彭娜娜 馬玉成 王彬彬

摘要：目的 探索影響熱射病伴神經(jīng)功能障礙的因素，以形成有效的治療方法。方法 以2018年7月18日本院收治1例熱射病合并多器官功能障礙的患者為研究對(duì)象，對(duì)患者的病情、治療過(guò)程進(jìn)行觀察與研究。結(jié)果 觀察表明，熱射病伴神經(jīng)功能障礙包括環(huán)境因素、藥物使用、受損的健康狀況和遺傳條件。內(nèi)毒素和細(xì)胞因子的作用更能清楚地識(shí)別這些因素在全身炎癥反應(yīng)綜合征中的作用。需要更敏感的臨床器官損傷的生物標(biāo)志物進(jìn)行檢查。結(jié)論 傳統(tǒng)的和新興的冷卻治療方法為保護(hù)外周器官損傷和選擇性腦冷卻提供了可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞：熱射病；神經(jīng)功能；分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】246.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）02-165-02

熱射病（heat stoke，HS）即重癥中暑，是一種嚴(yán)重的和潛在的危及生命的狀態(tài)，被定義為核心體溫超過(guò)40攝氏度。典型的中暑，通常發(fā)生在非常年輕或老年人的勞力性中暑，更常見(jiàn)于體力活動(dòng)的個(gè)體。初期的臨床表現(xiàn)，如頭暈、極度疲勞、熱干性皮膚或大量出汗、惡心、嘔吐、腹瀉以及不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)等[1]。嚴(yán)重HS相關(guān)的潛在并發(fā)癥是急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、橫紋肌溶解癥、急性呼吸窘迫綜合征、酸堿失衡和電解質(zhì)代謝功能紊亂。在大約20%的患者中發(fā)生了長(zhǎng)期的神經(jīng)后遺癥。HS如能早期診斷并給予及時(shí)降溫、液體復(fù)蘇、電解質(zhì)置換預(yù)后最佳。延誤治療時(shí)預(yù)后最差[2]。2018年7月18日本院收治1例熱射病合并多器官功能障礙的患者，現(xiàn)將該患者的具體搶救和治療情況進(jìn)行回顧分析如下。

1病例介紹

病人張**，男，53歲，于2018年7月18日17時(shí)左右在工作中突然出現(xiàn)意識(shí)不清，伴嘔吐，嘔吐物為黑色內(nèi)容物，并伴四肢抽搐。急送區(qū)醫(yī)院，測(cè)體溫41℃，給予冰塊降溫、靜脈補(bǔ)液，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫38℃，脈搏110次/分，呼吸30次/分，血壓 91/55mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇紫紺。雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音。四肢抽搐，肌張力增高。輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H 7.316，pCO2 36.3mmHg，pO2 552mmHg，HCO3- 18.1mmol/L，Na+ 127.3mmol/L，K+ 3.18mmol/L，Ca2+ 0.992mmol/L。凝血功能：PT% 74.9%，F(xiàn)BG 1.74g/L，DDi 1.35mg/L。血常規(guī)：WBC 10.83×109/L，RBC 4.68×1012/L，HGB 135.00g/L，PLT 35.00×109/L，NEUT% 85%。生化：K 3.4mmol/L，Cu 10.20mmol/L，P 0.60mmol/L，ALT 45U/L，AST 92U/L，TBIL 42.11umol/L，DBIL 11.81umol/L，CHOL 2.58mmol/L，TG 0.47mmol/L，LDH-L 373U/L，a-HBDH 278U/L，CK 2002U/L，CKMB 54U/L，B-AMY 234U/L，IBIL 30.30umol/L，PCT 2.78ng/mL。顱腦及胸部CT：少許腔隙性腦梗塞，伴有肺部感染，少量胸腔積液。入院后給予緊急搶救、迅速降溫及對(duì)癥治療。期間患者出現(xiàn)神志模糊、煩躁不安，考慮熱射病引起的腦損害所致，給予高壓氧治療。2018年8月15日，患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，意識(shí)清楚，對(duì)答流暢，但留下了如吐字不清的神經(jīng)后遺癥，出院。

2治療及救治措施

2.1保持呼吸道通暢

患者入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)，符合氣管插管指征，給予經(jīng)口氣管插管并且接入呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，血氧飽和度逐漸上升至100%，收入EICU進(jìn)行治療。2018年7月22日14時(shí)患者神志清楚，停止氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧飽和度99%左右，無(wú)明顯胸悶、憋氣，可自主咳痰。

2.2降溫

快速降溫是治療的首要措施，高溫對(duì)組織損傷有非常大的影響，與其高熱和體溫過(guò)高的持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度與病死率有關(guān)?？焖偌皶r(shí)把溫度降到38.5℃以下對(duì)防止出現(xiàn)并發(fā)癥具有重要意義，選擇恰當(dāng)?shù)慕禍胤椒ㄒ卜浅Ｓ斜匾?。短時(shí)間內(nèi)將核心溫度降下來(lái)是HS快速降溫的首要，2h內(nèi)核心體溫降至適宜溫度，能夠明顯降低HS病人的病死率[3]。病人于2018年7月18日21時(shí)31分入院，立即給予冰毯物理降溫和靜脈輸注冰鹽水，以糾正病人體溫調(diào)節(jié)功能紊亂。

2.3高壓氧治療

高壓氧可以迅速消除機(jī)體的缺氧狀態(tài)，急性腦功能障礙是高壓氧治療的適應(yīng)癥之一，目前尚無(wú)報(bào)道說(shuō)明高壓氧可治療熱射病。但是該熱射病患者出現(xiàn)腦損害表現(xiàn)，經(jīng)高壓氧治療后病情好轉(zhuǎn)，說(shuō)明高壓氧治療有一定療效，因此，對(duì)于熱射病患者，可將高壓氧作為其治療手段之一，以改善患者腦功能，提高預(yù)后。

2.4營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持、基礎(chǔ)疾病的防護(hù)及治療對(duì)于老年性HS及患有相關(guān)基礎(chǔ)病的病人有加快改善預(yù)后的作用[4]。病人早期出現(xiàn)代謝性酸中毒，并出現(xiàn)低鈉和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂，所以積極降溫的同時(shí)需及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，擴(kuò)容治療，糾正嚴(yán)重的電解質(zhì)失衡和酸中毒也非常重要。

2.5臟器功能障礙觀察及治療

熱射病早期受影響的器官主要是腦、心臟、腎和肝。病人持續(xù)抽搐，予病人相關(guān)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以便于保護(hù)腦細(xì)胞。給予高壓氧治療，對(duì)于保護(hù)腦細(xì)胞、改善腦功能循環(huán)、縮短機(jī)體缺氧時(shí)間及改善預(yù)后有療效。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素、促醒等藥物也對(duì)腦保護(hù)及對(duì)改善熱射病的腦損傷預(yù)后具有良好的作用[5]。中暑時(shí)的直接熱損傷和胃部血液灌流減少使得患者有消化道出血傾向，采取PPI可更好地治療上消化道出血?；颊咄瑫r(shí)出現(xiàn)了肺部的炎癥，及時(shí)使用抗生素抗感染治療。

2.6 其他治療

盡早開(kāi)始抗凝止血治療，預(yù)防 DIC，針對(duì)患者及時(shí)給予補(bǔ)充血容量、血小板、凝血因子等治療，凝血紊亂未得到有效控制之前，應(yīng)盡量避免手術(shù)治療和有創(chuàng)操作[10]。橫紋肌溶解是HS常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為患者肌酸激酶數(shù)值明顯升高，隨時(shí)觀察病人肌酶是否存在升高情況，如若存在橫紋肌溶解，應(yīng)予靜脈泵入堿化尿液或透析治療。

3 討論

勞力型熱射?。╡xertional heat stroke，EHS）是指在高溫、高濕環(huán)境下高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)而引起的一種危及生命的最嚴(yán)重的中暑類(lèi)型。EHS 發(fā)病急，如果現(xiàn)場(chǎng)救治不及時(shí)、準(zhǔn)確、有效，病死率高達(dá) 40-50%，且幸存者中約 30% 可遺留神經(jīng)系統(tǒng)或其它系統(tǒng)后遺癥[6]。目前治療 EHS 的主要措施為降溫和臟器功能支持。有證據(jù)證明高溫高濕環(huán)境下核心體溫 >40℃持續(xù) 2-3h，就可能導(dǎo)致患者發(fā)生死亡 [9]。

熱射病死亡率高是繼發(fā)于多器官功能障礙的因素，在評(píng)估的各種參數(shù)中，高水平的CPK磷酸肌酸激酶（>1000 IU/L）、代謝性酸中毒和肝酶升高是預(yù)測(cè)性的。以降低體溫級(jí)其他支持療法為主的積極措施，可以大大降低死亡率[11]。根據(jù)HS專(zhuān)家共識(shí)，目前治療HS主要遵循 “九早一禁 ”的治療策略，其中早期快速降溫、血液凈化和防治DIC是HS有效治療的關(guān)鍵[12]。早期搶救的關(guān)鍵就是快速判定熱射病，快速有效的降低核心溫度。醫(yī)務(wù)人員或工作人員對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，易誤判為其他疾病而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。熱射病病人體溫升高的程度及持續(xù)時(shí)間與病死率直接相關(guān)，體溫越高，高體溫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者預(yù)后越差，早期降溫速度決定病人的預(yù)后[7、13]。將體溫迅速降至38℃以下，可以明顯降低腦耗氧量，提高大腦對(duì)缺血缺氧的耐受力，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果，因此如何快速有效的降溫成為急救的第一關(guān)鍵[8]。有報(bào)道稱(chēng)采用4℃生理鹽水快速靜脈滴注降溫治療熱射病能快速降低患者體溫、改善預(yù)后，降低死亡率[14]。此外，高壓氧治療對(duì)于有腦損害的熱射病患者有一定療效，可將其作為治療手段之一。

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