯(lián)合療法對于治療慢性蕁麻疹的有效率均較高，近期療效較好。

2.7 隨訪 24篇未提到隨訪，隨訪6個月的有5篇，隨訪3個月的有3篇，隨訪8周、2個月、12周的各2篇，隨訪4周、1年、3年的各1篇，2篇未提到隨訪時長[35-36]。其中1篇文獻在4周、8周、12周時均進行了隨訪。隨訪4周的復(fù)發(fā)率為23.08%[26]，隨訪8周的復(fù)發(fā)率為38.46%[26]～41.70%[37]，隨訪2月的復(fù)發(fā)率為0%[38]～37.5%[39]，隨訪3個月的復(fù)發(fā)率在0%[23]～21.1%[30]，隨訪6個月的復(fù)發(fā)率在3.45%[33]～57.00%[40]，隨訪1年的文獻未見復(fù)發(fā)[41]，隨訪3年的未見復(fù)發(fā)[27]。文獻中多簡單提及隨訪，對于隨訪期是否繼續(xù)用藥等多沒有具體說明，各篇文獻隨訪的結(jié)果偏差較大。提示穴位放血療法對慢性蕁麻疹的遠期療效尚待進一步研究。

2.8 安全性評價 統(tǒng)計所入選的全部文獻，僅有1篇文獻提及放血療法治療慢性蕁麻疹時因刺絡(luò)拔罐使患者皮膚出現(xiàn)小水皰[37]，可見放血療法治療慢性蕁麻疹的安全性較好。

2.9 隨機對照試驗的評價

2.9.1 文獻概述 對21篇隨機對照試驗進行分析，分析總結(jié)治療方法、療效指標和臨床療效，詳見表1。21篇文獻取穴頻次依次遞減為：肺俞（12次）、曲池（8次）、血海（8次）、大椎（7次）、膈俞（6次）、脾俞（5次）、肝俞、委中、足三里、耳尖、腎俞、尺澤、魚際、大腸俞、風池、風門;放血主要方式為三棱針配合拔罐（11/21，57.9%）;頻次以隔日1次常見（11/21，57.9%）;療程多為2周至1個月（16/21，88.2%）。21篇文獻生成隨機序列的方式為：隨機數(shù)字表法8篇，抽簽法1篇，其余12篇文獻僅報告為隨機;21篇文獻均未報告隨機隱藏。

2.9.2 療效評價

1）有效率。21篇文獻均對治療有效率（指痊愈、顯效、有效病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比）評價進行了報道。經(jīng)統(tǒng)計，4篇文獻比較了放血療法與西藥療法，其中2篇文獻顯示放血療法療效優(yōu)于西藥（ P <0.05），2篇文獻顯示放血療法療效與西藥療法差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。14篇文獻比較了放血聯(lián)合療法（聯(lián)合西藥、針刺、中藥、自血療法、灸、中醫(yī)綜合療法等）與西藥療法比較，13篇文獻放血聯(lián)合療法療效優(yōu)于西藥療法（ P <0.05），1篇文獻顯示放血聯(lián)合療法療效與西藥療法差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。1篇文獻比較了放血療法與針刺療法比較，顯示放血療法與針刺療法差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。1篇文獻比較了放血聯(lián)合中藥療法與中藥療法比較，顯示放血聯(lián)合中藥療法優(yōu)于中藥療法（ P <0.05）。1篇文獻比較了放血療法、西藥療法、放血聯(lián)合西藥療法，結(jié)果顯示放血聯(lián)合西藥療法優(yōu)于西藥療法（ P <0.05），放血療法與西藥療法差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。

經(jīng)統(tǒng)計，各文獻定義有效的標準差別較大：8篇文獻采用癥狀體征評分，通過評分計算療效指數(shù)，療 效指數(shù)（%）=治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，再跟據(jù)療效指數(shù)劃分等級計算有效率;5篇文獻采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》;1篇文獻參考《實用皮膚病及性病診療》;1篇文獻參考《165種病癥最新針灸治療學》;1篇跟據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》自擬;3篇文獻參考已發(fā)表文獻;2篇文獻未標明結(jié)局指標來源。21篇有效率共使用了11種計算方法。

結(jié)果顯示，穴位放血療法與陽性藥物比較，有效性優(yōu)于或不差于陽性藥物;穴位放血聯(lián)合療法與陽性藥物比較，有效性優(yōu)于或不差于陽性藥物;但是對于有效的定義缺乏統(tǒng)一的評定標準。因此，穴位放血療法單獨或者聯(lián)合其他療法使用，對于治療慢性蕁麻疹有效性均較好，但是證據(jù)級別較低。

2）癥狀體征評分。僅6篇文獻對癥狀體征評分進行了報道。經(jīng)統(tǒng)計，1篇文獻對放血療法與西藥進行了比較，結(jié)果顯示放血療法療效優(yōu)于西藥（ P <0.05）。4篇文獻比較了穴位放血聯(lián)合療法（聯(lián)合西藥、針刺、自血療法、灸等）與西藥療法比較，其中3篇文獻顯示放血聯(lián)合療法療效優(yōu)于西藥（ P <0.05），1篇文獻顯示穴位放血聯(lián)合療法療效與西藥療效差異無統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。1篇文獻比較了穴位放血療法、西藥療法、穴位放血聯(lián)合西藥療法，結(jié)果顯示3組療效差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。

經(jīng)統(tǒng)計，各篇文獻跟據(jù)風團數(shù)目、風團大小、瘙癢持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、皮膚劃痕癥等方面進行評分，6篇文獻共使用了5個評分標準，其中無EAACI/GA（2）LEN/EDF/WAO蕁麻疹指南推薦的UAS評分。

結(jié)果顯示，穴位放血療法與陽性藥物比較，癥狀體征的改善優(yōu)于或不差于陽性藥物;穴位放血聯(lián)合療法與陽性藥物比較，癥狀體征的改善優(yōu)于或不差于陽性藥物;但是納入文獻數(shù)量過少，且評價標準不統(tǒng)一。因此，穴位放血療法及穴位放血聯(lián)合療法對于改善癥狀體征評分療法均可能有效，但證據(jù)級別較低。

3 討論

蕁麻疹，中醫(yī)又稱為“游風”“風疹”“蓓蕾”等，其主要癥狀為瘙癢，多呈游走性，中醫(yī)認為蕁麻疹以風邪為標，多因營血不足、血虛生風所致。治療上雖血虛不能純用補法，雖有風邪不能單獨祛風，當按“治風先治血，血行風自滅”原則論治，穴位放血療法正是通過這樣的機理而達到治療慢性蕁麻疹的作用。放血療法治療慢性蕁麻疹放血方法以三棱針輔助拔罐最常用，取穴方式主要為辨病選穴，放血部位以背俞穴、手足陽明經(jīng)穴、耳尖為主，常用的穴位為大椎、肺俞、血海、曲池、膈俞。頻次多為隔日1次，治療5～14次。穴位放血療法治療慢性蕁麻疹近期療效肯定，治療有效率高，對于緩解瘙癢、皮疹等癥狀有一定療效。穴位放血療法治療慢性蕁麻疹安全性較好。

蕁麻疹是臨床難治性疾病，目前西醫(yī)主要通過抗組胺藥物來控制癥狀[5]。中藥、針灸等也廣泛用于臨床，療效較佳[46-47]。放血療法是針刺方法的一種，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的刺絡(luò)法，《素問·血氣形志篇》說：“凡治病必先去其血”。放血療法治療慢性蕁麻疹時干預(yù)措施多樣，且常常合并其他干預(yù)方式，各干預(yù)方式的有效率率均較高。入選文獻中的隨訪觀察較少，放血療法治療慢性蕁麻疹遠期療效無法分析，因蕁麻疹的誘發(fā)因素多樣，且易復(fù)發(fā)，故應(yīng)有必要的隨訪跟蹤來觀察蕁麻疹患者的療后狀況。

通過對21篇隨機對照試驗的分析可知，21篇文獻中僅9篇文獻明確報道了隨機序列生成的方法，21篇文獻均未報告隨機隱藏方法。目前國際上公認的結(jié)局評價指標為EAACI/GA（2）LEN/EDF/WAO蕁麻疹指南推薦的蕁麻疹活動性評分（Urticaria Activity Score，UAS）[1，4]，但納入的21篇文獻多以有效率作為主要結(jié)局指標，僅6篇文獻報道了癥狀體征評分的結(jié)果，且6篇文獻共使用了5個評分標準，其中無EAACI/GA（2）LEN/EDF/WAO蕁麻疹指南推薦的UAS評分。由此可見，目前穴位放血療法治療慢性蕁麻疹的臨床文獻證據(jù)級別質(zhì)量較低，使用的結(jié)局指標不統(tǒng)一，缺乏國際公認的指標評價。在今后的研究中，應(yīng)注意采用國際推薦的客觀評價指標，設(shè)立干預(yù)措施單一、對照標準化的高質(zhì)量隨機對照試驗，進行其療效及安全性評定，進一步證實穴位放血療法治療慢性蕁麻疹的有效性、優(yōu)效性及安全性。

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