解 崗

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病,屬于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管的非創(chuàng)傷性自發(fā)性出血，具有發(fā)病急、病情重、病死率和病殘率高、預(yù)后差的特點(diǎn),基底節(jié)區(qū)腦出血是臨床上最常見(jiàn)的一種類(lèi)型[1-4]。對(duì)于基底節(jié)區(qū)HICH的手術(shù)治療目前仍然未能達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。但是對(duì)于血腫量大于30 ml,非手術(shù)治療過(guò)程中意識(shí)障礙程度逐漸加重的患者，越來(lái)越多的醫(yī)師和機(jī)構(gòu)采用手術(shù)方式治療，并取得良好療效[5-7]。筆者回顧我院2013-01至 2018 -01使用顯微鏡、采用經(jīng)側(cè)裂島葉入路來(lái)清除基底節(jié)區(qū)的HICH血腫21例,總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共納入基底節(jié)區(qū)HICH患者21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血量大于30 ml；(2)入院時(shí)GCS≤8分或非手術(shù)治療過(guò)程中GCS評(píng)分下降2分以上者；(3)無(wú)明確手術(shù)禁忌證；(4)患者家屬知情同意配合手術(shù)。對(duì)于年齡性別均不做要求。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位 仰臥位，上半身抬高30°，患側(cè)肩下墊枕，頭偏對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)60～75°左右方便解剖側(cè)裂中后部，稍微懸垂方便顯微鏡視角從顱底側(cè)投向頭頂側(cè)。

1.2.2 切口設(shè)計(jì) 入院時(shí)GCS評(píng)分≤8分的患者采用額顳部問(wèn)號(hào)大骨瓣開(kāi)顱(耳屏前上方、顴弓后方根部上緣開(kāi)始，經(jīng)頂結(jié)節(jié)終于發(fā)際內(nèi)中線(xiàn)旁開(kāi)2 cm處，見(jiàn)圖1A)。其他患者沿外側(cè)裂體表投影及血腫位置設(shè)計(jì)采用直切口小骨窗(外眥A點(diǎn)，外耳道B點(diǎn)，兩點(diǎn)連線(xiàn)前三分之一點(diǎn)C點(diǎn)，垂直于A(yíng)B線(xiàn)外耳道上方6 cm處為D點(diǎn)，CD即為側(cè)裂的體表投影，見(jiàn)圖一B)。兩者的區(qū)別主要是切口設(shè)計(jì)及骨瓣大小，目的是術(shù)前判斷是否需要去骨瓣減壓,硬膜下操作一致。

圖1 手術(shù)切口設(shè)計(jì)

1.2.3 開(kāi)顱 對(duì)于大骨瓣組開(kāi)顱關(guān)鍵解剖標(biāo)志(角突、顴弓后方根部上緣、頂結(jié)節(jié))及直切口小骨窗組關(guān)鍵解剖標(biāo)志(前鱗狀點(diǎn)、上鱗狀點(diǎn))仔細(xì)辨認(rèn)，顱骨鉆孔后銑開(kāi)骨瓣，懸吊硬膜后切開(kāi),顯微鏡下分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，一般從額側(cè)，也可以從兩根靜脈之間，從后往前，自中央溝下點(diǎn)至側(cè)裂點(diǎn)額下回水平支,逐步打開(kāi)側(cè)裂池暴露島葉,自島葉無(wú)血管區(qū)域皮層造瘺進(jìn)入血腫腔,清除血腫，雙極電凝嚴(yán)密止血后止血紗布貼附血腫腔壁, 減張修補(bǔ)縫合硬腦膜,大骨瓣組棄除骨瓣，硬膜外留置引流管一枚，分層縫合顳肌及頭皮諸層。小骨窗組骨瓣回納固定，余步驟同大骨瓣組。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后復(fù)查頭顱 CT了解血腫清除情況后送監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療,治療過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)包括呼吸循環(huán)治療，液體與代謝管理，降低顱內(nèi)壓控制血壓，癲癇的防治，預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍,預(yù)防感染尤其是肺部感染，防治高血糖,預(yù)防深靜脈血栓形成及肺栓塞、褥瘡的防治等，特別要注意心、肝腎功能,維持水電解質(zhì)平衡及正氮平衡。對(duì)于肺部感染最有效的方式是抽痰，對(duì)術(shù)后超過(guò)1周GCS評(píng)分仍低于8分的患者應(yīng)該盡早行氣管切開(kāi)術(shù)。

1.4 結(jié)果 所有患者術(shù)后復(fù)查CT血腫清除情況均≥70%。 術(shù)后隨訪(fǎng)3-24個(gè)月， 根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分,恢復(fù)良好9例,中殘 7例,重殘 4例,植物生存1例,無(wú)死亡病例。

圖2 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血CT影像術(shù)前術(shù)后對(duì)比

2 討 論

在具體工作中，筆者的經(jīng)驗(yàn)如下。

(1)切口設(shè)計(jì)。根據(jù)術(shù)前意識(shí)障礙程度、出血量大小及中線(xiàn)偏移程度決定大骨瓣開(kāi)顱或者小骨窗開(kāi)顱,這三個(gè)因素是息息相關(guān)的。即 GCS≤8 分的一般出血量較大，中線(xiàn)偏移大于1 cm，這時(shí)候采用大骨瓣切口我們認(rèn)為是合適的,而對(duì)于那些在非手術(shù)治療過(guò)程中GCS評(píng)分下降2分以上的，這時(shí)候中線(xiàn)偏移在5 mm左右的時(shí)候，征求患者家屬同意后行直切口小骨窗開(kāi)顱。顱骨切開(kāi)過(guò)程中，需要注意的是幾個(gè)顱骨解剖標(biāo)志點(diǎn)，尤其是在直切口小骨窗病例中更加重要。比如與前側(cè)裂點(diǎn)(額下回三角部)對(duì)應(yīng)的前鱗狀點(diǎn)(翼點(diǎn)H型骨縫區(qū)域，鱗狀縫前部與頂?shù)p交界處)，與下中央溝點(diǎn)對(duì)應(yīng)的是上鱗狀點(diǎn)(一般在耳前壓跡上方4 cm，鱗狀縫與耳前壓跡所在垂直線(xiàn)的交點(diǎn)處)。

(2)解剖側(cè)裂的注意事項(xiàng)。與動(dòng)脈瘤解剖側(cè)裂不同，基底節(jié)區(qū)腦出血的解剖范圍偏后，大致是自下中央溝點(diǎn)(inferior rolandic point，IRP)后至額下回水平溝前側(cè)裂點(diǎn)(anterior sylvian point，ASYP)前,長(zhǎng)度在6～7 cm之間,一般根據(jù)術(shù)前 CT 所示血腫部位來(lái)適當(dāng)調(diào)整打開(kāi)側(cè)裂蛛網(wǎng)膜區(qū)間(大部分情況下打開(kāi) 3.5 cm即可滿(mǎn)足需要)。使用2 ml 注射器針頭代替蛛網(wǎng)膜刀來(lái)切開(kāi)蛛網(wǎng)膜,用法是使用注射器針頭的腹部劃開(kāi)蛛網(wǎng)膜，自側(cè)裂靜脈額側(cè)進(jìn)行解剖，當(dāng)側(cè)裂靜脈之間有明顯界限時(shí)，也可以從兩根靜脈之間分離解剖,兩把顯微鑷子分離側(cè)裂池，剪開(kāi)較為堅(jiān)韌的蛛網(wǎng)膜小梁，以點(diǎn)帶面，逐步分離。在這個(gè)過(guò)程中可采用不斷注水技術(shù)結(jié)合自制小明膠海綿片放入并墊入小腦棉片，分離間隙來(lái)輔助支撐已經(jīng)打開(kāi)的側(cè)裂池，同時(shí)釋放側(cè)裂淺部腦脊液，三角部側(cè)裂點(diǎn)處分離是比較容易的，淺表的蛛網(wǎng)膜界限分明，按照從內(nèi)到外的方法打開(kāi)所需要的側(cè)裂。這時(shí)，更換明膠海綿貼附側(cè)裂池額蓋顳蓋部，腦棉保護(hù)并稍微回拉，即可充分暴露島葉,從而避免使用蛇形撐開(kāi)器及腦壓板，這樣就避免了對(duì)正常腦組織的過(guò)度牽拉。依據(jù)術(shù)前 CT 表現(xiàn)選擇對(duì)應(yīng)的島葉皮層短回造瘺，島葉三個(gè)短回，兩個(gè)長(zhǎng)回，一般切開(kāi)第二個(gè)短回造瘺1 cm即可進(jìn)入血腫腔,從而清除血腫。

(3)清除血腫過(guò)程中，要嚴(yán)格血腫腔內(nèi)操作，以不突破血腫邊界為主要原則。采用大球變小球技術(shù)，在鏡下吸引完術(shù)野血腫后，稍微停留片刻，四周血腫會(huì)被繼續(xù)擠壓至術(shù)野中心，繼續(xù)清除血腫，調(diào)整好吸引器吸力，輕柔吸引。鏡下質(zhì)地堅(jiān)硬的血腫區(qū)域提示其中有出血責(zé)任血管，一般位于血腫腔前下方,辨認(rèn)出作為出血來(lái)源的豆紋動(dòng)脈，小心電凝。血腫清除完畢后，生理鹽水反復(fù)沖洗確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，血腫腔周?chē)@露良好后止血紗布貼附血腫腔壁[8-11]。

對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血，手術(shù)方式大致分為顯微鏡下血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺(軟通道、硬通道)等。無(wú)論哪種手術(shù)方式，與預(yù)后息息相關(guān)的是術(shù)前意識(shí)障礙程度。本組中一名重殘一名長(zhǎng)期植物生存患者術(shù)前均雙瞳孔散大，腦疝時(shí)間大于2 h，此類(lèi)患者其實(shí)臨床意義不大。肉眼手術(shù)的時(shí)代即將成為歷史，筆者認(rèn)為，微創(chuàng)應(yīng)該是一個(gè)理念而不是一個(gè)技術(shù)，以微創(chuàng)理念為指導(dǎo),盡量減少術(shù)中對(duì)腦組織及重要結(jié)構(gòu)的影響和損傷，在這個(gè)前提下清除大部分血腫，迅速去除血腫占位效應(yīng)，有效降低顱內(nèi)壓，從而打破惡性腦水腫途徑，以利于腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，爭(zhēng)取最佳的手術(shù)效果，這應(yīng)該是任何一種手術(shù)方式都必須要遵從的原則。