馬俊 段興林

〔摘要〕 目的 分析國(guó)醫(yī)大師段富津教授治療胸痹心痛用藥方劑配伍規(guī)律。方法 基于SPSS Modeler數(shù)據(jù)挖掘軟件，利用Apriori算法，對(duì)417例胸痹心痛臨床跟診病例，治療用藥的配伍規(guī)律進(jìn)行分析，得出藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。結(jié)果 在分析結(jié)果中得出胸痹心痛臨床常見(jiàn)證型為氣虛血瘀證與氣滯血瘀證，常用的藥物關(guān)聯(lián)組合為當(dāng)歸和丹參，川芎和丹參，瓜蔞和郁金，黃芪和人參;當(dāng)歸、郁金和丹參，黃芪、人參和當(dāng)歸，川芎、郁金和丹參等。結(jié)論 段富津教授在胸痹心痛的治療用藥過(guò)程之中的方劑配伍常以補(bǔ)氣、活血、寬胸理氣的中藥組合為主。

〔關(guān)鍵詞〕 胸痹心痛;氣虛血瘀;氣滯血瘀;黃芪;郁金;川芎;丹參;段富津

〔中圖分類號(hào)〕R256.22? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.018

胸痹心痛，其癥狀多見(jiàn)左胸部或膻中發(fā)作性憋悶、疼痛，并伴有氣短等癥狀，發(fā)作時(shí)間一般短則數(shù)十秒，長(zhǎng)則數(shù)十分鐘，常見(jiàn)于中年以上人群，嚴(yán)重者可發(fā)生劇烈疼痛，與西醫(yī)心肌梗死類似，甚至危及生命，是中醫(yī)臨床常見(jiàn)的心血管類疾病，且近年來(lái)成低齡化患病發(fā)展趨勢(shì)。

中醫(yī)對(duì)胸痹心痛的認(rèn)識(shí)，如《山海經(jīng)·西山經(jīng)》曰：“其草有萆荔，狀如烏韭，而生于石上，亦緣木而生，食之已心痛”，是“心痛”一詞最早的出處。其病因病機(jī)如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒”?！栋Y因脈治·胸痛論》云：“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動(dòng)其心火，刑及肺金，或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié);或過(guò)飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶閉胸痛矣?！本C上可知，胸痹心痛往往是由寒邪內(nèi)侵，飲食不節(jié)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、久病或年邁體虛等引起的心脈痹阻[1-8]。

段富津教授，國(guó)醫(yī)大師，國(guó)家級(jí)教學(xué)名師，全國(guó)優(yōu)秀教師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士生導(dǎo)師。行醫(yī)從教60余年，中醫(yī)理論嫻熟，醫(yī)術(shù)精湛，精于辨證論治，擅長(zhǎng)治療胸痹心痛。本文通過(guò)分析國(guó)醫(yī)大師段富津教授臨床治療胸痹心痛的跟診數(shù)據(jù)，利用數(shù)據(jù)挖掘手段研究其用藥配伍規(guī)律，旨在為胸痹心痛中醫(yī)臨床治療提供有效的參考與借鑒。

1 胸痹心痛病例數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.1? 資料來(lái)源

本文涉及的病例資料均來(lái)源于2009-2015年，國(guó)醫(yī)大師段富津教授在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診治療胸痹心痛的臨床跟診病例數(shù)據(jù)，共計(jì)417例病例的診療信息，其中男性146例，女性271例;年齡最小者17歲，年齡最大者86歲，平均年齡（53.67±12.06）歲。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胸痹心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]，以及中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)如，膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解。常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥等。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南心血管分冊(cè)》[11]。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述胸痹心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合西醫(yī)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且服用中藥湯劑治療患者。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;（2）無(wú)西醫(yī)相關(guān)診斷者;（3）伴有重度心律失常、心力衰竭（心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)者）;（4）合并肝、腎、肺、腦等器官嚴(yán)重并發(fā)癥，需結(jié)合西醫(yī)手段治療，不能單獨(dú)以中藥湯劑治療，處方用藥復(fù)雜者。

1.5? 數(shù)據(jù)挖掘工具選擇與數(shù)據(jù)庫(kù)建立

本研究以IBM公司的SPSS Modeler 18.0作為數(shù)據(jù)挖掘工具，應(yīng)用其中Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則方法，對(duì)胸痹心痛藥物關(guān)聯(lián)分析預(yù)處理表中中藥方劑配伍數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性研究。同時(shí)以Microsoft公司的Access數(shù)據(jù)庫(kù)為工具，建立胸痹心痛病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)中主要內(nèi)容包括病歷表、用藥頻率分析表、藥物關(guān)聯(lián)分析預(yù)處理表，同時(shí)構(gòu)建胸痹心痛病歷管理系統(tǒng)，用于管理胸痹心痛病歷數(shù)據(jù)庫(kù)與生成待分析的數(shù)據(jù)。

病歷表，主要記錄病人的診療信息，包括病例號(hào)、性別、年齡、舌、脈、證型、處方、用量、日期等字段。在病歷信息錄入系統(tǒng)之前，需要對(duì)粗糙的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)處理，尤其是與分析相關(guān)的處方數(shù)據(jù)，其中包含了大量的中藥材名稱，需要將處方中使用別名的中藥材，依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典（2015年版）》中其對(duì)應(yīng)的中藥材學(xué)名，進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化處理，如“赤參”“血參根”統(tǒng)一規(guī)范為“丹參”。

用藥頻率分析表，主要記錄所有處方中出現(xiàn)的單味藥物，在胸痹心痛數(shù)據(jù)庫(kù)處方中出現(xiàn)的頻次與頻率，其內(nèi)容由病歷管理系統(tǒng)根據(jù)病歷表動(dòng)態(tài)生成，主要包括中藥名稱、頻次、頻率等字段。

藥物關(guān)聯(lián)分析預(yù)處理表，主要記錄可以直接用于關(guān)聯(lián)分析的每個(gè)病例的用藥處方信息，其字段與內(nèi)容由病歷管理系統(tǒng)根據(jù)病歷表與用藥頻率分析表動(dòng)態(tài)生成，表中的字段由所有在用藥頻率分析表中出現(xiàn)的單味中藥名稱構(gòu)成，每一條記錄代表病歷表中每一個(gè)病例的處方用藥信息，如某一病例的處方中用藥信息為“人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參、郁金、赤藥、延胡索、瓜蔞、桃仁”，那么在上述藥物對(duì)應(yīng)字段的值在預(yù)處理過(guò)程中將被設(shè)定為“1”，其它未出現(xiàn)的藥物對(duì)應(yīng)字段值將被設(shè)定為“0”，最后通過(guò)胸痹心痛病歷管理系統(tǒng)導(dǎo)出轉(zhuǎn)換為Excel電子表格形式，用于進(jìn)行藥物之間配伍規(guī)律的關(guān)聯(lián)分析。

2 分析過(guò)程及結(jié)果

2.1? 用藥頻率分析

本文收集納入研究的胸痹心痛病例數(shù)據(jù)417例，根據(jù)胸痹心痛病歷管理系統(tǒng)分析，針對(duì)上述病例的用藥共涉及單味藥104種，每味中藥的出現(xiàn)頻次為當(dāng)前中藥在處方中出現(xiàn)的總次數(shù)，頻率為上述藥物出現(xiàn)的頻次與處方總數(shù)的百分比。具體高頻單味藥物及其出現(xiàn)的頻次和頻率，按照單味藥物出現(xiàn)頻次≥150次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共涉及12味中藥。由表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析可知，胸痹心痛治療用藥過(guò)程中，單味藥物以“炙甘草、丹參、郁金、川芎、當(dāng)歸、人參、黃芪、瓜蔞、茯苓”9味藥物的出現(xiàn)頻率極高，出現(xiàn)頻次均大于200次，出現(xiàn)頻率均大于50%，但由于炙甘草在中藥配伍中的特殊性（詳見(jiàn)后文討論部分），在進(jìn)一步的中藥配伍分析中將其踢除。最終由分析結(jié)果可見(jiàn)，胸痹心痛用藥過(guò)程中常以補(bǔ)氣、活血、寬胸理氣、寧心安神的中藥為主。

2.2? 藥物組合分析

本文利用IBM SPSS Modeler 18.0軟件，對(duì)從胸痹心痛病例管理系統(tǒng)導(dǎo)出的Excel格式的藥物關(guān)聯(lián)分析預(yù)處理表進(jìn)行載入，同時(shí)采用Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則方法對(duì)藥物配伍規(guī)律進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析[12-13]，并設(shè)定最低條件支持度為50%，最小規(guī)則置信度為80%，通過(guò)計(jì)算分析后，共得出9個(gè)高頻中藥藥對(duì)，其出現(xiàn)頻次均大于200次，出現(xiàn)頻率均大于48%，共涉及7味中藥，詳見(jiàn)表2，其中頻次的計(jì)算方法為符合最低條件支持度與最小規(guī)則置信度的某一藥對(duì)在處方中出現(xiàn)的總次數(shù)，頻率的計(jì)算方法為上述藥對(duì)出現(xiàn)的頻次與處方總數(shù)的百分比。同時(shí)得出7個(gè)高頻3味藥組合，其出現(xiàn)頻次均大于150次，出現(xiàn)頻率均大于40%，共涉及6味中藥，詳見(jiàn)表3，其中頻次的計(jì)算方法為符合最低條件支持度與最小規(guī)則置信度的某一3味藥物組合在處方中出現(xiàn)的總次數(shù)，頻率的計(jì)算方法為上述3味藥物組合出現(xiàn)的頻次與處方總數(shù)的百分比。

由表2與表3統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析可知，中藥藥對(duì)組合中，丹參與其它藥物構(gòu)成的藥對(duì)出現(xiàn)的次數(shù)最多，共涉及4味藥材，如“當(dāng)歸，丹參”組合、“黃芪，丹參”組合等，其它高頻藥對(duì)還包括“川芎，郁金”組合、“人參，黃芪”組合、“瓜蔞，郁金”組合等。在3味藥組合中，丹參與其它藥物進(jìn)行組合，同樣出現(xiàn)次數(shù)最多，共出現(xiàn)5次，如“當(dāng)歸，川芎，丹參”組合、“黃芪，丹參，人參”組合等，其它高頻3味藥組合還包括“當(dāng)歸，郁金，川芎”組合、“黃芪，人參，當(dāng)歸”組合，由此可見(jiàn)，胸痹心痛治療用藥過(guò)程中，其常用藥物配伍組成往往以人參、黃芪、川芎、丹參、當(dāng)歸、郁金、瓜蔞等補(bǔ)氣、活血、寬胸理氣的中藥為主。

2.3? 藥物關(guān)聯(lián)分析

根據(jù)藥物關(guān)聯(lián)分析預(yù)處理表中胸痹心痛方劑配伍關(guān)系，由SPSS軟件分析得出胸痹心痛方劑中藥物之間配伍的關(guān)聯(lián)性[14]。

如表4所示，其中前項(xiàng)數(shù)為1項(xiàng)的藥物配伍組合中，關(guān)聯(lián)性較高的藥物配伍規(guī)則如“當(dāng)歸→丹參”“川芎→丹參”“瓜蔞→郁金”“黃芪→人參”等，說(shuō)明前一味藥物在方劑中出現(xiàn)時(shí)，后一味藥物同時(shí)出現(xiàn)的概率分別為87.64%、84.56%、83.67%、“83.60%”，前項(xiàng)數(shù)為2項(xiàng)的藥物配伍組合中，關(guān)聯(lián)性較高的藥物配伍規(guī)則如“當(dāng)歸，郁金→丹參”“當(dāng)歸，川芎→丹參”“川芎，郁金→丹參”“黃芪，丹參→當(dāng)歸”，其置信度分別為89.47%，88.99%、86.21%、86.12%。

2.4? 胸痹心痛臨床診療證型分布

胸痹心痛診療病例中，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，不同證型患者數(shù)量分布比例如表5所示，其中高頻證型為氣虛血瘀證和氣滯血瘀證，在所有病例數(shù)據(jù)里出現(xiàn)次數(shù)分別為160次和149次，出現(xiàn)頻率分別為38.37%和35.73%，二者共計(jì)出現(xiàn)頻率為74.10%，因此，由以上臨床病例可知，氣虛血瘀證與氣滯血瘀證為胸痹心痛臨床最常見(jiàn)的兩種證型。

3 討論

（1）高頻單味藥物中，用藥頻次最高的是炙甘草，高達(dá)390次，但在之后的高頻藥對(duì)、高頻3味藥，以及胸痹心痛方劑配伍關(guān)聯(lián)分析中，未將其列入統(tǒng)計(jì)。原因是甘草主要作用為其調(diào)和藥性。每味中藥獨(dú)具特性，其性味歸經(jīng)，升降浮沉各有所偏，加入甘草則可使其互相調(diào)和。

（2）表2中高頻藥對(duì)中有黃芪與人參、黃芪與當(dāng)歸、黃芪與丹參配伍，同時(shí)由表4可知，“黃芪→人參”“黃芪→丹參”“黃芪→當(dāng)歸”，在胸痹心痛方劑藥配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則中是強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。心主血脈，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則鼓動(dòng)無(wú)力而血行遲滯。黃芪與人參配伍是治療氣虛證的最佳藥對(duì)，黃芪補(bǔ)氣，尤擅于補(bǔ)表氣，且有升陷作用;人參補(bǔ)氣，能大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)中益氣，二者配伍，可互相作用，不僅可以增強(qiáng)補(bǔ)氣之力，而且又能補(bǔ)益一身內(nèi)外表里之氣。黃芪與丹參配伍，一者補(bǔ)氣，一者活血，可補(bǔ)氣活血之效，益氣能助血行，對(duì)于氣虛血瘀型胸痹心痛頗為適宜。黃芪與當(dāng)歸配伍，一者補(bǔ)氣，一者生血，具補(bǔ)氣生血之功，即《醫(yī)方考》所云“有形之血不能自生，生于無(wú)形之氣故也”，尤其對(duì)氣血兩虛型胸痹心痛更為必須。

高頻藥對(duì)中還有丹參分別與當(dāng)歸、川芎、郁金配伍，以及瓜蔞與郁金配伍，同時(shí)根據(jù)表4所知，“當(dāng)歸→丹參”“川芎→丹參”“郁金→丹參”“瓜蔞→郁金”的藥物配伍規(guī)則均是強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，且“當(dāng)歸→丹參”配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則，具有較高的置信度。丹參為活血祛瘀藥，善入心經(jīng)，因此，治療心血瘀阻型胸痹心痛均常用之，且其性緩和，活血而不傷血。當(dāng)歸為養(yǎng)血藥，血中氣藥，補(bǔ)而不滯，丹參與當(dāng)歸配伍，主要用于血虛停滯之證。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血凝。川芎為活血藥，兼有行氣作用能上行頭目，下如血海，主要用于氣滯血瘀型胸痹心痛。丹參與川芎配伍，能增強(qiáng)活血止痛作用，但川芎久服易于傷氣。郁金亦為活血行氣藥，能入心肝經(jīng)，走胸膈，《本草綱目》稱其治“產(chǎn)后敗血沖心欲死”，故與丹參配伍，能增強(qiáng)活血祛瘀動(dòng)，止胸痹心痛效果。瓜蔞理氣寬胸，化痰散結(jié)，行胸膈滯氣，其與郁金配伍，可以起到理氣寬胸、活血止痛的效果，因此，川芎與丹參配伍，郁金與丹參配伍，以及瓜蔞與郁金配伍，諸藥調(diào)配，可起到行氣止痛、活血祛瘀，氣血同調(diào)之功效，用于氣滯血瘀型胸痹心痛頗為適切。

（3）高頻3味藥組合中有7種組合，涉及的中藥有當(dāng)歸、川芎、丹參、郁金、黃芪、人參，同樣在表4中，上述7種中藥組合的高頻3味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則主要有“當(dāng)歸，郁金→丹參”“當(dāng)歸，川芎→丹參”“川芎，郁金→丹參”“黃芪，丹參→當(dāng)歸”“當(dāng)歸，郁金→川芎”“黃芪，人參→當(dāng)歸”“黃芪，人參→丹參”，并且“當(dāng)歸，郁金→丹參”“當(dāng)歸，川芎→丹參”配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則具有較高的置信度。當(dāng)歸與丹參、郁金配伍，主要養(yǎng)血活血，而以活血為主，其止痛效果較優(yōu)。當(dāng)歸與川芎、丹參配伍，亦是養(yǎng)血活血，以活血為主，用于血虛瘀停而以血瘀為主之證。川芎、丹參、郁金三者配伍，則活血行氣并舉，主要用于氣滯血瘀之胸痹心痛。黃芪與當(dāng)歸、丹參配伍則為補(bǔ)氣養(yǎng)血活血。當(dāng)歸與川芎、郁金配伍，則以活血祛瘀止痛為主，活血而不傷血。人參、黃芪均為補(bǔ)氣藥，與當(dāng)歸配伍則為補(bǔ)氣養(yǎng)血，與活血藥配伍則補(bǔ)氣活血。黃芪與人參、丹參配伍，大補(bǔ)一身表里之氣，且活血祛瘀，主要用于氣虛血瘀型之胸痹心痛。

綜上所述，段富津教授在治療胸痹心痛的診療過(guò)程中，善于從整體出發(fā)，精于辨證論治，善用經(jīng)方，強(qiáng)調(diào)“正氣運(yùn)藥”。根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘分析結(jié)果可知，胸痹心痛臨床中以氣虛血瘀證與氣滯血瘀證最為常見(jiàn)，與文獻(xiàn)[15-18]分析相同。對(duì)于本病的治療，段富津教授在遣藥組方中，十分強(qiáng)調(diào)藥物配伍，注重平衡氣血，常以黃芪、當(dāng)歸、人參、瓜蔞、郁金、川芎、丹參等，補(bǔ)氣、行氣、養(yǎng)血、活血的中藥配伍組合為主，且方隨證變，處方靈活，療效甚好。

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