張海東 李育梅 吳俊霞

摘要：與傳統(tǒng)病案管理相比，病案示蹤系統(tǒng)可有效提高病案管理的科學性、規(guī)范性。病案示蹤系統(tǒng)的上線提高了病案管理的流通性、時效性、安全性，同時提升了服務質量，促進病案管理更規(guī)范化。本文主要介紹使用病案示蹤系統(tǒng)在回收、催交、借閱、復印、上架、統(tǒng)計分析、病案查詢等病案管理中的應用效果，該系統(tǒng)有效減少了查找病案的時間，在病案管理中保證全部病案“零”丟失，有效提高病案管理工作效率，促進了醫(yī)院科學化、標準化和信息化建設進程。

關鍵詞：病案示蹤管理系統(tǒng);病案管理;醫(yī)院信息化

中圖分類號：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.010

文章編號：1006-1959（2019）15-0028-02

Abstract：Compared with traditional medical record management， the medical record tracking system can effectively improve the scientific and normative management of medical records. The on-line screening of the medical record tracking system has improved the circulation， timeliness and safety of medical record management， and at the same time improved the quality of services and promoted the standardization of medical record management. This article mainly introduces the application effect of the use of the medical record tracing system in the management of medical records such as recycling， reminding， borrowing， copying， shelf-up， statistical analysis， medical record inquiry， etc. This system effectively reduces the time for finding medical records and guarantees all medical records in medical record management"zero" is lost， effectively improving the efficiency of medical record management. Insights have effectively promoted the process of scientific， standardized and informatized hospital construction.

Key words：Medical record tracking management system;Medical record management;Hospital informationization

隨著醫(yī)院管理規(guī)范化和醫(yī)療行業(yè)深入發(fā)展，病案資料管理規(guī)范顯的尤為重要。根據(jù)2013年國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》，要求全國各醫(yī)療機構從2014年1月1日起開始執(zhí)行[1]。病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉歸的全過程，病歷作為醫(yī)療活動信息主要載體，醫(yī)療、教學、科研、法律、醫(yī)療保險、商業(yè)保險等方面重要資料[2]，也是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質量、技術水平、管理水平的依據(jù)。目前我院已上線病案示蹤系統(tǒng)，該系統(tǒng)有助于提高紙質病案管理工作效率、提升病歷復印質量、提升病歷借閱速度、提升精準服務等工作。醫(yī)院根據(jù)病案管理實際情況上線病案示蹤系統(tǒng)，病案通過條形碼、出院科別、住院號等條件快速定位病歷并進行回收、編碼、復印、借閱、統(tǒng)計。提高對病案管理精準管理和服務質量，促進病案管理科學性和規(guī)范化，提高病案管理各方面工作效率，現(xiàn)將該系統(tǒng)應用情況分析如下。

1病案示蹤系統(tǒng)工作流程

病案示蹤系統(tǒng)工作流程主要分六步：首先是對待接收病案的登記處理，處理之后通過系統(tǒng)接收病案，輸入相關信息，根據(jù)具體病案信息進行編目錄入。在系統(tǒng)工作的同時，病案管理人員根據(jù)系統(tǒng)記錄對紙質病案進行裝訂、上架及歸檔，以供相關人員復印、借閱。

2病案示蹤系統(tǒng)回收、歸檔統(tǒng)計

傳統(tǒng)的紙質病歷是患者出院后護士在病區(qū)簡單整理后送至病案室，病案室再手工與病歷接受本進行一一對照核對，這樣一是增加病案室工作量，二是增加回收病歷因人為因素的出錯率，三是需要通過人工統(tǒng)計分析三日回收率。

病案示蹤上線后病案人員通過掃描槍掃描病案首頁條形碼并點擊簽入，在示蹤系統(tǒng)界面顯示病歷簽入成功，簽入成功方能對病歷進行編碼;對回收錯誤的病歷進行取消退回和修改。示蹤系統(tǒng)界面還有部分顯示到期未回收病歷進行催收，通過示蹤系統(tǒng)與病歷系統(tǒng)對接直接發(fā)送未回收病案號至醫(yī)生和護士工作站，與之前電話催收提高工作效率，同時減少工作量和工作錯誤率。示蹤系統(tǒng)自動統(tǒng)計出各科室出院病歷數(shù)、已回收病歷數(shù)、兩日歸檔率、三日歸檔率、七日歸檔率、半年歸檔率等數(shù)據(jù)。

3病案示蹤系統(tǒng)復印與統(tǒng)計

病歷復印以往是人工填寫“病歷復印申請單”上患者姓名、身份證、病案號、家庭住址、申請復印人姓名和身份證、申請復印病歷原因、申請復印病歷內(nèi)容等，手續(xù)麻煩而容易出錯。若病歷復印申請所申請的病案借閱后沒有及時歸檔或者沒有及時回收到病案室，則無法調出，當日無法完成復印[3]。病案示蹤系統(tǒng)可解決該問題，首先選擇申請復印人身份，再把身份證原件放在身份讀卡器上，自動填寫復印登記信息后并保存申請復印人或代理人身份信息。這樣通過身份信息自動搜索病歷住院號、姓名、科別、出院日期、出生日期等信息，根據(jù)病案管理實際情況增加信息。二是掃描首頁條形碼或示蹤系統(tǒng)病歷查詢可以精確找到需復印的病案位置;在復印窗口中可以靈活的選擇需要復印的病案內(nèi)容。對于出院還未送病案室或借閱未及時歸還的病案，示蹤系統(tǒng)與病歷系統(tǒng)、化驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)連接打印。復印信息有出錯的可以在示蹤系統(tǒng)中增加修改內(nèi)容;通過示蹤查詢功能可以查詢出復印申請單、復印時間、復印內(nèi)容;事后示蹤系統(tǒng)統(tǒng)計出復印用途、復印內(nèi)容、支付方式、經(jīng)辦人等信息為以后規(guī)范化管理病歷提供數(shù)據(jù)。

基于微信公眾號預約病案復印[4]，是把微信公眾號平臺與病案示蹤系統(tǒng)連接，患者通過微信平臺預約申請病歷復印，要求上傳身份信息，示蹤系統(tǒng)自動提示所需復印內(nèi)容和時間，并通知快遞公司上門取件，使患者足不出戶就能獲取病歷復印件。

4病案示蹤系統(tǒng)借閱

傳統(tǒng)借閱醫(yī)護人員通過手寫借條到病案室登記借閱，時間久借條容易丟失，借條本上也會因字模糊不清而不知借誰，這樣容易丟失病歷。

病案示蹤系統(tǒng)首先由醫(yī)護人員工作站提出借閱申請，由示蹤系統(tǒng)查找病歷的具體位置，對已外借、封存、丟失等不在庫房的病歷及時提示申請人。對于在庫房的病歷查找定位并在示蹤系統(tǒng)病案借閱功能中進行登記保存同時通知醫(yī)護人員來取。對超期未歸還的病歷，示蹤系統(tǒng)通知醫(yī)護工作站提示醫(yī)護人員及時歸還。對已歸還的病歷需要在示蹤系統(tǒng)病歷歸還功能登記保存同時檢查病歷有無缺失[5，6]。

示蹤系統(tǒng)還包括對醫(yī)療保險中心、感染科、醫(yī)務科、護理部、財務科等大批量的檢查進行借閱登記處理和歸還登記處理。

示蹤借閱每月生成統(tǒng)計表報，統(tǒng)計出借閱科室、借閱用途、是否超期等信息。

5病案示蹤系統(tǒng)上架、撤銷、移架功能

目前我院共有三處病案庫房，一處位于病案室隔壁，二、三處位于綜合大樓離病案室相對效遠;以往是將近期歸檔病歷存放一處庫房，而已經(jīng)久遠病歷存放在二、三處庫房，但不知哪些病歷在二處，哪些病歷在三處，很難記住不利于統(tǒng)一管理，查找起來十分困難，造成人力的極大浪費。

示蹤系統(tǒng)上架、撤銷、移架功能很好解決這樣問題，通過上架簽入將上月全部病歷批量化的在系統(tǒng)簽入一處庫房。隨著日后病歷越來越多通過示蹤系統(tǒng)掃描條形碼將一處庫房病歷移架至二、三處庫房系統(tǒng)。往后借閱、復印、檢查通過示蹤輸入病案號快速定位病歷在哪個庫房，大大提高查找病歷速度和病歷流通性，提高病案管理工作效率。

6示蹤系統(tǒng)功能維護與新功能探討

系統(tǒng)服務維護包括角色權限管理、用戶管理、系統(tǒng)參數(shù)設置、數(shù)據(jù)備份等。代碼維護有科室設置、病案復印內(nèi)容設置、工作日設置等。數(shù)據(jù)方面有數(shù)據(jù)抽取方式管理、源數(shù)據(jù)鏈設置等。統(tǒng)計分析病案歸檔統(tǒng)計、病案復印統(tǒng)計、超時歸檔統(tǒng)計、病案借閱人次統(tǒng)計等[7]。

對病案示蹤系統(tǒng)經(jīng)過一段時間使用，后期增加一些新功能，如增加無線掃描或手機掃描，二微碼技術應用[8];通過微信公眾號把未歸檔等病案相關信息發(fā)送至醫(yī)護人員手機客戶端，增加通知準確性。后期加強數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計報表分析，在數(shù)據(jù)分析中可以改善服務流程和提高服務質量，同時提高數(shù)據(jù)存儲安全性。

7總結

醫(yī)院的發(fā)展離不開病案信息的支持，病案管理是醫(yī)院科學管理的重要的組成部分，是醫(yī)院管理的基礎和核心。隨著大數(shù)據(jù)、大網(wǎng)絡時代病案自身的建設也離不開數(shù)據(jù)、信息、網(wǎng)絡的支持，病案示蹤系統(tǒng)就是在這樣大環(huán)境開發(fā)出來。紙質的病案有其的存放特殊性，通過病案示蹤系統(tǒng)對紙質病歷進行快速定位查找，有效提高病案室工作效率相應減少病歷借閱、復印等待時間，大大提高病案使用效率，有效提高病案歸檔率，規(guī)范了病案管理操作，節(jié)約了人力成本，實時監(jiān)控病案，防止病案丟失發(fā)生，其價值與重要意義得到了病案室及醫(yī)院領導的肯定。

參考文獻：

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收稿日期：2019-5-15;修回日期：2019-5-25

編輯/錢洪飛