劉緒銀 雷霆

〔摘要〕 膜府的病理特征是受納邪氣，轉(zhuǎn)輸病邪，氣機(jī)怫郁，陰陽失調(diào)，滲灌障礙則津停血瘀，滲泄無度則耗傷氣血津液，久病入膜則氣滯血瘀而成痼疾，虛實(shí)夾雜，變化多端。

〔關(guān)鍵詞〕 膜府;病理;氣機(jī)郁滯;痰濕;氣滯血瘀

〔中圖分類號〕R2-0? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.001

三焦、膜原、絡(luò)脈、腠理、玄府組成的膜府系統(tǒng)是人體分布最廣泛的結(jié)構(gòu)功能單位[1]，是氣血津液輸布滲灌的通道，生理上以通為用[2]，病理上以氣機(jī)怫郁為基本特征，虛實(shí)夾雜，變化多端，表現(xiàn)復(fù)雜。

1 受納邪氣，轉(zhuǎn)輸病邪

《素問·生氣通天論》云：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害?！蹦じ到y(tǒng)抵御外邪，護(hù)衛(wèi)機(jī)體。但因其虛空有縫隙，故能容納邪氣，是邪氣侵淫轉(zhuǎn)輸之路徑?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“膜原者，夾縫之處也……原者，平野廣大之謂也。故能邪伏其中。”正氣虛弱，或調(diào)攝失當(dāng)，膜府之腠理不固，則外邪乘虛從玄府、腠理而入，導(dǎo)致膜府陰陽氣血失調(diào)，膜府先病。若正不勝邪，或失治誤治，則邪氣經(jīng)玄府、腠理-絡(luò)脈-三焦-絡(luò)脈-藏腑內(nèi)傳，逐步深入，侵淫藏腑，導(dǎo)致藏腑疾病?！端貑枴く懻摗吩疲骸靶皻饪陀陲L(fēng)府，循膂而下……每至于風(fēng)府則腠理開，腠理開則邪氣入，邪氣入則病作。”《靈樞·百病始生》云：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入……留而不去則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于腸胃之外、募原之間?！?/p>

外邪侵淫，邪氣壅盛，正不勝邪則即時(shí)發(fā)病。邪氣微，或正能勝邪，則邪氣伏藏于膜原，過時(shí)發(fā)病。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰：“邪留而未發(fā)者，留于藏腑募原之間?！眳怯挚伞段烈哒摗防^承前人經(jīng)驗(yàn)，提出了瘟疫邪伏膜原說：“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《經(jīng)針》所謂橫連募原者也。胃為十二經(jīng)之海，十二經(jīng)皆都會于胃，故胃氣能敷布于十二經(jīng)之中而營養(yǎng)百骸，毫發(fā)之間，彌所不貫。凡邪在經(jīng)為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所，故為半表半里?！薄靶皻獗P踞于膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)于外。”后世醫(yī)家，對邪伏膜原說進(jìn)一步發(fā)揮。《臨證指南醫(yī)案》指出：濕熱、穢邪、污濁、寒暄不正之氣等外邪從口鼻而入，“先入募原”，導(dǎo)致“募原先病”，并“由募原以走中道”和“由募原分布三焦”?！稘駸岵∑吩疲骸澳ぴ?，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶……凡口鼻肌肉所受之邪，皆歸于此也……必由三焦而入脾胃也?！薄稌r(shí)病論》認(rèn)為暑濕挾穢濁致病，“是證多發(fā)于夏秋之間，良由天暑下逼，地濕上騰，暑濕交蒸，更兼穢濁之氣，交混于內(nèi)，人受之，由口鼻而入，直犯膜原。初起頭痛而脹、胸脘痞悶、膚熱有汗、頻欲惡心、右脈滯鈍者是也。然有暑濕之分，不可不察也。如偏于暑者，舌苔黃色、口渴心煩，為暑穢也。偏于濕者，苔白面膩、口不作渴，為濕穢也。”周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》認(rèn)為“養(yǎng)生者，只當(dāng)閉密，使邪勿入膜原。即入膜原，必待發(fā)病，邪氣舒張，始能攻泄，當(dāng)其未發(fā)，邪正相避，無從著力……《內(nèi)經(jīng)》四時(shí)之傷，伏氣為病，皆伏于膜原也……何以有邪在膜原之??？且如人之一病，累愈累發(fā)，或一年，或數(shù)年，不能除根者，當(dāng)其暫愈，豈非內(nèi)伏之明驗(yàn)耶？其所伏，必不在呼吸之沖道，亦必不在血?dú)庵?xì)絡(luò)，而必在空闊無所拘束之部，此即膜原是也?！?/p>

水谷入口，經(jīng)脾胃腐熟運(yùn)化產(chǎn)生的清氣與濁氣通過膜府系統(tǒng)轉(zhuǎn)輸，得以清陽出上竅和實(shí)四肢，濁陰走藏腑和出下竅。膜能屏蔽約束濁氣，防止?jié)釟饬魃⒛鎭y。膜之屏蔽約束失常則濁氣逆亂流散，經(jīng)膜府轉(zhuǎn)輸布散，內(nèi)侵藏腑，外淫肌膚。《類經(jīng)》云：“ 惟飲食無節(jié)，以漸留滯者，多成痞積于左脅膈膜之外……今西北小兒多有此疾，而尤于食面之鄉(xiāng)為最，正以面性多滯，而留疾于皮里膜外，所以不易治也。即如婦人血?dú)馄?，或上或下者，亦多在腸胃之外、募原之間?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“六聚者，積之著于孫絡(luò)、緩筋、募原、膂筋、腸后、輸脈也……痃者，外結(jié)募原、肌肉之間。癖者，內(nèi)結(jié)隱僻，膂脊、腸胃之后，故曰別淺深也?！?/p>

總之，膜府入里出外，外邪由膜絡(luò)內(nèi)入，深入藏腑;內(nèi)生之濁邪經(jīng)膜絡(luò)流散四周，外達(dá)肢節(jié)。誠如《重訂通俗傷寒論》所言：“在外之邪必由膜原入內(nèi)，在內(nèi)之邪必由膜原達(dá)外。”

2 氣機(jī)怫郁，陰陽失調(diào)

張志聰所著《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云：“膜原者，連于腸胃之脂膜，亦氣分之腠理。蓋在外則為皮膚肌肉之腠理，在內(nèi)則為橫連藏腑之膜原，皆三焦通會元?dú)庵??！蹦じ到y(tǒng)通行元?dú)狻I衛(wèi)，為氣機(jī)升降出入之路徑，以通為用。膜系統(tǒng)既外裹肌肉而居于表，又內(nèi)覆藏腑而居于里，故醫(yī)家稱其為半表半里的組織結(jié)構(gòu)，將其與少陽作為一個(gè)系統(tǒng)，稱膜原三焦為少陽。太陽為開，陽明為合，少陽為樞，若邪氣侵淫、情志妄動、飲食內(nèi)傷，則膜府樞機(jī)不利，開合失常，氣機(jī)逆亂，營衛(wèi)不循常道，陰陽失調(diào)，寒熱并作。寒邪侵淫，腠理玄府閉塞，郁遏氣機(jī)，衛(wèi)陽不宣，營氣郁滯，怫郁生熱，則無汗、寒熱并作;邪熱蒸迫，則衛(wèi)陽浮越而發(fā)熱，腠理開而汗出。《素問》云：“陽盛則身熱，腠理閉，喘麤為之俛抑，汗不出而熱，齒干，以煩冤，腹?jié)M，死，能冬不能夏。陰勝則身寒，汗出身長清，數(shù)栗而寒，寒則厥，厥則腹?jié)M，死，能夏不能冬。”（《陰陽應(yīng)象大論》）?！昂畡t腠理閉，氣不行，故氣收矣”（《舉痛論》）?！瓣柺軞庥谏辖?，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外則上焦不通，上焦不通則寒氣獨(dú)留于外，故寒栗……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱……上焦不通利則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”（《調(diào)經(jīng)論》）。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生瞋脹。此陰陽反作，病之逆從也?！蹦じ到y(tǒng)轉(zhuǎn)輸水谷經(jīng)脾胃腐熟運(yùn)化產(chǎn)生的清氣、濁氣，膜府系統(tǒng)氣機(jī)郁滯則清氣不升，濁氣不降，表現(xiàn)為胸腹脹滿、嘔吐、泄瀉、便秘?！端貑枴づe痛論》云：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣……悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?？謩t精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣……驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！薄鹅`樞·五味論》云：“三焦之道，皆閉而不通，故變嘔?！?/p>

膜府系統(tǒng)遍布全身，無器不有，為氣機(jī)升降出入之樞，諸器之病皆與膜府氣機(jī)怫郁逆亂相關(guān)。劉完素《素問玄機(jī)原病式》以玄府統(tǒng)膜府系統(tǒng)，認(rèn)為“玄府者，無物不有，人之藏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也。若目無所見、耳無所聞、鼻不聞臭、舌不知味、筋痿骨痹、齒腐、毛發(fā)墮落、皮膚不仁、腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也。各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也?！?/p>

3 滲灌障礙，津停血瘀

膜府系統(tǒng)是水谷津液的通道，氣血津液滲灌出入之所。膜絡(luò)一體，在生理狀態(tài)下，脈內(nèi)的營血津液經(jīng)絡(luò)脈-腠理-玄府外滲，脈外的津液與衛(wèi)氣經(jīng)玄府-腠理-絡(luò)脈內(nèi)灌脈中。在病理狀態(tài)下，膜府系統(tǒng)輸布滲灌不利則氣血津液運(yùn)行郁滯，導(dǎo)致津液停聚、血行瘀滯，表現(xiàn)為尿少、癃閉、氣喘、肌膚腫脹、腹脹、臌脹?！端貑枴吩疲骸皠谏鮿t腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”（《水熱穴論》）?！鹅`樞》云：“夫脹者，皆在于藏府之外……三焦脹者，氣滿于皮膚中，輕輕然而不堅(jiān)……厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”（《脹論》）?！靶皻鈨?nèi)逆，則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹……陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化……留于下焦，不得滲膀胱則下焦脹，水溢為水脹”（《五癃津液別》）?！叭共≌?，腹氣滿，小腹尤堅(jiān)，不得小便，窘急，溢則水留即為脹”（《邪氣藏府病形》）?！度驑O一病證方論》云：“外有六淫侵犯，玄府不通，當(dāng)汗不泄，蓄而為飲。”

血不利則瘀，津聚則成痰。痰瘀壅塞經(jīng)脈，膠著不去則成積，表現(xiàn)為腫脹、痞滿、疼痛、積聚?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣客于小腸膜原之間、絡(luò)血之中，血泣不得注入大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！薄鹅`樞》云：“虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃之外、募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積……血脈凝澀則寒氣上入于腸胃，入于腸胃則■脹，■脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積……腸胃之絡(luò)傷則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣。卒然中外于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”（《百病始生》）;“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生”（《水脹》）;“小腹痛腫，不得小便，邪在三焦”（《四時(shí)氣》）?！额惤?jīng)》曰：“腸胃之外、膜原之間，謂皮里膜外也，是皆隱蔽曲折之所，氣血不易流通。若邪氣留著于中，則止息成積，如痞瘧之屬也?！?/p>

4 泄瀉無度，耗傷津液氣血

《素問》云：“汗者，精氣也”（《評熱論》）;“陽加于陰，謂之汗”（《陰陽別論》）?！鹅`樞》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣……腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液……津脫者，腠理開，汗大泄”（《決氣篇》）。膜府系統(tǒng)輸布衛(wèi)氣、津液，津液通過陽氣蒸化而出腠理為汗。膜府系統(tǒng)受邪為病，則氣機(jī)逆亂，陰陽失調(diào)，衛(wèi)陽不固或陰虛陽亢，陽郁化熱，邪熱蒸迫，則腠理玄府開而汗出不止?！端貑枴づe痛論》云：“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄……勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣?！薄度驑O一病證方論》云：“人之氣血，猶陰陽之水火，平則寧，偏則病。陰虛陽必湊，故發(fā)熱自汗，如水熱自涌。陽虛者陰必乘，故發(fā)厥自汗，如水溢自流。”

《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉;故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦，滲而俱下。濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”津液經(jīng)氣化后可化成尿液，通過膜府轉(zhuǎn)輸排出體外。尿與汗同源于津液，多余的津液在氣化作用下化成汗與尿而排出體外，共同維持人體津液平衡，故“天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱則為溺與氣”。（《靈樞·五癃津液別篇》）邪客膜府，氣機(jī)怫郁，氣化不利，清氣不升，津液下注，則下泄無度，表現(xiàn)為腹瀉、尿多、尿急、尿頻、遺尿?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“清氣在下則生飧泄?！薄鹅`樞·本輸》云：“三焦者……虛則遺溺?！?/p>

汗與尿源于津，大汗、久汗、腹瀉、多尿、尿失禁則津液脫失，氣隨液傷。故《傷寒論》云：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽?！薄毒霸廊珪ば篂a》云：“若關(guān)門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽衰?！?/p>

膜絡(luò)一體，邪客膜府，膜絡(luò)受損則血液外滲，表現(xiàn)為咳血、嘔血、便血、尿血、衄血、斑疹。《靈樞·百病始生》云：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血。陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！?/p>

《靈樞》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”（《邪客》）;“中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”（《癰疽》）。津與血源于水谷精微，同屬陰液，津性潤，血性粘，互生互用，津血關(guān)系猶如水與舟的關(guān)系，血得津潤則滑利，血失津潤則粘滯?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“夫人身之血，如胭脂然，有色有質(zhì)，可粉可淖，人血亦可粉可淖者也。其淖者，津液為之合和也”;“夫血猶舟也，津液水也”。津血相濟(jì)并行，津足則血利，津虧則血滯，故滲泄不止，大汗、久汗、腹瀉則血隨津耗、津虧血瘀血枯，出血過多或大出血?jiǎng)t津隨血失、血虛生燥。故《素問·玉版論要》云：“虛泄為奪血?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“故奪血者無汗，奪汗者無血?！薄蹲x醫(yī)隨筆》云：“津亦水谷所化，其濁者為血，清者為津，以潤藏腑、肌肉、脈絡(luò)，使氣血得以周行通利而不滯者此也。凡氣血中不可無此，無此則槁澀不行矣?！?/p>

6 久病入膜，病成痼疾

《左傳·成公十年》載：“公（晉景公）疾病，求醫(yī)于秦。秦伯使醫(yī)緩為之。未至，公夢疾為二豎子，曰：彼良醫(yī)也，懼傷我，焉逃之？其一曰：居肓之上，膏之下，若我何！醫(yī)至，曰：疾不可為也。在肓之上，膏之下，攻之不可，達(dá)之不所及，藥不至焉，不可為也。公曰：良醫(yī)也！厚為之禮而歸之。六月丙午，晉侯欲麥，使甸人獻(xiàn)麥，饋人為之。召桑田巫，示而殺之。將食，張;如廁，陷而卒。小臣有晨夢負(fù)公以登天，及日中，負(fù)晉侯出諸廁，遂以為殉?！备嚯潦请跖c心肺之間的膜組織，是連貫溝通膜府系統(tǒng)的組成部分。王冰注《素問》云：“肓膜，謂五藏之間，膈中膜也?！薄额惤?jīng)》云：“肓者，凡腔腹肉里之間，上下空隙之處，皆謂之肓?！笨梢?，病入膏肓是病入膜府。膜府系統(tǒng)聯(lián)系內(nèi)外上下，既不完全在表在上，又不完全在里在下，故病久入膜府則表里、內(nèi)外、上下，陰陽、氣血失調(diào)，攻之不可，達(dá)之不所及，多系疑難痼疾。

膜絡(luò)一體，病久入膜主要是病久入絡(luò)?！端貑枴吩疲骸安【萌肷睿瑯s衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏”（《痹論》）?！敖裥翱陀谄っ肷嵊趯O絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢大絡(luò)而生奇病”（《繆刺論》）。《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為 “初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。《葉天士醫(yī)案存真》云：“夫熱邪、濕邪，皆氣也，由募原分布三焦，營衛(wèi)不主循環(huán)，升降清濁失司，邪屬無形，先著氣分……但無形之邪必致有形，由氣入血，一定理也。”

病入膜絡(luò)，氣滯血瘀，血不利則為水，水聚則成痰，痰瘀互結(jié)則成積，故久病入膜多表現(xiàn)為臌脹、積聚、癥瘕、咳喘、疼痛、水腫、肢節(jié)腫脹等?！端貑枴吩疲骸熬每炔灰褎t三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M不欲食飲”（《咳論》）。“寒氣客于小腸膜原之間、絡(luò)血之中，血泣不得注入大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣”（《舉痛論》）?！叭擞猩眢w骸股骨行皆腫，環(huán)臍而痛……病名伏梁，此夙根也。其氣溢于大腸而著于肓，肓之原在臍下，故環(huán)臍而痛也”（《腹中論》）?！侗怡o心書》云：“若兩脅連心，痛如刀刺，此三陰受損，逆于隔肓之間……又肥氣、息賁，此積在藏之募原?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“募原者，藏腑之膏肓也，夫衛(wèi)氣之逆于內(nèi)而為脹者?！薄额愖C治裁》云：“堅(jiān)頑之積，多在腸胃以外、募原之間?！?/p>

膜絡(luò)聯(lián)系內(nèi)外上下，病入膜絡(luò)則氣滯血瘀、絡(luò)脈拘攣，故常見疼痛，且疼痛呈牽涉性疼痛。誠如《素問·舉痛論》所云：“寒氣客于腸胃之間、膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛?！?/p>

7 虛實(shí)夾雜，變化多端

《素問》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”（《刺法論》）;“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”（《通評虛實(shí)論》）;“邪之所湊，其氣必虛”（《評熱病論》）。膜府系統(tǒng)既通行元?dú)?，為氣機(jī)升降出入之路，滲灌津液氣血之樞，以通為用，又屏蔽約束濁氣，抵御外邪，護(hù)衛(wèi)機(jī)體。故膜府為病則氣機(jī)怫郁、津停血瘀、濁氣逆亂流散、滲灌失常、耗傷津液氣血，常虛實(shí)夾雜、變化多端。

膜府系統(tǒng)氣機(jī)怫郁，津停血瘀，是為實(shí)。輸布滲灌障礙，氣血津液不能外達(dá)肢節(jié)肌腠和內(nèi)灌藏腑，則機(jī)體失養(yǎng)而功能衰退，是為虛。膜府系統(tǒng)虛弱則腠理不固，外邪乘虛而入，是由虛招實(shí)。邪氣損傷陰陽氣血津液，是由實(shí)致虛。膜府系統(tǒng)功能衰退，導(dǎo)致氣機(jī)怫郁，氣滯血瘀，津停為水生痰，痰瘀膠著則成積，是由虛致實(shí)。邪擾膜府，膜府系統(tǒng)滲泄無度，則耗傷氣血津液，是由實(shí)致虛。

總之，外感內(nèi)傷，皆使膜府受邪，產(chǎn)生一系列病理變化。膜府的病理變化以氣機(jī)怫郁、輸布滲灌失常、虛實(shí)夾雜為基本特征。

參考文獻(xiàn)

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