金玉珍 封海霞

摘要：目的? 研究連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）治療高脂血癥性急性胰腺炎時容量平衡對預(yù)后的影響。方法? 回顧性分析2017年1月～2018年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的54例高脂血癥重癥胰腺炎患者，入住后均給予液體復(fù)蘇，并予床旁CRRT治療，液體復(fù)蘇完成后，按照患者的出入量分成負(fù)平衡組（72 h液體入量<出量）和正平衡組（72 h液體入量>出量），收集兩組患者年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭SOFA評分、血肌酐;比較兩組氧合指數(shù)、白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CPR）、血乳酸、膀胱內(nèi)壓、機械通氣時間、ICU住院時間及28 d病死率。結(jié)果? 兩組72 h乳酸、WBC、CPR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;負(fù)平衡組氧合指數(shù)大于正平衡組，膀胱壓小于正平衡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;負(fù)平衡組機械通氣時間，ICU住院時間少于正平衡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 在高脂血癥性急性胰腺炎時液體復(fù)蘇完成后限制性容量管理可能對患者有益，患者的臨床指標(biāo)改善更快，預(yù)后更好。

關(guān)鍵詞：高脂血癥;胰腺炎;連續(xù)腎臟替代治療;液體平衡

中圖分類號：R576;R589.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.032

文章編號：1006-1959（2019）15-0101-03

Abstract：Objective? To investigate the effect of volume balance on prognosis in patients with hyperlipidemic acute pancreatitis treated with continuous renal replacement therapy （CRRT）.Methods? A retrospective analysis of 54 patients with severe pancreatitis with hyperlipidemia admitted to our department of intensive care from January 2017 to June 2018 was given fluid resuscitation and bedside CRRT. After fluid resuscitation， The patients were divided into a negative balance group （72 h fluid intake < output） and a positive balance group （72 h fluid intake > output） according to the patient's inflow and outflow， and the age， sex， acute physiology and chronic health status scores of the two groups were collected. System II （APACHE II） score， sequential organ failure SOFA score， serum creatinine; comparison of oxygenation index， white blood cell （WBC）， C-reactive protein （CPR）， blood lactate， intravesical pressure， mechanical ventilation time， ICU hospitalization time and 28 d case fatality rate.Results? There were no significant differences in the levels of 72 h lactic acid， WBC and CPR between the two groups （P>0.05）. The oxygenation index of the negative balance group was greater than that of the positive balance group， and the bladder pressure was lower than the positive balance group，the difference was statistically significant （P<0.05）. In the negative balance group， the mechanical ventilation time， ICU hospitalization time is less than the positive balance group，the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the mortality rate between the two groups at 28 d （P>0.05）. Conclusion? Restrictive volume management may be beneficial to patients after hyperlipidemia acute pancreatitis， and the patient's clinical indicators improve faster and the prognosis is better.

Key words：Hyperlipidemia;pancreatitis;CRRT;fluid balance

近年來由于生活條件的改善，飲食及生活習(xí)慣的改變，以及先天性脂代謝異常、藥物等因素，高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病呈上升趨勢。高脂血癥性重癥胰腺炎是指血甘油三酯>11.3 mmol/L或血甘油三酯在5.65～11.3 mmol/L，且血清呈乳狀的胰腺炎[1]，伴有器官功能障礙。急性重癥胰腺炎中CRRT治療是其關(guān)鍵治療措施，而胰腺炎早期的容量管理至關(guān)重要。早期充分的液體復(fù)蘇可以顯著降低病死率，改善預(yù)后[2]。但短時間大量輸液極易引起體液量滲出，尤其是重癥胰腺炎的患者，早期限制性液體可以明顯改善重癥急性胰腺炎患者的胃腸功能障礙，降低腹內(nèi)高壓的發(fā)生率，提高機體的免疫功能，從而改善患者的預(yù)后情況。針對目前容量管理在重癥胰腺炎患者中存在爭議，本研究選擇我院收治的54例高脂血癥重癥胰腺炎患者，以評價連續(xù)腎臟替代治療治療高脂血癥性急性胰腺炎時容量平衡對預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2016年1月～2018年6月收治的54例高脂血癥性胰腺炎患者的臨床資料。本實驗符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。其中男性40例，女14例，年齡32～59歲，平均年齡（45.51±10.43）歲。按照患者的出入量將患者分成負(fù)平衡組（72 h液體入量<出量，30例）和正平衡組（72 h液體入量>出量，24例）。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時甘油三酯≥11.3 mmol/L;②入住后行CRRT治療;③18歲≤年齡≤60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU時間≤3 d;②妊娠、伴有嚴(yán)重肝腎疾病患者。

1.3方法? 均行深靜脈穿刺后開始CRRT治療，選擇CVVH+HP模式，當(dāng)甘油三脂下降至5.6 mmol/L后予停止血液灌流，其他治療均給予抗感染、液體復(fù)蘇、清除性介質(zhì)、芒硝外敷、灌腸、營養(yǎng)支持、監(jiān)測膀胱壓力、維持電解質(zhì)穩(wěn)定等治療。液體復(fù)蘇完成后，繼予CRRT治療行容量管理。記錄患者72 h的出入量情況，收集患者年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭SOFA評分、血肌酐、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CPR）、血乳酸、膀胱內(nèi)壓，記錄患者的機械通氣時間、ICU住院時間及28 d病死率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析? 實驗數(shù)據(jù)運用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計處理，滿足正態(tài)性、方差齊性的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以[M（QL，QU）]表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較? 兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、甘油三脂、肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，兩組一般資料均衡，具有可比性。

2.2兩組72 h臨床指標(biāo)比較? 兩組72 h乳酸、WBC、CPR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），負(fù)平衡組氧合指數(shù)大于正平衡組，膀胱壓小于正平衡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組預(yù)后指標(biāo)比較? 負(fù)平衡組機械通氣時間，ICU住院時間少于正平衡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

高脂血癥性重癥胰腺炎作為臨床上一類病情較重的疾病，發(fā)病率逐年上升，死亡率高。該病好發(fā)于青壯年人群，與其飲食模式改變，高脂飲食、暴飲暴食、脂代謝異常等因素有關(guān)。重癥急性胰腺炎患者首先出現(xiàn)的是腺細(xì)胞受損和胰腺血流減少，迅速累及全胰及胰周組織，并引起全身反應(yīng)，繼而損傷多個器官。重癥急性胰腺炎的主要病理改變?yōu)橐认賹嵸|(zhì)蛋白溶解以及由脂肪溶解酶引起的局灶性脂肪壞死以及炎細(xì)胞浸潤。早期由于血管通透性增加，血管內(nèi)液體大量漏出，體液潴留于炎癥的后腹膜腔、肺實質(zhì)和其他軟組織中，加上嘔吐和禁食等原因，使有效循環(huán)血容量顯著降低，液體復(fù)蘇不充分可伴有顯著增高的并發(fā)癥和死亡率。故重癥急性胰腺炎的初始治療除基礎(chǔ)治療外，應(yīng)予以充分的容量復(fù)蘇。容量復(fù)蘇過程中，患者的心肺負(fù)荷加重，對于潛在心肺儲備功能較差的患者可能出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭等;故予以CRRT治療調(diào)整體液分布，進(jìn)行容量管理。CVVH及HP是該病目前常用的血液凈化模式，對循環(huán)影響小，能清除小分子物質(zhì)及部分中分子炎性因子，同時濾過膜能吸附清除中、大分子炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子[3]。CRRT能迅速降低血胰酶水平，減輕組織器官的損傷，并能清除炎性因子，阻斷早期炎癥瀑布樣連鎖反應(yīng)，減少或減輕SIRS，繼而阻斷MODS的發(fā)生，降低急性重癥胰腺炎的死亡率[4]。CRRT還能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除乳酸、糾正代謝性酸中毒、維持電解質(zhì)正常，同時超濾可減輕全身水腫，因此能減少胰腺滲出，維持毛細(xì)血管通透性，控制胰腺炎癥發(fā)展同時減輕腸道水腫，促進(jìn)早期腸道功能恢復(fù)，防止腸道菌群移位并發(fā)感染[5-7]。

本次研究顯示，容量復(fù)蘇成功后，負(fù)平衡組患者機械通氣時間較短，膀胱內(nèi)壓恢復(fù)正常較快，ICU住院時間較短，與正平衡組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組氧合指數(shù)、血乳酸、28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明容量復(fù)蘇完成后限制性容量管理有助于提高救治成功率，同時減輕了患者的負(fù)擔(dān)。CRRT治療高脂血癥性急性胰腺炎時加強容量管理對患者的療效、預(yù)后有一定的影響。隨著對液體的管理，容量負(fù)荷逐漸減輕，膀胱內(nèi)壓亦隨之降低，氧合指數(shù)等機體各項指標(biāo)隨之好轉(zhuǎn)，膀胱內(nèi)壓的監(jiān)測可間接反映患者的預(yù)后情況。但本研究樣本量較小，且重癥胰腺炎患者的治療受多方面因素影響，未來需要多中心大樣本的研究。

綜上所述，CRRT治療高脂血癥性急性胰腺炎在液體復(fù)蘇完成后通過對患者進(jìn)行限制性容量的管理，可有效提高預(yù)后，改善其臨床指標(biāo)水平。

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收稿日期：2019-4-30;修回日期：2019-6-4

編輯/錢洪飛