□ 尤惠曼 YOU Hui-man 張?zhí)m珍 ZHANG Lan-zhen 胡旦翔 HU Dan-xiang

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟疾病的主要替代治療方法，目的是通過血管通路將身體內(nèi)多余水分和其他物質(zhì)排出體外，延長患者生命，通暢的靜脈通路是MHD 的重要保證[1]。由于MHD 患者代謝功能紊亂、免疫功能受損等因素的影響，易發(fā)生院內(nèi)感染，置管感染是常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存率[2-3]。近年來關(guān)于置管感染的危險(xiǎn)因素、病原學(xué)監(jiān)測及防控等研究結(jié)果存在一定差異，研究結(jié)論并不一致，缺乏針對性的防控對策[4-5]。因此，本研究選取570 例MHD 患者為對象，分析置管感染的病原菌分布情況，旨在探討血液透析置管感染的病原菌相關(guān)因素并提出防控策略。

資料與方法

1.一般資料。選取2018 年1 月至2019 年2 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血透室收治的570 例MHD 患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)存在原發(fā)性或繼發(fā)性腎功能不全；(2)符合血液透析應(yīng)用指征；(3)采用中心靜脈置管方式行血液透析；(4)透析時(shí)間≥3 月，且病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染者，病情不穩(wěn)定及合并有惡性腫瘤者，合并慢性感染性疾病或細(xì)菌性內(nèi)膜炎者，肝功能不全及心腦血管疾病者。570 例患者中男性312 例，女性258 例；年齡33 ～74 歲，平均年齡50.69±10.27 歲；透析時(shí)間3 ～14 個(gè)月，平均7.23±2.67 個(gè)月。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批同意，患者自愿參加本研究。

2.方法。參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》，具備以下1 項(xiàng)即可確診感染。(1)導(dǎo)管處可見疼痛性紅斑；(2)穿刺部位可見膿液、紅腫；(3)體溫持續(xù)＞38℃，伴有寒戰(zhàn)等表現(xiàn)；(4)病原菌培養(yǎng)呈陽性?；颊甙l(fā)生感染時(shí)立即收集患者血液樣本，按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，采用VITEK32 全自動分析儀(法國BioMerieux 公司)進(jìn)行菌株鑒定。收集患者的性別、年齡、置管部位、導(dǎo)管置留時(shí)間、抗菌藥物使用、透析次數(shù)、透析時(shí)間、合并糖尿病、高血壓等臨床資料。采用LBY-N6Compact 全自動生化分析儀(北京普利生儀器有限公司)檢測血肌酐(sCr)、甘油三酯(TG)、血紅蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)水平。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic 回歸；p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. MHD 患者置管感染類型分析。570 例MHD 患者中置管感染63 例，感染率為11.05%。其中隧道口感染38 例，占60.32%；出口感染18 例，占25.57%；導(dǎo)管定植5 例，占7.94%；菌血癥2 例，占3.17%。

2.置管感染病原菌分布分析。63 例置管感染MHD 患者血液培養(yǎng)共檢出79 株病原菌，其中55 株革蘭氏陰性菌，占69.62%；23 株革蘭氏陽性菌，占29.11%；1 株真菌，占1.27%。單純病原菌感染45 例，復(fù)合病原菌感染18 例。革蘭氏陰性菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主，革蘭氏陽性菌以表皮葡萄菌、金黃色葡萄球菌為主。見表1。

3.兩組MHD 患者置管感染單因素分析。兩組患者的性別、置管部位、透析頻率、肝素封管等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＞0.05)。兩組患者的年齡、導(dǎo)管置留時(shí)間、抗菌藥物使用、透析次數(shù)、透析時(shí)間、合并糖尿病、合并高血壓、sCr、TG、Hb、ALB 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

4.影響MHD 患者置管感染多因素分析。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11 個(gè)因素為自變量，以是否發(fā)生置管感染為應(yīng)變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示患者年齡、透析次數(shù)、導(dǎo)管置留時(shí)間、未使用抗菌藥物、sCr ≥1000μmol/L 為MHD 患者置管感染的危險(xiǎn)因素。見表3。

討論

1. MHD 患者置管感染特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素分析。本研究發(fā)現(xiàn)，570 例MHD 患者中置管感染63 例，感染率為11.05%，以隧道口感染、出口感染、導(dǎo)管定植、菌血癥為主，這與王慧穎報(bào)道的臨時(shí)中心靜脈置管感染患者中，隧道口感染占58.33%，出口感染占25.00%一致[7]。63 例置管感染MHD 患者血液培養(yǎng)共檢出79 株病原菌，其中革蘭氏陰性菌占69.62%，革蘭氏陽性菌占29.11%，革蘭氏陰性菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主，革蘭氏陽性菌以表皮葡萄菌、金黃色葡萄球菌為主。這與朱其榮等報(bào)道的病原菌構(gòu)成前五位分別為表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的結(jié)果一致[8]。多因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、透析次數(shù)、導(dǎo)管置留時(shí)間、使用抗菌藥物、sCr ≥1000μmol/L為MHD 患者置管感染的危險(xiǎn)因素。老年患者身體機(jī)能和免疫功能較差，易并發(fā)糖尿病、高血壓，有利于病原菌入侵，引起置管感染[9]。透析次數(shù)越多，透析時(shí)間越長，需要患者較長的導(dǎo)管置留時(shí)間，與外界接觸的頻率相對增高，接觸病原菌的機(jī)會變大，導(dǎo)致患者發(fā)生感染[10]?？咕幬锬芙档挽o脈置管感染發(fā)生率，而不合理使用抗生素，導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)，產(chǎn)生多重耐藥菌，加重患者的二次感染[11]。正常人體產(chǎn)生肌酐幾乎全部隨尿排出，MHD 患者腎小球的濾過能力下降，肌酐濃度升高，腎功能受損，加重患者病情，易發(fā)生院內(nèi)感染[12]。

表1 MHD 患者置管感染病原菌分布

表2 兩組患者置管感染單因素分析[n(%)]

表3 影響MHD 患者置管感染多因素Logistic 回歸分析

2. MHD 患者院內(nèi)感染的預(yù)防對策分析。結(jié)合本研究結(jié)果，MHD 患者應(yīng)采取以下針對性措施：(1)健康教育。加強(qiáng)健康教育，使患者認(rèn)識到基礎(chǔ)疾病治療的重要性，日常注重自我護(hù)理，加強(qiáng)自身營養(yǎng)，飲食以高蛋白質(zhì)為主，進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染的發(fā)生[13]。(2)加強(qiáng)透析過程管理。達(dá)到一定療效后應(yīng)撤出導(dǎo)管，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，定期更換導(dǎo)管，導(dǎo)管最長使用時(shí)間不宜超過14天，聚維酮碘對皮膚進(jìn)行消毒，減少細(xì)菌污染，定期監(jiān)測體溫，密切觀察病人置管出口部位，建立規(guī)范的操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范[14]。(3)合理使用抗生素。可預(yù)防性使用抗生素以減少患者感染，避免長期聯(lián)合使用多種抗生素，定期進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)檢測結(jié)果選擇針對性抗生素治療[15]。(4)改善患者腎功能。日常注重調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，治療原發(fā)病和對癥處理，低鹽、低脂和少量優(yōu)質(zhì)的蛋白，忌煙酒，以免加重?fù)p害肝腎功能，選用富含維生素A，維生素B2、維生素C 的食物。(5)中醫(yī)藥。透析對小分子清除效果不佳，中醫(yī)從整體上進(jìn)行調(diào)治，通腑泄?jié)?、健脾益腎，可扶正固本、祛邪治標(biāo)，可以標(biāo)本兼治，對患者可以起到補(bǔ)充治療作用[16]。

綜上所述，MHD 患者置管感染發(fā)病率較高，以革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌為主，患者年齡、透析次數(shù)、導(dǎo)管置留時(shí)間、使用抗菌藥物、sCr ≥1000μmol/L 為置管感染的危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對感染因素采取有效預(yù)防措施，降低MHD 患者置管感染發(fā)病率。