倪偉中，張瑜，楊靜

太倉市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)附屬醫(yī)院） 采購中心，江蘇 蘇州 215400

引言

醫(yī)療消耗性材料（簡稱醫(yī)用耗材）是指在診療活動(dòng)中使用的消耗性器械和材料，是指除藥品、醫(yī)療儀器設(shè)備以外的醫(yī)用物質(zhì)[1]。隨著醫(yī)療事業(yè)飛速發(fā)展，醫(yī)用耗材在臨床中的應(yīng)用日漸增多，各大醫(yī)院的耗材支出占全院支出比已超過20%，對醫(yī)院成本收益產(chǎn)生明顯的影響[2]，因此需開發(fā)醫(yī)院物流管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)耗材的信息化管理[3-4]。醫(yī)用耗材根據(jù)價(jià)格水平分為高值醫(yī)用耗材和低值醫(yī)用耗材[5]，目前對于高值耗材的管理是制定統(tǒng)一條形碼，建立高值耗材產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫，通過條形碼的使用完成高值耗材的數(shù)據(jù)管理和追溯信息監(jiān)管，建立可追溯的長效監(jiān)管機(jī)制[6-7]。然而全面實(shí)行掃描收費(fèi)工作量大，特別對低值易耗品而言，若要實(shí)現(xiàn)全面掃描收費(fèi)，要付出大量的人力精力[8]，此外低值醫(yī)用耗材種類繁多、規(guī)格復(fù)雜、供應(yīng)商眾多，醫(yī)院在管理過程中存在難度大、效率低、醫(yī)療活動(dòng)存在安全隱患等問題[9]?；诖?，我院運(yùn)用物流管理業(yè)務(wù)一元化[10]（Supply, Processing and Distribution，SPD）模式的理念和第三方公司合作研究開發(fā)一款基于SPD 模式的低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)，通過系統(tǒng)運(yùn)用及時(shí)準(zhǔn)確掌握低值醫(yī)用耗材從采購、保管到使用的全過程，實(shí)現(xiàn)了低值醫(yī)用耗材的全程可追溯從而保證耗材質(zhì)量安全。

1 現(xiàn)狀分析

我院原有低值醫(yī)用耗材管理流程是：采購員根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)人為判斷中心庫（一級庫）剩余庫存可使用天數(shù)制作采購計(jì)劃，通過電話報(bào)供應(yīng)商。供應(yīng)商配送耗材、開具發(fā)票送至醫(yī)院入庫?？剖胰粘８鶕?jù)科室?guī)欤ǘ墡欤齑姹P點(diǎn)情況請領(lǐng)耗材，科室入庫后即計(jì)入成本。庫管員（庫房會(huì)計(jì)）每月依據(jù)出庫情況，結(jié)算部分發(fā)票。

該流程存在以下幾個(gè)問題[11]：① 采購計(jì)劃人為因素較強(qiáng)，采購員工作量大，采購模式傳統(tǒng)；采購訂單狀態(tài)無法跟蹤，重復(fù)電話報(bào)單，且無法考核供應(yīng)商配送效率；② 低值耗材貨票同行，結(jié)算依據(jù)為科室申領(lǐng)耗材數(shù)量，占用醫(yī)院資金成本；③ 中心庫驗(yàn)收模式傳統(tǒng)，工作量大，效率低下；無法精確按照批號出庫到科室，無法進(jìn)行批號效期追溯；④ 科室盤點(diǎn)、請領(lǐng)工作量大，占用醫(yī)護(hù)人員日常工作時(shí)間；無法精確掌握科室進(jìn)、消、存數(shù)據(jù)，科室可能存在近效期、浪費(fèi)等問題；⑤ 低值醫(yī)用耗材無法追溯使用到哪些患者，無法追溯某個(gè)患者使用了哪些醫(yī)用耗材。

2 SPD模式

SPD 是指一種以醫(yī)院物流管理部門為主導(dǎo)、以物流信息化手段為工具，合理使用醫(yī)療物流供應(yīng)鏈上的資源，對全院醫(yī)用耗材進(jìn)行統(tǒng)一管理的模式，包括S、P、D 三個(gè)環(huán)節(jié)[12]。其中，S 代表供應(yīng)管理環(huán)節(jié)，主要通過對醫(yī)用耗材進(jìn)行分類，對供應(yīng)商進(jìn)行評價(jià)、整合，對醫(yī)用耗材進(jìn)行在線采購等措施實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材供應(yīng)；P 代表加工／庫存管理環(huán)節(jié)，主要通過建立醫(yī)用耗材中心庫、對醫(yī)用耗材進(jìn)行定數(shù)包加工、對定數(shù)加工后的醫(yī)用耗材實(shí)行條碼管理以及通過庫存控制模型實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材庫存管理；D 代表推送管理環(huán)節(jié)，主要通過在醫(yī)用耗材消耗監(jiān)測的基礎(chǔ)上對使用科室實(shí)行主動(dòng)定數(shù)推送模式實(shí)現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)用耗材推送。

在SPD 模式下，醫(yī)用耗材的物流運(yùn)作一般涉及供應(yīng)商、物流中心和消耗部門三者之間的協(xié)作。在實(shí)際運(yùn)行中，供應(yīng)商按訂單按時(shí)配送醫(yī)用耗材到中心庫，醫(yī)用耗材在中心庫經(jīng)過驗(yàn)貨、入庫上架、定數(shù)加工等操作后由專門人員定期推送到科室?guī)欤ǘ墡欤剖以谌∮煤牟臅r(shí)通過掃碼消耗，中心庫獲取消耗信息后根據(jù)反饋的消耗數(shù)量與供應(yīng)商進(jìn)行結(jié)算。

3 總體框架設(shè)計(jì)與功能實(shí)現(xiàn)

基于SPD 的運(yùn)行模式建立醫(yī)用低值耗材的信息管理系統(tǒng)，通過信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院HIS 系統(tǒng)的對接完成對醫(yī)用低值耗材的全程追溯。

3.1 系統(tǒng)架構(gòu)

低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)使用的服務(wù)器是DELL Intel(R) Xeon?CPU E5-2609 v2 2.9GHz(2 處 理 器)、8 核、64G 內(nèi)存、硬盤1.5T；系統(tǒng)軟件是Windows Server 2008 R2 Standard 64bit 6.1.7601 (Build 7601)、Microsoft.NET4；數(shù)據(jù)庫是Oracle Database 11g Enterprise Edition Release 11.1.0.7.0 - Production；客戶端使用的是中文Windows XP/2003/2008/Windows7 等，需安裝Microsoft.Net4+Oracle9i 客戶端。低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)架構(gòu)圖，見圖1。

圖1 低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)架構(gòu)圖

3.2 低值醫(yī)用耗材管理流程設(shè)計(jì)

3.2.1 低值醫(yī)用耗材消耗后結(jié)算

通過對科室醫(yī)用耗材歷史消耗數(shù)據(jù)分析并結(jié)合當(dāng)前使用情況而將醫(yī)用耗材進(jìn)行打包管理，加工成定數(shù)包，一個(gè)定數(shù)包內(nèi)耗材的數(shù)量通常為科室一天的消耗量。不同科室相同耗材的定數(shù)包內(nèi)的耗材數(shù)量可以不同。定數(shù)包通常在中心庫加工包裝而成。各科室掃描定數(shù)包條形碼進(jìn)行消耗，中心庫獲取各科室消耗信息并達(dá)到科室“補(bǔ)貨點(diǎn)”或“安全庫存”后生成補(bǔ)貨報(bào)警、運(yùn)行波次、揀貨、加工和推送，中心庫庫存持續(xù)消耗降到補(bǔ)貨點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)生成補(bǔ)貨訂單，經(jīng)供采平臺(tái)推送給各供應(yīng)商，供應(yīng)商在線進(jìn)行訂單接收及配送單制作，響應(yīng)醫(yī)院采購需求，供應(yīng)商到貨賦碼，中心庫進(jìn)行掃碼驗(yàn)收、上架，醫(yī)院定期匯總各科室的定數(shù)包消耗數(shù)據(jù)與各供應(yīng)商進(jìn)行消耗結(jié)算。

各科室掃描定數(shù)包條形碼進(jìn)行消耗，低值醫(yī)用耗材進(jìn)入三級庫管理，三級庫庫存相應(yīng)增加，護(hù)理人員通過HIS按醫(yī)囑項(xiàng)或診療項(xiàng)目收費(fèi)，與相應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)或診療項(xiàng)目相對應(yīng)的醫(yī)用耗材的三級庫庫存相應(yīng)減少，盤點(diǎn)確定三級庫理論庫存量與實(shí)際庫存量的差異值來校驗(yàn)臨床使用醫(yī)用耗材與相對應(yīng)收費(fèi)是否準(zhǔn)確，從而達(dá)到控制臨床多收費(fèi)、少收費(fèi)、漏收費(fèi)、套收費(fèi)等不規(guī)范行為，同時(shí)通過無庫存（每個(gè)科室有不同的科室醫(yī)用物資配套目錄表，目錄表外的品種視為該科室未經(jīng)過培訓(xùn)、不具備使用能力、同時(shí)SPD 系統(tǒng)在校驗(yàn)該科室的該醫(yī)用耗材的HIS 收費(fèi)時(shí)會(huì)提醒該收費(fèi)人員無此醫(yī)用耗材的庫存，拒絕收費(fèi)）、零庫存（零庫存是指科室三級庫的某醫(yī)用耗材的三級庫庫存經(jīng)過HIS 收費(fèi)扣減后庫存到零后，科室在進(jìn)行收費(fèi)是系統(tǒng)會(huì)提示該醫(yī)用耗材的庫存為零，不能進(jìn)行收費(fèi)，防止多收費(fèi)）校驗(yàn)HIS 收費(fèi)，加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)用耗材使用的安全建設(shè)和誠信建設(shè)。低值醫(yī)用耗材管理流程，見圖2。

3.2.2 低值醫(yī)用耗材管理追溯流程

對于低值醫(yī)用耗材的信息化追溯根據(jù)耗材的批次進(jìn)行。低值醫(yī)用耗材分為計(jì)價(jià)耗材和不計(jì)價(jià)耗材，因此追溯包括以下三情況：① 一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目涉及一個(gè)計(jì)價(jià)耗材，在電子病歷系統(tǒng)中輸入收費(fèi)醫(yī)囑項(xiàng)，在HIS 中出現(xiàn)相應(yīng)的收費(fèi)編碼，反饋到低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)，完成該耗材的追溯和庫存扣減；② 一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目涉及多個(gè)計(jì)價(jià)耗材，在低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)進(jìn)行收費(fèi)編碼與多種計(jì)價(jià)耗材一對多的維護(hù)，同樣的在電子病歷系統(tǒng)中輸入收費(fèi)醫(yī)囑項(xiàng)，當(dāng)HIS 中出現(xiàn)相應(yīng)收費(fèi)編碼，反饋到低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)，完成該耗材的追溯和庫存扣減；③ 無收費(fèi)項(xiàng)目的不計(jì)價(jià)耗材，使用結(jié)構(gòu)化的診療項(xiàng)目醫(yī)囑，在低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)進(jìn)行診療項(xiàng)目與多種不計(jì)價(jià)耗材一對多的維護(hù)，同樣的在電子病歷系統(tǒng)中輸入診療項(xiàng)目醫(yī)囑，當(dāng)HIS 中出現(xiàn)相應(yīng)診療項(xiàng)目編碼，反饋到低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)，完成該診療項(xiàng)目下對應(yīng)的多種不計(jì)價(jià)耗材的追溯和庫存消耗。

圖2 低值醫(yī)用耗材管理流程

3.3 功能模塊實(shí)現(xiàn)

基于SPD 模式的低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)的功能模塊按照使用人員來分，主要包括供應(yīng)商、SPD 服務(wù)商、醫(yī)院人員。見圖3。

圖3 低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)的功能模塊體系圖

3.3.1 供應(yīng)商

（1）訂單接收。供應(yīng)商收到短信通知后，登錄醫(yī)院供采平臺(tái)，接收訂單。

（2）訂單制作、配送。供應(yīng)商在供采平臺(tái)制作配送單，錄入配送耗材的批號效期等信息，配送耗材

（3）到貨賦碼。供應(yīng)商配送耗材到醫(yī)院后，登錄SPD院內(nèi)物流管理系統(tǒng)，掃描配送單條碼，系統(tǒng)自動(dòng)打印院內(nèi)碼，張貼于商品外包裝。

3.3.2 SPD服務(wù)商

3.3.2.1 SPD運(yùn)維人員

（1）基礎(chǔ)資料管理。資質(zhì)證照管理模塊包含供應(yīng)商證照、代理商證照、生產(chǎn)廠家證照、商品注冊證、授權(quán)書等，并建立之間的鏈路關(guān)系；SPD 物資檔案管理模塊：建立部門結(jié)構(gòu)、中心庫、二級庫、三級庫；維護(hù)物資基礎(chǔ)信息、廠家信息、供應(yīng)商信息、并建立之間的對照關(guān)系；建立SPD 物資檔案與HIS 收費(fèi)項(xiàng)之間對照關(guān)系；維護(hù)診療項(xiàng)目收費(fèi)項(xiàng)及不同病區(qū)該收費(fèi)項(xiàng)下對應(yīng)的耗材明細(xì)、使用數(shù)量。

（2）信息系統(tǒng)運(yùn)維。管理權(quán)限設(shè)置、使用權(quán)限設(shè)置。實(shí)時(shí)駐點(diǎn)運(yùn)維人員，負(fù)責(zé)系統(tǒng)巡檢、數(shù)據(jù)巡檢、服務(wù)器巡檢，接口服務(wù)巡檢、保障系統(tǒng)、數(shù)據(jù)正常運(yùn)行

3.3.2.2 SPD服務(wù)人員

（1）貨物掃碼上架。中心庫上架員手持PDA，掃描驗(yàn)收通過的耗材賦碼標(biāo)簽，系統(tǒng)按照商品及批號指示庫位，耗材規(guī)整放置到對應(yīng)庫位，PDA 掃描庫位標(biāo)簽，完成上架入庫。

（2）波次?？剖覓叽a消耗定數(shù)包到達(dá)補(bǔ)貨點(diǎn)后，自動(dòng)觸發(fā)中心庫補(bǔ)貨報(bào)警。中心庫波次員系統(tǒng)登錄加工臺(tái)后，系統(tǒng)自動(dòng)波次，觸發(fā)揀貨任務(wù)，打印揀貨標(biāo)簽。波次策略圖，見圖4。

圖4 波次策略圖

（3）揀貨。揀貨員掃描揀貨標(biāo)簽，按照系統(tǒng)提示到貨架上揀選貨位，將所揀貨物放到周裝箱內(nèi)，掃描貨位標(biāo)簽，揀貨完成。揀完同一科室的貨物規(guī)整的碼放到加工臺(tái)邊的指定區(qū)域。

（4）加工。加工員掃描空配送箱標(biāo)簽，再掃描揀完貨后的揀貨標(biāo)簽，系統(tǒng)顯示加工明細(xì)，加工員按照加工明細(xì)進(jìn)行加工包裝，包裝好后系統(tǒng)點(diǎn)擊確認(rèn)并自動(dòng)打印標(biāo)簽，加工員將標(biāo)簽粘貼到定數(shù)包上，然后將包裝結(jié)束的物品規(guī)整的放到配送箱中。

（5）科室推送。推送員推送耗材到指定科室后，掃描配送單條碼，掃碼定數(shù)包標(biāo)簽，系統(tǒng)指示庫位，掃碼庫位標(biāo)簽完成上架操作。

（6）三級庫盤點(diǎn)。三級庫定期進(jìn)行庫存盤點(diǎn)工作，并進(jìn)行庫存初始化。盤點(diǎn)后生成差異率和差異化報(bào)表，可以統(tǒng)一一個(gè)病區(qū)的差異情況，也可進(jìn)行不同病區(qū)之間的差異對比分析。

3.3.3 醫(yī)院人員

3.3.3.1 工作人員

（1）耗材采購。中心庫耗材系統(tǒng)設(shè)置安全庫存、補(bǔ)貨點(diǎn)、最大庫存。中心庫某種耗材消耗至補(bǔ)貨點(diǎn)系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)采購計(jì)劃，經(jīng)采購中心領(lǐng)導(dǎo)審批后生成采購訂單通過供采平臺(tái)發(fā)送給對應(yīng)供應(yīng)商，并短信通知供應(yīng)商。供應(yīng)商登錄供采平臺(tái)完成訂單制作，耗材配送。中心庫對外補(bǔ)貨管理流程圖，見圖5。

圖5 中心庫對外補(bǔ)貨管理流程圖

（2）耗材驗(yàn)收。耗材驗(yàn)收員掃描配送單條碼、產(chǎn)品賦碼條碼，系統(tǒng)提示所驗(yàn)耗材批號效期，核對無誤后，查驗(yàn)合格證及質(zhì)檢報(bào)告，完成系統(tǒng)驗(yàn)收工作

（3）結(jié)算。結(jié)算管理全面線上化操作，無需傳統(tǒng)結(jié)算對賬管理工作。月末進(jìn)行一鍵計(jì)算，并通過供采平臺(tái)通知供應(yīng)商。供應(yīng)商在線接收結(jié)算單，在線進(jìn)行發(fā)票登記并管理結(jié)算單，院方在線接收發(fā)票，實(shí)現(xiàn)全程的結(jié)算單、發(fā)票狀態(tài)全程跟蹤管理

3.3.3.2 臨床使用人員

（1）接收確認(rèn)。SPD 服務(wù)人員推送耗材至科室二級庫完成上架后，科室在SPD 系統(tǒng)點(diǎn)擊“接收確認(rèn)”，完成入庫。二級庫上架確認(rèn)流程圖，見圖6。

圖6 二級庫上架確認(rèn)流程圖

（2） 掃碼消耗。臨床科室在二級庫取用低值醫(yī)用耗材時(shí)，手持PDA 掃描定數(shù)包條碼，系統(tǒng)提示“消耗成功”，完成二級庫出庫操作。二級庫掃碼消耗流程圖，見圖7。

圖7 二級庫掃碼消耗流程圖

（3）庫存管理?？剖叶墡?、三級庫庫存實(shí)時(shí)查詢；科室可收費(fèi)耗材收費(fèi)、診療項(xiàng)目收費(fèi)信息實(shí)時(shí)查詢。二級庫庫存查詢流程圖，見圖8。

圖8 二級庫庫存查詢流程圖

3.3.3.3 醫(yī)院管理人員

（1）財(cái)務(wù)管理。月底結(jié)算時(shí)，自動(dòng)生成入出庫單?？芍苯硬樵児?yīng)商入庫及科室出庫，并可以多維度統(tǒng)計(jì)分析，標(biāo)內(nèi)外耗材占比、可收費(fèi)與不可收費(fèi)耗材占比等。

（2） 三級庫管理。三級庫可收費(fèi)耗材精確進(jìn)、消、存管理，支持生成盤點(diǎn)表，生成差異率及差異化報(bào)表，并可對多科室進(jìn)行對比分析；三級庫不可收費(fèi)耗材實(shí)現(xiàn)近似精確進(jìn)、消、存管理，支持生成差異率及差異化報(bào)表；追溯每一件醫(yī)用耗材的去向。

4 討論

我院低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)已在我院推廣運(yùn)用并取得了一定的成效。

（1）消耗后結(jié)算。存放在二級庫內(nèi)的產(chǎn)品物權(quán)屬于供應(yīng)商，只有在醫(yī)護(hù)人員掃碼消耗后，物權(quán)才發(fā)生轉(zhuǎn)移，醫(yī)院定期與供應(yīng)商進(jìn)行結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)用耗材零庫存資金占用。

（2）精細(xì)管理。朱家琦等[13]通過醫(yī)用耗材精細(xì)化閉環(huán)管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)了耗材的“一物一碼”管理，完成了醫(yī)用耗材的全程追溯跟蹤。我院的低值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)對二級庫進(jìn)行定數(shù)包和定數(shù)管理，通過批號與醫(yī)囑項(xiàng)的關(guān)聯(lián)，將三級庫中的消耗的耗材與患者一一關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)低值醫(yī)用耗材全面追溯管理，提升醫(yī)用耗材精細(xì)化管理水平。

（3）自動(dòng)推送服務(wù)。SPD 服務(wù)中心自動(dòng)獲取二級庫消耗信息，服務(wù)中心完成揀貨、定數(shù)包加工后，主動(dòng)往二級消耗點(diǎn)進(jìn)行推送上架服務(wù)。

（4）解放醫(yī)護(hù)。SPD 管理模式，無需科室再進(jìn)行手工請領(lǐng)、盤點(diǎn)、效期管理等，將臨床醫(yī)護(hù)人員從傳統(tǒng)的科室二級庫日程庫存管理工作中完全解放出來。這與周陽[14]、楊柴等[15]的研究結(jié)果是一致的，通過對一次性高/低值耗材實(shí)施SPD 管理后，使耗材庫存量明顯減少，申領(lǐng)時(shí)間和次數(shù)降低，庫房定期盤點(diǎn)時(shí)間與次數(shù)減少，解放了醫(yī)護(hù)人員非必要的管理時(shí)間。

（5）全程追溯。通過三級庫的報(bào)表開發(fā)，實(shí)現(xiàn)了三級庫可收費(fèi)耗材全程進(jìn)、消、存精確查詢，追溯管理。實(shí)現(xiàn)三級庫不可收費(fèi)耗材近似精確統(tǒng)一分析，并可以進(jìn)行多病區(qū)之間的統(tǒng)計(jì)分析。

通過這套信息系統(tǒng)的使用，實(shí)現(xiàn)了低值醫(yī)用耗材從采購到臨床使用的全信息化管理，實(shí)現(xiàn)了二級庫房零庫存，降低了醫(yī)院的耗材成本和管理成本，節(jié)約了醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間，完成了低值醫(yī)用耗材的全程追溯，為醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理提供了有力的支持。