楊小宇

發(fā)育性髖脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)是臨床上小兒常見的骨骼系統發(fā)育性疾病之一，在我國DDH的發(fā)病率為 1%～10%[1]。DDH早期臨床癥狀主要體現為髖關節(jié)不穩(wěn)定，若發(fā)病后在嬰幼兒時期得不到正確的矯正治療，則可引發(fā)各種退行性病變，進而對患兒造成各種后遺癥。DDH現今主要通過手術治療，通常需要進行髖臼成形、股骨截骨等治療手段進行矯正[2]。小兒麻醉一直是臨床麻醉關注的焦點，嬰幼兒全身各系統尚未發(fā)育完全，麻醉風險高于成人。目前針對小兒下肢手術，區(qū)域阻滯作為全麻的輔助或補充得到廣泛應用[3]。超聲引導下骶管阻滯具有超聲定位準確、鎮(zhèn)痛效果確切的特點，已被應用于小兒術中鎮(zhèn)痛，但該技術需要結合超聲影像和傳統解剖定位，需反復實踐積累經驗，因而并未被普及應用。腰部硬膜外阻滯亦是小兒下肢及腹部手術常用的麻醉方法，是臨床麻醉師最常使用的麻醉方法[4]。本研究將這兩種骶管阻滯方式應用于DDH矯形術，觀察其在術中及術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及術后麻醉并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-06至2018-06在我院小兒骨科住院進行DDH矯正手術治療的患兒70例，其中男31例，女39例，年齡2～6歲。納入標準：符合手術指征進行DDH矯正術的患兒，患兒家屬知情同意。排除標準：(1)存在生理解剖結構異常；(2)術后出現穿刺部位感染；(3)神經系統疾?。?4)凝血功能異常；(5)麻醉藥物過敏；(6)BMI>30kg/m2。采用隨機數字表法將70例患兒分為超聲引導下骶管阻滯組(試驗組)35例及腰部硬膜外阻滯組(對照組)35例。兩組患兒的性別、年齡、身高、BMI及手術時間無統計學差異(P>0.05，表1)。兩組患兒的阻滯順利，阻滯過程無出血、血腫及局麻藥過敏等局部并發(fā)癥。

表1 兩組發(fā)育性髖脫位矯正術患兒一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉準備 兩組患兒均無術前用藥?；純喝胧中g室后予以常規(guī)靜脈誘導，若患兒出現配合不佳的情況則給予七氟烷吸人誘導入睡后再停用吸人麻醉并予以靜脈誘導。兩組患兒常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NiBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。

1.2.2 麻醉誘導 所有患兒均依次靜脈給予阿托品0.01 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，羅庫溴銨0.7 mg/kg，待患兒BIS值<60，下頜松弛后接通麻醉機行機械通氣，調整壓力設定及呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓PetCO2于30～40 mmHg。

1.2.3 超聲引導下骶管阻滯 患兒采取俯臥位，常規(guī)皮膚消毒后，使用線性超聲探頭(eZon 德國易聲科技公司)常規(guī)掃描，探頭置于骶骨人體背側正中線處，獲得骶裂孔的橫斷面超聲圖，定位骶骨角、骶尾韌帶后，旋轉探頭90°，獲得骶裂孔縱切面采用平面內進針技術下從兩骶骨角之間進針直至骶管，回抽無血液、無腦脊液后注入0.25%的羅哌卡因用量為1 ml/kg[5]。

1.2.4 腰部硬膜外阻滯 患者取側臥位，穿刺點為L3和L4間隙，硬膜外向頭側置管深度2 cm，置管成功后將導管固定于皮膚，并通過硬膜外管注入局部麻醉藥物。麻醉藥使用0.2%羅哌卡因，硬膜外麻醉初始劑量為0.5 ml/kg，術中鎮(zhèn)痛追加劑量為0.25 ml/kg，總劑量不超過1.7 mg/kg[6]。本研究所有骶管阻滯麻醉醫(yī)師均進行統一培訓已達到技術統一，所有數據統計由另一位醫(yī)師統計完成，均采用雙盲法進行試驗。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)穿刺情況的評價：記錄穿刺時間(超聲組包括超聲定位時間)和穿刺針調整次數；(2)記錄兩組患兒的羅哌卡因用量、切皮前后血壓(BP)及心率(HR)變化；記錄術中芬太尼用量；(3)術后2、4、6、12、24 h及48 h的患兒疼痛FLACC評分。FLACC量表法是一種主要用于2個月至7歲小兒手術后疼痛評估的有效方法,它包括5個內容:表情(Face)、肢體動作(Legs)、行為(Activity)、哭鬧(Cry)和可安慰性(Consolability)。每一項內容按0～2評分,總評最高分數為10。用FLACC量表法,醫(yī)師需觀察小兒1～15 min。疼痛分數由醫(yī)護人員根據觀察到的小兒情況與量化表中內容對照而得。將各項內容分數相加即是總評分,在0～10之間。(4)記錄患兒首次覓求對乙酰氨基酚時間。(5)記錄患兒睡眠障礙鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)，評價患兒術后12 h的鎮(zhèn)靜情況。不安靜、煩躁(1分)；安靜合作(2分)；嗜睡，能聽從指令(3分)；睡眠狀態(tài)可喚醒(4分)；呼喚反映遲鈍(5分)；深睡狀態(tài)呼喚不醒(6分)。其中2分至4分為鎮(zhèn)靜滿意，5分至6分為鎮(zhèn)靜過度。(6)并發(fā)癥情況：記錄患兒出現惡心、嘔吐、尿潴留的發(fā)生率。

2 結 果

2.1 兩組患兒穿刺情況 試驗組的穿針調整次數(2.50±0.50)顯著少于對照組(5.00±1.00)，差異有統計學意義(P<0.05)；而試驗組的穿刺時間[(13.42±2.50)]min長于對照組[(5.73±2.12)min]，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒術中和術后鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患兒術中和術后鎮(zhèn)痛效果比較見表2，試驗組患兒的羅哌卡因用量高于對照組(P<0.05)；兩組患兒切皮前后的MBP和HR差異無統計學意義；兩組患兒術中的芬太尼用量差異無統計學意義，試驗組患兒羅哌卡因用量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組患兒術后首次覓求對乙酰氨基酚時間明顯晚于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒術后2、4、6、12、24 h及48 h的FLACC評分，術后12 h試驗組的FLACC評分(1.6±0.9)明顯低于對照組(4.3±1.5)，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。試驗組患兒從24 h開始出現FLACC評分上升，對照組從12 h就開始出現FLACC評分上升。

表2 兩組發(fā)育性髖脫位矯正術患兒術中和術后鎮(zhèn)痛效果比較

表3 兩組發(fā)育性髖脫位矯正術患兒術后不同時間點的FLACC評分

2.3 術后不良反應比較 兩組患兒術后均出現惡心、嘔吐和尿潴留等不良反應，但兩組不良反應發(fā)生率差異無統計學意義(表4)。

表4 兩組發(fā)育性髖脫位矯正術患兒術后不良反應情況 (n;%)

3 討 論

DDH作為一種嬰幼兒常見的骨骼系統疾病，目前還不能通過產前診斷的方式進行篩查和早期治療，仍然依靠出生后的體格檢查、X線片、MRI及超聲等物理檢查進行確診[6]。嬰幼兒一旦被確診DDH，則需依靠外科手術來進行矯正。由于DDH矯正術的手術涉及范圍廣，導致術后疼痛劇烈，所以術后鎮(zhèn)痛是術后恢復的基礎[7]，在“加速康復”的過程中，各種疼痛控制模式并不是孤立存在的，因而最佳的麻醉及鎮(zhèn)痛方式的選擇對于麻醉醫(yī)師來說尤為重要[8]。小兒由于身體各系統未完全發(fā)育，術中麻醉風險高于成人，因此，對于臨床小兒麻醉來說，選擇安全有效的麻醉方式顯得尤為重要。

近年來，骶管阻滯常用于輔助小兒下腹以下手術中的全身麻醉，其具有明確的鎮(zhèn)痛作用并且可以降低全麻藥和阿片類藥的用量，降低小兒麻醉的風險[9]。但是，骶管內豐富的靜脈叢是骶管阻滯過程的一個阻礙，穿刺針稍有不慎便會穿刺引起局部的血腫或出血，與此同時，豐富的靜脈叢對局麻藥的吸收也非?？?，容易引起局部毒性反應[10]。近年來研究顯示，約25%的骶管麻醉患者使用的局部麻醉藥物劑量有導致中毒的可能，因此，小兒骶管阻滯注射應注意定位的準確(防止血管內注藥引起的全身毒性反應，及注人蛛網膜下腔引起全脊麻的可能性)。超聲由于定位準確，并可明確觀察到藥物在正確區(qū)域內擴散，在小兒骶管阻滯實施中得以應用[11]。本研究中試驗組的骶管阻滯實在超聲引導下完成的，結合了超聲定位準確的特點，試驗組的35例患兒全部一次性穿刺成功，并且試驗組的穿針調整次數[(2.50±0.50)次]顯著少于對照組[(5.00±1.00)次]，說明超聲定位具有提高穿刺位置準確性的作用，但試驗組的穿刺時間[(13.42±2.50)min]長于對照組[(5.73±2.12)min]，這是由于試驗組的時間包含了超聲準備時間。

從鎮(zhèn)痛效果來看，本研究中，兩組患兒術中切皮前后的血壓、心率及術中芬太尼用量無明顯差異，說明對于全麻藥用量及術中疼痛控制，兩種阻滯方式并無明顯差異。本研究發(fā)現，在術后鎮(zhèn)痛效果來看，試驗組患兒術后首次覓求對乙酰氨基酚術后鎮(zhèn)痛時間明顯長于對照組患兒，且術后12 h試驗組患兒的FLACC評分明顯低于對照組，這與錢馭濤等[11]的研究相一致，說明超聲引導下骶管阻滯術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腰部硬膜外阻滯。硬膜外阻滯是臨床上麻醉常用的阻滯技術，也可用于腹部及下肢手術，鑒于小兒臨床配合度不夠，通常需要在全麻狀態(tài)下進行[12]。

本研究試驗組和對照組患兒術后并發(fā)癥差異無統計學意義，對處于全身麻醉狀態(tài)下的患兒實施硬膜外阻滯理論上是安全的，但仍有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能，鑒于超聲引導下骶管阻滯術后鎮(zhèn)痛效果更為滿意，在臨床小兒DDH矯正術中值得廣泛推廣。

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