王晉順

摘要：我國國土面積廣大，基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)常出現(xiàn)不對等的現(xiàn)象。本文通過基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)均等化的理論基礎(chǔ)、研究方法和指標(biāo)選取等研究分析，以地理國情數(shù)據(jù)從地理空間角度構(gòu)建了基本醫(yī)療服務(wù)均等化評價指標(biāo)，以新疆地級行政區(qū)為例進(jìn)行了基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)均等化水平的對比分析與研究。結(jié)果表明：①自治區(qū)各地級行政區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平在空間上存在不同程度的不均衡性;②自治區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施空間覆蓋城鎮(zhèn)優(yōu)于鄉(xiāng)村;③自治區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)人均資源的配置水平仍有待提高。

關(guān)鍵詞：地理國情;基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù);均等化;空間化

引言

在市場化取向的改革進(jìn)程中，計劃經(jīng)濟(jì)時期形成的農(nóng)村合作醫(yī)療體系逐漸解體，以經(jīng)濟(jì)效率優(yōu)先的發(fā)展方針在帶動中國經(jīng)濟(jì)迅猛增長的同時卻也造成了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的嚴(yán)重不均衡，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性遭受到極大的挑戰(zhàn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生問題形勢嚴(yán)峻。本文試對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理。

1基本衛(wèi)生服務(wù)資源配置均等化現(xiàn)狀

隨著醫(yī)改的不斷深入，我國加大了對基層衛(wèi)生資源配置的投資力度，東、中、西和東北部在基層機(jī)構(gòu)、人員和床位方面均有不同程度的增長，除了床位外，機(jī)構(gòu)和人員配置均等性均有所增強(qiáng)。從貢獻(xiàn)率來看，不均等性主要是由區(qū)域內(nèi)差異而不是區(qū)域間差距導(dǎo)致的。這一方面表明我國對中西部和東北部實(shí)施一系列衛(wèi)生優(yōu)惠政策已初見成效，區(qū)域間差距對基層衛(wèi)生資源配置不公平性的影響逐漸縮小。另一方面也表明同一區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、基礎(chǔ)設(shè)施完善的省份相對于經(jīng)濟(jì)落后的省份擁有較為充足的基本醫(yī)療服務(wù)資源。如同處于東部區(qū)域，北京、天津、上海和浙江等一線省市基層衛(wèi)生資源均等化水平較高，而山東和河北等相對落后的省份基本衛(wèi)生服務(wù)均等化水平較低。這凸顯了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的基礎(chǔ)。因此，中央政府應(yīng)通過轉(zhuǎn)移支付功能加大對經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的衛(wèi)生投入。同時應(yīng)按照事權(quán)財權(quán)對等的原則，適當(dāng)下放財權(quán)，使地方政府有能力提供基本醫(yī)療服務(wù)。

2基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)均等化指標(biāo)選取

從地理空間的角度，基于機(jī)會均等的理論觀點(diǎn)，確定了醫(yī)院配置水平和就醫(yī)便利程度2個二級指標(biāo)來表征基本醫(yī)療服務(wù)均等化。醫(yī)院配置水平是指一定服務(wù)半徑內(nèi)醫(yī)院的分布狀況、覆蓋程度以及服務(wù)人口情況，以居民享受醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量來反映一個地區(qū)醫(yī)院配置的合理程度。用醫(yī)院、二三級醫(yī)院服務(wù)半徑內(nèi)居住小區(qū)覆蓋率、行政村覆蓋率、人口和健康風(fēng)險人口覆蓋率、醫(yī)護(hù)人員數(shù)與覆蓋人口數(shù)配比等11個指標(biāo)反映基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自治區(qū)人口的服務(wù)強(qiáng)度。就醫(yī)便利程度是指一定服務(wù)半徑內(nèi)居民可供選擇的醫(yī)院數(shù)量，以享受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會反映一個地區(qū)居民就醫(yī)的便利程度。用就近就醫(yī)交通距離、居住小區(qū)、行政村服務(wù)半徑內(nèi)可供選擇的醫(yī)院平均數(shù)3個指標(biāo)反映自治區(qū)居民就醫(yī)的便利程度。根據(jù)《城市居住區(qū)規(guī)劃設(shè)計規(guī)范GB50180-93》中的相關(guān)要求和地理國情監(jiān)測生產(chǎn)性技術(shù)實(shí)驗(yàn)項目實(shí)施方案中指標(biāo)的設(shè)置規(guī)定，確定健康風(fēng)險人口年齡段為0～14歲和65歲以上的人口，醫(yī)院服務(wù)居住小區(qū)半徑設(shè)定為1000m;醫(yī)院服務(wù)行政村半徑設(shè)定為3000m;二級醫(yī)院服務(wù)半徑為5000m;三級醫(yī)院服務(wù)半徑為20000m。

3基本醫(yī)療服務(wù)均等化研究對策

3.1整合“國家能力”，提高我國國家自主性

以斯考切波、埃文斯等人為代表的回歸國家學(xué)派從一開始就把國家自主性和國家能力緊密聯(lián)系在一起，王紹光、胡鞍鋼（2006）兩位學(xué)者將“國家能力”定義為“國家將自己的意志、目標(biāo)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的能力，包括汲取能力、調(diào)控能力、合法化能力及強(qiáng)制能力”。目前我國的國家能力呈現(xiàn)出明顯的不均衡性特征：汲取財政資源的能力和強(qiáng)制能力比較強(qiáng)，但協(xié)調(diào)社會各方能力與監(jiān)管能力卻較弱。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是涉及民生的工程，只能由政府主導(dǎo)，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化勢必需要大量財政資金作為后盾。促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，需防范地方政府濫用資金，需協(xié)調(diào)不同群體間的利益訴求。這就需加快轉(zhuǎn)變政府職能，打造服務(wù)型、責(zé)任型政府，提高國家自主性。

3.2醫(yī)院配置水平

基于基本醫(yī)療服務(wù)均等化各指標(biāo)的統(tǒng)計結(jié)果，采用等權(quán)的熵權(quán)模型對醫(yī)院服務(wù)半徑內(nèi)居住小區(qū)、行政村覆蓋率和健康風(fēng)險人口覆蓋率等三級指標(biāo)計算得出自治區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均等化二級指數(shù)，即醫(yī)院配置水平指數(shù)，反映居民享受醫(yī)院服務(wù)的數(shù)量、空間分布和普及到居民的范圍程度，指數(shù)值高說明在一定服務(wù)半徑內(nèi)醫(yī)院分布狀況和覆蓋情況較好，醫(yī)護(hù)人員配置較高，該區(qū)域醫(yī)療資源配置較合理;反之，說明在一定服務(wù)半徑內(nèi)醫(yī)院分布狀況和覆蓋情況較差，醫(yī)護(hù)人員配置較低，該區(qū)域醫(yī)療資源配置欠合理，有待進(jìn)一步優(yōu)化和完善。

3.3鼓勵社會參與，提高有效國家能力

社會組織是獨(dú)立于政府與市場之外的組織，是官方政治領(lǐng)域和市場經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域之外的民間公共領(lǐng)域，包括行業(yè)協(xié)會、社區(qū)組織、利益團(tuán)體、互助組織和興趣組織等。從這些分類來看，可以認(rèn)為社會組織是貼近群眾的組織，更容易與一般民眾群體溝通，可以發(fā)揮政府不能起到的作用，從而獲取最真實(shí)有效的信息，更容易為民眾提供公共服務(wù)，了解民眾的所思所想。

3.4就醫(yī)便利程度

基于基本醫(yī)療服務(wù)均等化各指標(biāo)的統(tǒng)計結(jié)果，采用等權(quán)的熵權(quán)模型對居住小區(qū)、行政村服務(wù)半徑內(nèi)可供選擇的醫(yī)院平均數(shù)和就近就醫(yī)交通距離三級指數(shù)計算得出自治區(qū)各地級行政區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均等化二級指數(shù)，即就醫(yī)便利程度指數(shù)，反映居民接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會和便利程度，指數(shù)值高說明居民就醫(yī)條件便利、享受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會越多;反之，說明居民就醫(yī)條件便利性較差、享受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會較少。

3.5鼓勵社會資本建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)

為節(jié)約財政資金，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平，可有選擇地有針對性地將部分醫(yī)療服務(wù)外包給有條件的社會組織，有助于滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求，極大程度地提高鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，增加政府公信力。但目前，社會資本建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境尚不成熟，可納入醫(yī)保的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少，且民眾信任度、接受度不高，使得其發(fā)揮的作用不大。

3.6基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平

基于基本醫(yī)療服務(wù)均等化各指標(biāo)的統(tǒng)計結(jié)果，采用等權(quán)的熵權(quán)模型對醫(yī)院配置水平和就醫(yī)便利程度二級指數(shù)計算得自治區(qū)各地級行政區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)均等化一級指數(shù)，即基本醫(yī)療服務(wù)均等化指數(shù)，反映該地級行政區(qū)醫(yī)院的空間配置和便利程度，指數(shù)值高說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布、覆蓋情況和便利性較好，居民享受醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)便利的條件好;反之，說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布、覆蓋情況和便利性較差，居民享受醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)便利的條件有待改善。

結(jié)束語

綜上所述，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性遭受到極大的挑戰(zhàn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生問題形勢嚴(yán)峻。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化將有利于提高勞動者身體素質(zhì)和健康水平，能夠解決農(nóng)民生存所面對的突出難題，為農(nóng)村的更好更快發(fā)展提供有利條件。

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