喬巖

【摘要】目的：通過觀察護理過程中的4-13歲ADHD合并睡眠障礙患兒的睡眠質(zhì)量與癥狀程度探究睡眠障礙護理對兒童注意力缺陷多動障礙的影響，分析睡眠障礙護理對注意力缺陷多動障礙患兒癥狀的改善。方法：實驗采用雙盲隨機設(shè)計，以2019年4月至2019年11月諸暨市婦幼保健院收治的57例4-13歲兒童多動癥患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，分配結(jié)果觀察組28例，對照組29例。觀察組采用睡眠障礙處理，對照組采用常規(guī)護理，事前與實驗中不告知患兒與其家屬護理方法與其他患兒護理方法的區(qū)別，護理前后分別對2組患兒以PSQI睡眠質(zhì)量指數(shù)與“兒童獨自或群體活動時混亂行為觀察表”做得分評估，評估人員為本院醫(yī)護人員，每次評估至少三人組成評估小組，每次評估前不知道自己在評估的患兒的組別。結(jié)果：護理前兩組PSQI得分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;護理前兩組“兒童獨自或群體活動時混亂行為觀察表”得分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。護理后觀察組PSQI得分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組與對照組注意力缺陷多動障礙癥狀較處理前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），并且觀察組的癥狀改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：對4-13歲注意力缺陷多動障礙患兒而言，睡眠障礙護理可有效改善其睡眠，并且可以改善注意力缺陷多動障礙癥狀，有進一步研究的價值。

【關(guān)鍵詞】注意力缺陷多動障礙（ADHD）;兒科，PSQI;睡眠障礙;護理

【中圖分類號】R473???? 【文獻標識碼】A???? 【文章編號】1004-7484（2019）10-0081-01

Nursing effect analysis of children with ADHD combined with sleep disorder aged 4 to 13

Qiao Yan

【Abstract】Objective： To explore the influence of Sleep Disorder Nursing on children with ADHD by observing the sleep quality and symptom level of children aged 4-13 with ADHD combined with in the nursing process.Methods：The experiment was according to the principle of random and double-blind configuration， 57 of 4 to 13 years old children whitch were diagnosed with ADHD in the Maternal and Child Health Hospital of Zhuji since January 2019 to November 2019 were randomly divided into two groups， the Obsevation group and the Control group， the difference of methods between 2 groups was not informed before or during the experiment to the children and their families. The Obsevation group received nursing with Sleep Disorders， the Control group received conventional nursing with ADHD. Before or after the nursin， on each group of patients used the PSQI and the Observation table of childrens chaotic when alone or in groups” to evaluate the score. The evaluators are the medical staffs of our hospital， in each evaluation the evaluation team must be formed by at least three staffs.Results：Before the nursing， there was no significant difference in PSQI scores between two groups（P>0.05）， there was no significant difference in the scores of “Observation table of childrens chaotic behavior when they were alone or in groups”（P>0.05）. After the nursing， the PSQI scores of all 2 groups were better than “Before the nursing” （P<0.05）， the PSQI score of the Observation group was better than Control group（P<0.05）. The symptoms of ADHD in all two groups were improved（P<0.05）， and the Observation group was better than the Control group（P<0.05）.Conclusion：For children aged 4 to 13 years with ADHD， the Sleep Disorder Nursing can effectively improve their sleep and improve the symptoms of ADHD， which is worth further research.

【Keywords】Attention Deficit Hyperactivity Disorder（ADHD）， Pediatric， PSQI， Sleep Disorder， Nursing

注意力缺陷多動障礙（Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder， ADHD）是一種較為常見的精神障礙疾病，據(jù)估計全世界約有5.3%的兒童和青少年患有此病[1]，在國外兩項1998年的的研究中[2][3]預(yù)估大約有三分之二的患兒的ADHD癥狀會持續(xù)到青壯年。在一項2014年澳大利亞的研究中[4]在一周的觀察期內(nèi)，有62%的ADHD兒童出現(xiàn)中度或重度睡眠障礙問題，并且其中有22%的兒童服用睡眠藥物或安眠藥。良好的睡眠是兒童生長發(fā)育的保證，我國2009年就有關(guān)于睡眠障礙跟ADHD的關(guān)聯(lián)性研究[5]，也表示兒童睡眠障礙與行為問題及兒童多動癥相關(guān)。如2009年的研究所說，國外不少學者觀察到兒童睡眠障礙與其心理行為異?；駻DHD癥狀相關(guān)，近年來國內(nèi)也有陸續(xù)地調(diào)查與進展研究，但其中有統(tǒng)計學意義的研究甚少?；趪馑鶊蟮赖腁DHD與睡眠障礙的相關(guān)關(guān)系，本次研究旨在ADHD護理過程中針對患兒進行睡眠障礙干預(yù)，以探討睡眠障礙護理是否會改善ADHD患兒的癥狀。

1對象與方法

1.1 對象：收集自2019年3月至2019年11月，在本院就診ADHD合并睡眠障礙的4-13歲兒童，總計人。經(jīng)監(jiān)護人同意并自愿配合研究調(diào)查并最后，最后完成本次研究57例，男45例，女13例，中位年齡9歲。所有患兒均未發(fā)現(xiàn)有智力障礙者。

1.2方法

1.2.1實驗設(shè)計：實驗采用雙盲隨機的原則，首先將57名患兒采取隨機分配至觀察組與對照組，其中觀察組28人，對照組29人?；純号c患兒家屬不知道接受的是否睡眠障礙護理，參與護理的醫(yī)護人員不參與評估小組的評估過程，評估小組成員由另外科室隨機抽簽組成，每次評估至少抽取三名醫(yī)護人員組成評估小組，評估前無法得知所評估患兒所屬組別。

每名患兒實驗進行至少兩周，最長四周。對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用睡眠障礙護理。

1.2.2觀察組與對照組護理方法的區(qū)別：兩組共同的護理辦法有：1）維護病房睡眠環(huán)境整潔衛(wèi)生;2）用藥指導(dǎo);3）心里撫慰;4）組織日間獨自活動時間與群體活動時間，活動過程中不需要監(jiān)護人陪護;5）日間獨自活動與群體活動過程中全程錄像，便于統(tǒng)計ADHD癥狀參數(shù)。在此基礎(chǔ)上，觀察組采取進一步的睡眠障礙干預(yù)，包括：1）維護環(huán)境的溫馨感，溫度適宜，光線柔和，隔音良好。2）補充監(jiān)護人與患兒睡眠知識教育，幫助患兒養(yǎng)成良好就寢習慣，改善就寢行為，禁止就寢前劇烈運動、看書、玩手機等活動。3）保持有規(guī)律的作息時間并且固定每日就寢時間并且只能在床上睡覺4）睡前禁止攝入含有咖啡因的飲料或大量的液體飲料。5）增加觀察組日間戶外活動2小時。

1.3觀察參數(shù)

1.3.1參數(shù)選擇：SD參數(shù)使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI），評分區(qū)間0～21分，與睡眠質(zhì)量負相關(guān)。ADHD癥狀參數(shù)參考2002年馬崔等人發(fā)表的多動癥癥狀研究[6]中使用的“兒童獨自或群體活動時混亂行為觀察表”（以下簡稱兒童行為觀察得分），簡化了相似項目，如：1） “手腳不?；蜃⒉话病迸c“難以按要求在座位上坐好相似”其中前者可包含后者，故刪除后者保留前者;2）“容易被外界刺激分心“與”完成作業(yè)或游戲時難以集中注意力“相似，其中后者包含前者，故保留后者。3）”故意做出某些事騷擾別人“與”主動挑人打架“和”推或打其他孩子“相似，保留第一項?？傆嫪氉曰顒釉u估標準去除2項，群體活動評估評標準去除4項。評分區(qū)間：獨自活動0～30分，群體活動0～42分，得分與癥狀程度正相關(guān)。

1.3.2數(shù)據(jù)收集辦法：在收集PSQI得分的過程中，大多數(shù)兒童無法獨自完成統(tǒng)計，故在參數(shù)的收集方面分為三步完成數(shù)據(jù)收集：1）值班觀察護士記錄;2）監(jiān)護人輔助觀查記錄;3）詢問患兒感受。

在收集“兒童行為觀察得分”的過程中，評估組可以直接觀察兒童在影像記錄中獨自活動與群體活動的過程中的影響觀察對表中每一條描述對應(yīng)一種行為評估并記錄得分。護理前的數(shù)據(jù)收集在護理開始前三天每天的得分，取三天觀察的平均得分為護理前得分，護理后的數(shù)據(jù)在護理結(jié)束前三天開始記錄每天得分，取三天觀察的平均得分為護理后得分。

1.4統(tǒng)計學方法：利用Excel軟件對各組數(shù)據(jù)進行求和，均數(shù)，樣本標準差與樣本方差計算。表中參數(shù)使用“樣本均數(shù)（`x）±樣本標準差（S）“標記。2組護理前數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義;各組護理前后與2組處理后數(shù)據(jù)比較采用配對資料的t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組護理前后的睡眠障礙評估比較

對觀察組與對照組在護理前的PSQI得分比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。2組在護理后PSQI得分均低于護理前，因PSQI得分與睡眠質(zhì)量成反比，與睡眠障礙程度成正比，故兩組患兒在接受護理后睡眠質(zhì)量均有改善。觀察組護理前后得分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組護理后睡眠質(zhì)量得到了明顯提高;對照組護理前后得分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，對照組在護理后睡眠質(zhì)量得到了明顯提高。觀察組與對照組在護理后得分比較，觀察組在護理后睡眠質(zhì)量改善程度優(yōu)于護理后改善程度，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組在護理后睡眠質(zhì)量改善程度優(yōu)于護理后改善程度。詳見表1.

觀察組與對照組護理前后的ADHD癥狀評估比較

觀察組與對照組在護理前獨自活動時間行為得分比較與群體活動時間行為得分比較，P>0.05，兩項差異均無統(tǒng)計意義。觀察組護理前后獨自活動時間得分比較與群體活動時間得分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，護理后觀察組患兒癥狀評分明顯降低。對照組護理前后獨自活動時間得分比較與群體活動時間得分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，對照組患兒癥狀評分也明顯降低。兩組護理后兩項得分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組獨自或群體行為得分差值均比對照組大，可見觀察組護理效果優(yōu)于對照組護理效果。詳見表2。

3 討論

盡管睡眠障礙是早期版本的DSM中“兒童運動過度反應(yīng)”或“注意力缺陷障礙”的特征[7]，現(xiàn)在已經(jīng)在診斷標準中去除，但現(xiàn)在越來越多的研究顯示，睡眠障礙與ADHD有著復(fù)雜且可能相互影響的關(guān)系。國內(nèi)之前也有過研究，顯示ADHD癥狀嚴重程度與失眠程度正相關(guān)[8]，而失眠正是睡眠障礙的主要癥狀，但導(dǎo)致失眠的因素可能會不同。Cortese在2009年的一項具有統(tǒng)計意義的調(diào)查[9]結(jié)果顯示，與對照組相比，ADHD兒童的睡眠效率更低，呼吸暫?；虻屯庵笖?shù)更高，每小時的睡眠階段變化比對照組更多。并且，Cortese等在2013年的研究中[10]也已表明，特定的睡眠障礙與ADHD或類似ADHD的癥狀有關(guān)，并且建議在ADHD患者的初步評估和持續(xù)治療期間，系統(tǒng)地篩查睡眠問題和睡眠障礙。

本研究結(jié)果顯示，ADHD患兒的睡眠護理對其癥狀有改善的作用，睡眠護理組較對照組的改善更加明顯，總體睡眠質(zhì)量改善與癥狀改善都明顯優(yōu)于對照組。然而觀察組與對照組的癥狀改善均較為明顯，不排除在護理過程中的其他護理因素的影響導(dǎo)致其明顯改善，如：藥物治療，心理輔導(dǎo)等。

然而并不是所有的ADHD患兒都會有睡眠障礙的困擾，一則國外的關(guān)于睡眠障礙和ADHD的治療研究進展報告[11]ADHD患者的睡眠障礙患病率在25～55%之間。所以ADHD患者的睡眠護理有一定的局限性，關(guān)于沒有合并睡眠障礙的ADHD患兒的睡眠護理有待研究。并且Corkum等[12]和Mayes等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，由父母主觀評估的睡眠障礙在合并型ADHD中要比在以注意力不集中為主的ADHD患兒中更加常見。這一點也在這一次研究中有所體現(xiàn)，不管患兒處于觀察組與對照組中的患兒所表現(xiàn)的睡眠障礙的表現(xiàn)也有所不同，這也表明睡眠障礙問題可能也是ADHD的子類型的特征，有進一步的客觀測量研究價值。

本次研究關(guān)于睡眠障礙的水平測量使用了主觀測量，但在日后的研究中建議加入睡眠指標的客觀監(jiān)測方法。因為主觀觀測與客觀監(jiān)測有或多或少的誤差，在Hvolby等在2008年針對兒童的研究中[14]，父母對孩子的睡眠潛伏期時長估計超過了客觀的行為監(jiān)測，約占研究中總例數(shù)的75%，說明主觀報告中評估者可能會更關(guān)注出現(xiàn)問題的夜晚從而影響到患者的總體睡眠質(zhì)量數(shù)據(jù)的表述。

本次研究中還發(fā)現(xiàn)在護理研究開始的幾天里，部分患兒對睡眠環(huán)境不熟悉，有極大的抵觸情緒，集中發(fā)生在年齡稍大的患兒身上9歲以上，這也有可能是因為“初夜效應(yīng)”，即更換睡眠環(huán)境的不適感造成的，或者因入睡過程中監(jiān)護人或醫(yī)護人員輔導(dǎo)不當導(dǎo)致患兒心情不愉快造成，或者其因睡眠障礙加劇了并發(fā)癥的精神癥狀，如躁郁癥等，需要進一步研究。

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