劉葉秋 于 韜 王浩天 侯怡如 孫嘉憶 王米雪 常 靜 熊佳佳

1.中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院；遼寧省腫瘤醫(yī)院；超聲科(遼寧 沈陽 110042)；2.大連醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院 (遼寧 大連 116044)

乳腺葉狀腫瘤(PT)是臨床非常少見的乳腺纖維上皮型腫瘤，占所有乳腺原發(fā)腫瘤的 0.3%～1.0%，占乳腺纖維上皮型腫瘤的 2.0%～3.0%[1]。PT 術(shù)前診斷較困難，常易誤診，粗針穿刺活檢是較好的診斷方法。但因其組織學(xué)特征與纖維腺瘤相似，穿刺所取組織有限，有時(shí)難以代表病變整體的組織結(jié)構(gòu)，在術(shù)前很難做出鑒別和診斷[2]，確診需要依靠術(shù)后病理學(xué)檢查。所以評估影像學(xué)和病理學(xué)的一致性對選擇合適的臨床治療方案至關(guān)重要。本文通過分析乳腺 X 線，超聲和 MRI 上乳腺葉狀腫瘤的影像學(xué)特征，為臨床的術(shù)前診斷提供必要的參考。

1 乳腺 X 線

PT在乳腺 X 線上多表現(xiàn)為分葉狀、圓形或卵圓形的高密度腫塊[3]。良性與惡性PT 在乳腺 X 線上沒有顯著的區(qū)別，邊緣特征可在一定程度上提示良惡性。良性 PT大多呈膨脹性生長，邊緣清晰，且與周圍組織有明確界限，可見低密度“暈環(huán)征”，似病變的包膜。該病變的“包膜”與病理組織學(xué)所見對照發(fā)現(xiàn)是由鄰近受壓的乳腺間質(zhì)構(gòu)成，而非真正的包膜[4]。宋穎等[3]研究結(jié)果表明，交界性及惡性 PT 可侵及周圍組織,且術(shù)后易復(fù)發(fā)；病變局部邊界不清,甚至部分邊緣呈浸潤性,這提示腫瘤為惡性可能性大。然而，Chao 等[5]認(rèn)為形態(tài)學(xué)特征并不能準(zhǔn)確地用于區(qū)分 PT 的良性和惡性組織學(xué)性質(zhì)。當(dāng)良性 PT 表現(xiàn)為邊緣清楚銳利的腫塊時(shí)，與其他的良性腫瘤或腫瘤樣病變難以鑒別。Ben 等[6]對 79 例 PT 的乳腺 X 線表現(xiàn)進(jìn)行分析，提出病變大小可預(yù)測腫瘤組織病理學(xué)類型及生物學(xué)行為的觀點(diǎn)，病變最大徑>3.0cm 更趨向于惡性。但 Chao 等[5]研究結(jié)果顯示病變的大小不能提示腫瘤的良惡性。PT 由于生長迅速，鈣化極少見，但是已有文獻(xiàn)報(bào)道良惡性 PT 中均可見與纖維腺瘤中類似的粗大鈣化[7]。而朱浩鳳[8]等認(rèn)為鈣化的形態(tài)無法作為判斷病變良惡性的指標(biāo)。

2 超聲

PT 與纖維腺瘤的超聲表現(xiàn)相似，尤其是當(dāng) PT 在超聲上表現(xiàn)為均勻低回聲、邊緣清晰的卵圓形實(shí)性腫塊時(shí)，與纖維腺瘤難以鑒別[9]。呈上述超聲表現(xiàn)(沒有可疑特征)的 PT 即使可被觸及，仍可能被給予良性的 BI-RADS 3 級評估，并且建議分別在第 6、12 和 24 個(gè)月進(jìn)行 2 年以上的超聲隨訪[10-11]。Bernardi 等[9]認(rèn)為當(dāng)發(fā)現(xiàn)實(shí)性腫塊內(nèi)存在無回聲的細(xì)小囊變區(qū)這一重要超聲特征時(shí)，該腫塊診斷為 PT 的可能性較大。在回顧性分析 28 名女性患者的病變后，Yilmaz 等[12]認(rèn)為除了病變內(nèi)的小囊性無回聲區(qū)，病變呈分葉狀形態(tài)和病變后方回聲明顯增強(qiáng)也是傾向于診斷為 PT 的超聲特征。根據(jù) PT 的懷疑程度，可能需要進(jìn)行每6 個(gè)月一次的超聲隨訪或確診性切除活檢。PT 在超聲上可以表現(xiàn)為卵圓形，可以是分葉狀，圓形或不規(guī)則形。其內(nèi)部回聲的表現(xiàn)也是多樣的，可能呈不均質(zhì)低回聲，包含小囊性無回聲區(qū)，甚至完全呈無回聲。文獻(xiàn)中的大多數(shù)研究結(jié)論認(rèn)為：超聲特征不能準(zhǔn)確區(qū)分良性和惡性PT[5,9]。然而，Tan 等[13]認(rèn)為，當(dāng)病變較大且形態(tài)不規(guī)則時(shí)，應(yīng)該考慮交界性或惡性葉 PT的可能。在乳腺超聲表現(xiàn)中，與良性 PT 相比，惡性 PT 內(nèi)的小囊性無回聲區(qū)更多見[14]。最近，興趣已經(jīng)轉(zhuǎn)向超聲彈性成像，其通過評估病變的質(zhì)地來區(qū)分纖維腺瘤與PT。國內(nèi)李璐婧等[15]研究顯示超聲彈性成像對鑒別良惡性 PT 有一定提示意義，PT的硬度大于纖維腺瘤，這可能與 PT 間質(zhì)細(xì)胞成分更為豐富有關(guān)。此外，在對 8 個(gè)PT 和 123 個(gè)纖維腺瘤的回顧性研究中，Adamietz 等[16]提出 PT 表現(xiàn)為一種特殊的彈性模式被稱為“環(huán)征”，即病灶中心較硬，周邊較軟，這種模式在 8 個(gè) PT 上均可觀察到，但只有 5%的纖維腺瘤存在此種特征。然而，該研究的 PT 樣本量較少，缺乏大數(shù)據(jù)支撐，且該研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”基于粗針穿刺活檢并不是手術(shù)切除后的病理結(jié)果，結(jié)論的準(zhǔn)確性有待考證。

3 MRI

MRI與乳腺 X 線和超聲相比，MRI 通過使用不同的脈沖序列和靜脈注射對比劑，具有多參數(shù)多方位成像及軟組織分辨率極高的特點(diǎn)。PT 的某些 MRI 形態(tài)特征與超聲表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為分葉狀或卵圓形腫塊，邊界較清晰；平掃 T1WI 以等信號為主．T2WI 以不均勻較高信號為主[13]。T1WI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，PT 呈不均勻強(qiáng)化。PT 在 MRI 上的形態(tài)學(xué)特征并不能單獨(dú)用于區(qū)分良惡性[13,17-18]。而其他 MRI 特征，包括 PT 在 T1WI 上信號高于正常乳腺組織，囊壁不規(guī)則，T2WI 略低于或等于正常乳腺組織，與組織學(xué)分級相關(guān)的低 ADC 值，在惡性 PT 中更為普遍[18]。T1WI呈高信號提示出血；不規(guī)則囊變提示壞死，ADC 值減低對應(yīng)于惡性 PT 病理上的間質(zhì)細(xì)胞過度增生區(qū)。PT 在 MRI 上的時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線是多樣的，并不適用于預(yù)測 PT 的組織學(xué)分類[18]。有文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)力學(xué)參數(shù)對 PT 良惡性的鑒別沒有必要的幫助[19]。PT 與纖維腺瘤在 MRI 表現(xiàn)上存在差異。病變呈分葉狀形態(tài)和病變內(nèi)囊變區(qū)更可能存在于 PT 而不是纖維腺瘤中[20]。Kamitani 等[20]的回顧性研究顯示，T1WI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后 PT 的不均勻強(qiáng)化與纖維腺瘤的均勻強(qiáng)化存在一定的趨勢，盡管無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有一定的參考意義。此外，由于腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性和患者的個(gè)體差異，并沒有特定的時(shí)間-信號強(qiáng)度(TIC)曲線和表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值單獨(dú)用于區(qū)分PT 與纖維腺瘤[17,20]。關(guān)于氫質(zhì)子波譜(1H-MRS)分析 PT 特征的文獻(xiàn)并不多，到目前為止，1H-MRS 在 PT 的檢出及與纖維腺瘤的鑒別診斷中價(jià)值有限[21]。迄今尚無文獻(xiàn)討論擴(kuò)散張量成像(DTI)在 PT 的檢出及鑒別診斷中的價(jià)值。乳腺葉狀腫瘤于 1938 年由德國 Johannes Muller 首次報(bào)道，根據(jù)腫瘤成分呈分葉狀突入囊變間隔和肉瘤樣基質(zhì)中，將其命名為“葉狀囊肉瘤”，并認(rèn)為是良性腫瘤[22]。PT 好發(fā)于中年女性，發(fā)病高峰在 35～55 歲，極少見男性病例報(bào)道[23-24]。PT 體積一般較大，平均直徑為 3～5cm，質(zhì)地硬韌，常有近期增長史，且增長過程中無特殊不適[25]。病變較大時(shí)，局部皮膚受壓變薄，皮下淺靜脈曲張明顯呈淺藍(lán)色，可發(fā)生皮膚潰破并繼發(fā)感染[24]。10～15%的患者會出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大，但通過組織學(xué)取樣發(fā)現(xiàn)<1%的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移性的，大部分為炎性增生[24]。組織學(xué)上，PT 的特征在于腫瘤呈雙相生長，間質(zhì)腫瘤組織與上皮成分不規(guī)則無規(guī)律增生，間質(zhì)組織局部增殖呈葉狀突入上皮管腔，使之呈狹長而不規(guī)則的裂隙樣[26]。1981 年 WHO 將其命名為葉狀腫瘤，并根據(jù)病理上間質(zhì)細(xì)胞豐富程度及密度、細(xì)胞異型和核分裂多少將腫瘤分為良性(Ⅰ級)、交界性(Ⅱ級)及惡性(Ⅲ 級)3 種類型；無論組織學(xué)分類如何，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可發(fā)生，良性、交界性及惡性 PT 的復(fù)發(fā)率分別為 7%、25% 和 27%[27]。因此，目前一致認(rèn)為手術(shù)切除的范圍應(yīng)包括至少距乳腺腫瘤1cm以外的正常乳腺組織，可減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[28]。

PT影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，單一影像學(xué)檢查術(shù)前診斷符合率較低。如果需要對病變進(jìn)行粗針穿刺活檢，評估影像學(xué)-病理學(xué)的一致性對于確定進(jìn)一步的治療方案至關(guān)重要。例如，如果粗針穿刺活檢的結(jié)果為“纖維腺瘤”，在沒有可疑影像特征(例如病變較大或存在囊性無回聲區(qū))的情況下，建議常規(guī)隨訪是可行的。如果懷疑 PT，則應(yīng)根據(jù)懷疑程度推薦每 6 個(gè)月一次的隨訪或診斷性切除活檢。如果粗針穿刺活檢的結(jié)果為“細(xì)胞纖維腺瘤”，“細(xì)胞纖維上皮病變”或報(bào)告提出了諸如不能排除葉狀腫瘤”的不明確診斷，那么進(jìn)行手術(shù)切除是有必要的。在 Resetkova等[29]所報(bào)道的 43 例細(xì)胞纖維上皮病變中，13 例(30%)最終診斷為葉狀腫瘤。對于確診 PT 的組織學(xué)分類，應(yīng)將影像學(xué)與病理學(xué)相結(jié)合，因?yàn)橛跋駥W(xué)特征是提示性的，并不能確定組織學(xué)分類；甚至粗針穿刺活檢也不能確診，由于 PT 的異質(zhì)性，在一個(gè)病灶內(nèi)可能同時(shí)存在良性、交界性和惡性的區(qū)域。只有切除整個(gè)病變進(jìn)行病理學(xué)檢查才能準(zhǔn)確診斷[30]。

總之，對于影像科醫(yī)師來說，明確葉狀腫瘤的影像學(xué)特征至關(guān)重要，應(yīng)將其與病理學(xué)上的差異和相關(guān)進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合，從而指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方案。