□ 彭丹紅 PENG Dan-hong 李海英 LI Hai-ying 周芳燕 ZHOU Fang-yan

胃腸外科患者絕大多數(shù)需要手術(shù)治療，手術(shù)多為污染手術(shù)，且手術(shù)過程中需要放置各種引流管，術(shù)后容易發(fā)生手術(shù)切口感染、呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等醫(yī)院感染，其醫(yī)院感染率處于較高水平，這不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)、延長住院時間、增加醫(yī)療費用、造成醫(yī)療資源浪費，嚴(yán)重者可導(dǎo)致住院患者死亡[1]。胃腸外科患者術(shù)后感染已成為醫(yī)護工作者必須面對的難題[2]，應(yīng)引起醫(yī)護人員的足夠重視。深入篩選和探討胃腸外科患者術(shù)后感染的危險因素，以便早期采取預(yù)防措施，對降低醫(yī)院感染發(fā)生率具有重要的意義。本研究對7293 例胃腸外科患者術(shù)后進行回顧性調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1.一般資料。選取2014 年1 月至2018 年12 月在臺州醫(yī)院胃腸外科收治的7293 例住院患者作為調(diào)查對象，所有患者均進行了胃腸外科手術(shù)，其中男性4240 例，女性3053 例；年齡25 ～80 歲，平均48.65±10.40 歲；手術(shù)部位：胃1475 例，十二指腸19 例，小腸993，大腸1257 例，直腸986 例，肛門2274 例，其他289 例等；手術(shù)切口類型：Ⅰ型5779 例，Ⅱ型1039 例，Ⅲ型475 例。術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001 版衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，7293 例住院手術(shù)病例中，586 例發(fā)生了感染。

2.調(diào)查方法。對7293 例胃腸外科住院病例進行回顧性調(diào)查，收集患者相關(guān)信息，包括年齡、性別、身高(m)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病、心腦血管疾病、慢性腎臟疾病、其他)、腫瘤、手術(shù)類型、麻醉類型(全麻、硬膜外麻醉)、切口長度(cm)、切口類型(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)、手術(shù)時間(h)、侵入性操作(氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)呼吸機、導(dǎo)管插管、有創(chuàng)檢查等)、預(yù)防使用抗生素、住院時間、醫(yī)院感染情況、感染部位(呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織、血液、胃腸道、手術(shù)切口、其他部位)等。

3.統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用SPSS21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，單因素篩選采用χ2檢驗，多因素篩選采用二分類Logistic 回歸法，以p＜0.05 表示篩選有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.胃腸外科患者術(shù)后感染率及其感染部位分布。對7293 例胃腸外科住院患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有586 例患者發(fā)生了醫(yī)院感染，其感染率為8.04%。586 例感染病例中，下呼吸道感染110 例(18.77%)、上呼吸道感染94 例(16.04%)、手術(shù)切口感染92 例(15.70%)、泌尿系統(tǒng)感染87 例(14.85%)、皮膚軟組織感染70 例(11.95%)、血液感染62 例(10.58%)、胃腸道感染45 例(7.68%)、其他感染26 例(4.44%)。

2.影響胃腸外科患者術(shù)后感染的單因素分析。由表1 可知，影響胃腸外科患者術(shù)后感染的因素包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤、手術(shù)類型、切口長度、切口類型、手術(shù)時間、侵入性操作、預(yù)防使用抗生素、住院時間等。

3.影響胃腸外科患者術(shù)后感染的多因素分析。以患者術(shù)后是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量(未感染=0，感染=1)，將單因素篩選有統(tǒng)計學(xué)意義的11 個因素作為自變量，進行Logistic 多因素逐步回歸分析，納入、剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.10。最后納入多因素模型的因素包括年齡、合并基礎(chǔ)疾病、切口長度、切口類型、侵入性操作、未預(yù)防使用抗生素等，均為醫(yī)院感染的危險因素，具體見表2。

表1 不同因素分類的醫(yī)院感染率比較分析[n(%)]

表2 影響胃腸外科患者術(shù)后感染的多因素Logistic 回歸分析

討論

1.胃腸外科患者術(shù)后感染分布及其危險因素分析。本研究顯示，7293 例胃腸外科患者術(shù)后感染率為8.04%，感染部位以呼吸道感染、手術(shù)切口感染、泌尿系統(tǒng)感染為主，這說明該院胃腸外科患者有較高的醫(yī)院感染率，但低于李容琴等人[4]報道的普外科患者術(shù)后感染率13.62%。本研究多因素分析結(jié)果顯示：(1)年齡和合并基礎(chǔ)疾病均為患者術(shù)后感染的危險因素。老年患者由于各臟器功能減退，本身機體免疫力也會下降，再加上合并各種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，會進一步影響機體免疫力[5]，從而易引起醫(yī)院感染。(2)切口長度和切口類型是引起術(shù)后感染的手術(shù)相關(guān)因素。若手術(shù)切口過長，使得機體組織暴露于空氣的面積就越大，接觸污染源的機會就越多，切口創(chuàng)面接觸感染細(xì)菌的數(shù)量就越多[6]，從而導(dǎo)致手術(shù)切口感染的機會就越大；而Ⅱ～Ⅲ類胃腸外科手術(shù)過程中的胃腸內(nèi)容物、腹腔滲出液等容易污染手術(shù)切口[7]，從而增加手術(shù)切口感染的風(fēng)險。(3)侵入性操作是引起醫(yī)院感染的重要危險因素。各種侵入性操作會損傷患者的皮膚黏膜屏障，為病原菌入侵機體創(chuàng)造了條件，如果侵入性操作未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，容易將病原菌帶入到人體內(nèi)[8]，從而增加了患者術(shù)后感染的風(fēng)險。(4)未預(yù)防使用抗生素?；颊咝g(shù)前、術(shù)后合理的預(yù)防性使用抗生素，可有效降低術(shù)后感染發(fā)生率，但長期使用多種廣譜抗生素會引起患者機體內(nèi)菌群失調(diào)和耐藥性[9]，反而會增加醫(yī)院感染率。

2.胃腸外科患者術(shù)后感染的預(yù)防對策。結(jié)合胃腸外科患者術(shù)后感染特點及其危險因素，采取以下預(yù)防策略：(1)加強基礎(chǔ)疾病治療，提高患者的機體免疫力。尤其是老年患者，術(shù)前應(yīng)評估其營養(yǎng)狀況、機體免疫力、生理指標(biāo)等；積極治療各種基礎(chǔ)疾病，改善患者高血壓、高血糖、高血脂狀態(tài)；加強營養(yǎng)，必要時給予注射免疫球蛋白，提高患者機體免疫力，抑制病原菌生長繁殖。(2)加強患者圍手術(shù)期管理。術(shù)前嚴(yán)格評估手術(shù)方案，盡量選擇微創(chuàng)且切口小的手術(shù)，手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，控制手術(shù)時間，減少創(chuàng)面暴露于空氣的時間；術(shù)后應(yīng)采用快速康復(fù)外科措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥、住院時間，從而實現(xiàn)快速康復(fù)、降低醫(yī)院感染發(fā)生率[10]。(3)加強無菌操作管理，嚴(yán)格把握侵入性操作指征。嚴(yán)格規(guī)范無菌操作制度和流程，加強醫(yī)護人員無菌操作和院感培訓(xùn)考核，嚴(yán)格實施醫(yī)療消毒管理，操作時動作要輕柔嫻熟，縮短受創(chuàng)皮膚黏膜組織暴露于空氣中的時間[11]；嚴(yán)格把握各種侵入性操作的指征，盡量避免不必要的侵入性檢查或操作。(4)合理使用抗菌藥物，預(yù)防術(shù)后感染。在患者圍手術(shù)期可預(yù)防性使用抗生素，但應(yīng)避免長期濫用廣譜抗生素，防止菌群失調(diào)及多重耐藥菌株的產(chǎn)生；對于可疑感染者，應(yīng)進行藥物敏感性試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇針對性抗生素[12]；術(shù)后加強病房環(huán)境的管理，減少病房人員流動，保持室內(nèi)空氣流通，嚴(yán)格進行傷口無菌換藥，加強口腔和皮膚護理，減少患者術(shù)后感染的機會。