徐永清 范新宇 何曉清 郭遠(yuǎn)發(fā) 李陽 王騰 王靜

股骨頸骨折骨不連多為手術(shù)處理不當(dāng)、延誤治療或過早下地所致，是臨床上治療較為困難的問題，對(duì)于股骨頸骨不連的治療方法較多，療效不一[1-15]。自2006 年8 月至2016年3 月，本院采用股方肌骨瓣結(jié)合髂骨或股骨大轉(zhuǎn)子植骨治療股骨頸骨不連33 例，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2 ～12 年，平均（38.65±25.90）個(gè)月，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 一般資料

2006 年8 月至2016 年3 月，收治股骨頸骨折骨不連33例，男23 例，女10 例，年齡19 ～48 歲，平均31.5 歲。致傷原因：摔傷18 例，車禍傷15 例，均為陳舊性股骨頸骨不連。導(dǎo)致骨不連的原因：手術(shù)治療失敗20 例，保守治療超過6 個(gè)月13 例。骨折不愈合按照Garden 分型均為Ⅳ型。下肢短縮者先行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引3 ～7 d。

1.3 手術(shù)方法

患者采用全麻，取健側(cè)臥位，患肢在上，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口長10 ～15 cm，切開深筋膜及闊筋膜，鈍性分離臀大肌纖維，向內(nèi)后方推開覆蓋外旋肌的脂肪，于外旋肌群（梨狀肌、上下肌、閉孔內(nèi)?。┲裹c(diǎn)處切斷肌腱并縫合牽引線牽開，顯露并切開髖關(guān)節(jié)囊，清理股骨頸骨不連骨折端。在外旋肌群最下方，充分顯露股方肌，于股方肌止點(diǎn)周圍約2cm 切開骨膜，用弧形骨刀鑿下骨瓣約4.0cm×2.0cm×1.0cm，注意保護(hù)肌蒂血供，防止股方肌肌蒂與骨瓣分離，再次清理股骨頸骨端、復(fù)位。如果股骨頸短縮，需要從髂后上棘或股骨大轉(zhuǎn)子處取適量的骨塊植入，然后從大粗隆向股骨頭打入2 ～3 枚空心釘固定，再于股骨頸頭處鑿一合適大小的骨槽，將股方肌骨瓣嵌入股骨頸頭骨槽內(nèi)，用1 枚螺絲釘橫行貫穿股骨頸固定，C 臂透視位置理想，檢查固定牢靠后，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

患肢單髖“人”字支具固定1 ～2 個(gè)月，盡早功能鍛煉，麻醉復(fù)蘇后即可行股四頭肌收縮及足踝屈伸鍛煉活動(dòng)。術(shù)后1 個(gè)月，在床上活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)；術(shù)后2 個(gè)月，非負(fù)重狀態(tài)下扶雙拐下地活動(dòng)；術(shù)后3 ～6 個(gè)月，根據(jù)復(fù)查X 線片的骨不連愈合情況逐漸負(fù)重；術(shù)后1 ～2 年，取出螺釘。術(shù)后髖關(guān)節(jié)評(píng)分采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[16]評(píng)價(jià)療效：總分100 分，90 ～100 分為優(yōu)，80 ～90 分為良，70 ～80分為可，70 分以下為差。

2 結(jié)果

33 例患者術(shù)后獲2 ～12 年隨訪，平均（38.65±25.90）個(gè)月?；颊呷颗R床愈合，愈合時(shí)間為4 ～16 個(gè)月，平均愈合時(shí)間為（6.53±2.71）個(gè)月。術(shù)后無內(nèi)固定松動(dòng)失敗，1例患者術(shù)后傷口感染，給傷口清創(chuàng)，放置萬古霉素骨水泥棒后感染愈合。31 例患者雙下肢等長，無髖內(nèi)外翻畸形，2 例患者出現(xiàn)股骨頸短縮，髖內(nèi)翻畸形。均無股骨頭壞死發(fā)生。末次隨訪時(shí)，Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分65 ～95 分，平均（88.54±7.46）分，結(jié)果優(yōu)26 例，良3 例，可2 例，差2 例，優(yōu)良率為89.9%。

典型病例：患者，男，27 歲。因左股骨頸陳舊性骨折一年骨不連，Garden Ⅳ入院，左側(cè)股骨頸吸收短縮約2 cm，股骨頭缺血性壞死Ⅱ期。脛骨結(jié)節(jié)牽引3 d 后，在全麻下行切開復(fù)位股方肌骨瓣移植+髂后上棘游離植骨融合加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前X 線片示左股骨頸骨折GardenⅣ型，股骨頸吸收縮短畸形，股骨頭缺血性壞死Ⅱ期;B.術(shù)后4 d，X 線片示左側(cè)股骨頸骨不連已基本解剖復(fù)位固定良好;C.術(shù)后9 個(gè)月X 線片示左側(cè)股骨頸骨不連已完全愈合，股骨頭缺血壞死區(qū)大部分恢復(fù)正常密度;D.術(shù)后5 年X 線片示左股骨頸愈合正常，股骨頭壞死區(qū)已完全正常，無骨性關(guān)節(jié)炎; E、F. 術(shù)后9 年X 線片示左股骨頸正常，股骨頭正常，無骨性關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分95 分

3 討論

3.1 青壯年有移位的股骨頸骨折易發(fā)生骨不連和股骨頭壞死的原因

有報(bào)告青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)骨不連的發(fā)生率為33%[17]，股骨頭壞死發(fā)生率為35%～45%[18]，造成股骨頸骨不連和股骨頭壞死的主要原因是股骨頸的剪力太大和股骨頭內(nèi)血供的中斷。如何改善青壯年股骨頸骨折的治療結(jié)果，一直是臨床醫(yī)生的難題[19]，主要是股骨頸骨不連采用骨瓣治療后愈合率較低，股骨頭壞死發(fā)生率較高，股骨頸短縮后畸形發(fā)生率較高等。

3.2 股骨頸骨不連治療方法的選擇

3.3 常見骨瓣的比較

3.4 股骨頸骨不連固定方法的選擇

傳統(tǒng)的股骨頸骨折一般認(rèn)為首選3枚平行的空心釘固定，空心釘呈等腰三角形排列可以提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性[22]。但是趙德偉等[23]對(duì)股骨頭血供的研究表明，3 枚空心釘固定會(huì)明顯破壞股骨頭內(nèi)血運(yùn)，容易引起股骨頭的缺血性壞死，建議使用2 枚空心釘固定。對(duì)于陳舊性股骨頸骨折骨不連，大部分屬于Garden Ⅲ或者Ⅳ型骨折，股骨頸頭處血供均有破壞及骨質(zhì)缺損，因此2 枚空心釘固定更為合適。本組患者大部分為2 枚空心釘固定，均獲得了愈合。其優(yōu)勢在于股方肌骨瓣嵌入股骨頸骨不連的骨槽內(nèi)，橫行螺絲釘固定后，加強(qiáng)股骨頸后方骨缺損，重建股骨頸堅(jiān)強(qiáng)結(jié)構(gòu)，抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)。

3.5 并發(fā)癥情況及預(yù)防

股方肌骨瓣加植骨的優(yōu)勢在于可以較好地避免股骨頸短縮和髖內(nèi)翻畸形。本組患者有2 例發(fā)生了股骨頸短縮和髖內(nèi)翻畸形，分析其原因是：術(shù)前患者股骨頸短縮骨質(zhì)吸收嚴(yán)重。髖部切口周圍有傷口，做股方肌骨瓣手術(shù)時(shí)不敢大量植骨，擔(dān)心傷口感染。對(duì)于一般的股骨頸短縮患者應(yīng)在術(shù)前行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引至雙下肢等長，然后再做手術(shù)。術(shù)中除植入股方肌骨瓣外，還需要從大粗隆或髂后上棘處取松質(zhì)骨植入。如果術(shù)后存在股骨頸短縮和髖內(nèi)翻畸形，可以采用轉(zhuǎn)子間外展截骨術(shù)治療[6]。

3.6 本研究的不足之處

本研究采用股方肌骨瓣結(jié)合髂骨或股骨大轉(zhuǎn)子植骨治療股骨頸骨不連，經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)臨床療效較好，患者滿意度高，但本組患者術(shù)后評(píng)估沒有行血管造影檢查，沒有進(jìn)行血供定量分析，不能更直觀地觀察骨瓣的成活情況，筆者以后將增加骨瓣血管造影檢查，給臨床研究提供更加客觀的依據(jù)。