□ 趙東芳 ZHAO Dong-fang 張會(huì)芝 ZHANG Hui-zhi

痰為呼吸科住院患者最方便及常用病原診斷學(xué)標(biāo)本，對(duì)疾病的診斷和指導(dǎo)用藥具有重要意義。衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015 年)[1]和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(2012 年)[2]要求各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該重視病原學(xué)微生物檢測(cè)工作，提高病原學(xué)診斷水平，為臨床醫(yī)師選用抗生素提供依據(jù)。臨床上痰標(biāo)本的留取常以自然咳痰為主，使標(biāo)本的采集過(guò)程易受環(huán)境及操作等因素影響，導(dǎo)致痰標(biāo)本合格率及檢出率偏低，影響痰標(biāo)本結(jié)果的臨床價(jià)值。鑒于此，我科進(jìn)行了持續(xù)地留取痰標(biāo)本工作流程的改進(jìn)，并建立專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)對(duì)標(biāo)本留取工作進(jìn)行了質(zhì)量監(jiān)控。

對(duì)象與方法

1. 研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)囑要求通過(guò)自然咳痰法留取痰標(biāo)本協(xié)助診斷與治療的呼吸科住院患者。對(duì)照組為我科2017 年第四季度收治的61 例患者，觀察組為2018 年第四季度收治的95 例患者。本次調(diào)查只記錄每位患者第一次留取痰涂片和痰培養(yǎng)的結(jié)果，并對(duì)其留取痰標(biāo)本的質(zhì)量進(jìn)行分析。

2.方法

2.1 對(duì)照組留取痰標(biāo)本的工作流程為：責(zé)任護(hù)士對(duì)需要留取痰標(biāo)本的患者發(fā)放一次性無(wú)菌痰盒，在容器瓶蓋上標(biāo)注患者床號(hào)、姓名，向患者及家屬介紹正確留取痰標(biāo)本的方法及注意事項(xiàng)，囑患者自行留痰。留取后打印條碼貼于瓶身，記錄留取時(shí)間，由運(yùn)送人員送痰標(biāo)本至實(shí)驗(yàn)室。

2.2 試驗(yàn)組對(duì)痰標(biāo)本留取的流程進(jìn)行了改進(jìn)，具體如下：

2.2.1 既往痰標(biāo)本留取率、合格率、痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率低的原因分析

痰標(biāo)本留取率低的原因：(1)部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)痰標(biāo)本留取的重要性了解不全面。(2)護(hù)理人員在向患者介紹標(biāo)本留取方法時(shí)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的宣教內(nèi)容，對(duì)于標(biāo)本留取的重要性、有效咳痰的方法介紹不詳細(xì)，以至于患者對(duì)于標(biāo)本留取不夠重視，未能掌握有效咳痰的方法，不能將痰液咳出。(3)發(fā)放標(biāo)本盒后無(wú)醫(yī)務(wù)人員跟蹤患者留取情況。(4)住院患者老年人居多，記憶力差，忘記標(biāo)本留取。(5)住院后抗生素及化痰藥物的應(yīng)用使患者痰量減少，標(biāo)本難以留取。

痰標(biāo)本合格率低的原因：(1)醫(yī)務(wù)人員對(duì)痰標(biāo)本留取方法了解不全面。(2)醫(yī)務(wù)人員在告知患者留取標(biāo)本注意事項(xiàng)時(shí)不夠詳細(xì)，未講明漱口留標(biāo)本的重要性，以至于患者將食物殘?jiān)?、唾液等混雜在標(biāo)本中，致使標(biāo)本不合格。(3)患者老齡化嚴(yán)重，未能掌握留取標(biāo)本的注意事項(xiàng)。(4)缺乏痰標(biāo)本肉眼初篩標(biāo)準(zhǔn)，以至于目測(cè)不合格的標(biāo)本被直接送至實(shí)驗(yàn)室。(5)缺乏標(biāo)本留取質(zhì)量的反饋流程，留取方法錯(cuò)誤的患者未得到進(jìn)一步指導(dǎo)，繼續(xù)按照錯(cuò)誤的方法留取標(biāo)本。

痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低的原因：(1)痰標(biāo)本量不充足。(2)未及時(shí)留取標(biāo)本，抗生素使用致使致病菌死亡。(3)標(biāo)本留取后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致病菌的種類(lèi)和數(shù)量都可能發(fā)生變化，甚至導(dǎo)致細(xì)菌死亡。

2.2.2 呼吸科患者留取痰標(biāo)本的改進(jìn)措施。(1)針對(duì)痰標(biāo)本留取流程存在的問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括標(biāo)本留取的臨床意義、標(biāo)本留取方法、注意事項(xiàng)等，并邀請(qǐng)檢驗(yàn)科人員進(jìn)行微生物檢測(cè)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核。(2)針對(duì)痰標(biāo)本留取率低的問(wèn)題，給予患者標(biāo)準(zhǔn)化宣教，設(shè)計(jì)制作簡(jiǎn)單易懂且圖文并茂的“痰標(biāo)本留取標(biāo)準(zhǔn)化宣教手冊(cè)”，手冊(cè)共包括三個(gè)部分。第一部分為痰標(biāo)本留取的重要性，使患者認(rèn)識(shí)到痰標(biāo)本對(duì)疾病診斷與治療的作用。第二部分為痰標(biāo)本留取的方法，用四張圖片并配有文字介紹留痰方法。第三部分為留取標(biāo)本的注意事項(xiàng)。一是標(biāo)本留取應(yīng)在抗生素使用前進(jìn)行，減少抗生素對(duì)痰標(biāo)本致病菌的影響。二是強(qiáng)調(diào)留取痰標(biāo)本前漱口的重要性，用以減少唾液、食物殘?jiān)鼘?duì)痰標(biāo)本的污染。并且將手冊(cè)內(nèi)相關(guān)內(nèi)容錄制成音頻，每日晨起通過(guò)床旁呼叫系統(tǒng)循環(huán)播放，提醒患者規(guī)范留取標(biāo)本。同時(shí)，在工作流程中添加責(zé)任護(hù)士檢查跟蹤患者標(biāo)本留取情況，并督促患者留取，當(dāng)患者痰量較少時(shí)，遵醫(yī)囑予患者10%氯化鈉霧化后再規(guī)范留取痰液。(3)針對(duì)痰標(biāo)本合格率低的問(wèn)題，與檢驗(yàn)科共同制定痰標(biāo)本肉眼初篩標(biāo)準(zhǔn)。肉眼初篩不合格的痰標(biāo)本，由責(zé)任護(hù)士將標(biāo)本不合格的原因告知患者，并床旁一對(duì)一示教留取標(biāo)本的方法及注意事項(xiàng)，幫助患者成功留取痰標(biāo)本。(4)針對(duì)痰標(biāo)本陽(yáng)性率低的問(wèn)題，要求患者留痰量大于1ml，且在2小時(shí)內(nèi)送檢。與外送人員共同商定，當(dāng)標(biāo)本放置時(shí)間超過(guò)2 小時(shí)，標(biāo)本作廢需重新留取。要求患者盡量在抗生素使用前留取痰標(biāo)本，以減少抗生素對(duì)致病菌的影響。

2.3 形成標(biāo)準(zhǔn)化痰標(biāo)本留取工作流程，見(jiàn)圖1。

2.4 痰標(biāo)本留取流程的質(zhì)量監(jiān)控。護(hù)士長(zhǎng)每日抽查痰標(biāo)本留取的質(zhì)量，檢查責(zé)任護(hù)士痰標(biāo)本記錄表的填寫(xiě)情況，巡視病房時(shí)了解患者和家屬對(duì)于標(biāo)本留取方法及注意事項(xiàng)的知曉情況，晨會(huì)時(shí)根據(jù)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)講解與指導(dǎo)。每月與化驗(yàn)室溝通聽(tīng)取反饋信息，月質(zhì)控會(huì)時(shí)對(duì)痰標(biāo)本留取相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，并對(duì)完成過(guò)程中的困難、存在的問(wèn)題進(jìn)行解答。

3.確定痰標(biāo)本留取流程的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

圖1 呼吸科病房留取痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)流程

痰標(biāo)本留取率=單位時(shí)間內(nèi)留取標(biāo)本份數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)納入患者數(shù)量×2×100%

注：每例患者均需要同時(shí)留取兩份痰標(biāo)本

痰標(biāo)本留取合格率＝單位時(shí)間內(nèi)合格標(biāo)本份數(shù)／單位時(shí)間內(nèi)標(biāo)本留取總份數(shù)×100%

注：下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)操作指南[3]指出鱗狀上皮細(xì)胞＞10 個(gè)/低倍鏡視野下，提示標(biāo)本被唾液污染，余標(biāo)本在本文中定義為“合格標(biāo)本”

痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率=單位時(shí)間內(nèi)痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果份數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)痰培養(yǎng)留取總份數(shù)×100%

注：痰培養(yǎng)結(jié)果中出現(xiàn)口咽部正常菌群，如甲型溶血性鏈球菌，奈瑟球菌時(shí)為陰性標(biāo)本[4]，出現(xiàn)其他菌群時(shí)定義為痰培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。本研究采用SPSS24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，兩組計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)，當(dāng)p＜0.05 時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般資料。對(duì)照組61 例患者，男42 例，女19 例；年齡27 ～90 (60.59+18.27)歲；其中肺炎19 例，肺部陰影待查9 例，慢性阻塞性肺病急性加重8 例，支氣管擴(kuò)張合并感染6 例，其他19 例。觀察組95 例患者，男58 例，女37 例；年齡17 ～92 (61.22+17.37)歲；其中肺炎29 例，肺部陰影待查13 例，支氣管擴(kuò)張合并感染9 例，慢性阻塞性肺病急性加重5 例，其他39例。兩組患者性別、年齡、診斷資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

2.兩組痰標(biāo)本留取率、合格率、痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率情況。兩組患者痰標(biāo)本留取率、痰標(biāo)本合格率、痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表1。對(duì)照組痰培養(yǎng)陽(yáng)性3 例(8.8%)，其中陰性桿菌2 例，肺炎鏈球菌1 例；觀察組痰培養(yǎng)陽(yáng)性14 例(36.8%)，其中陰性桿菌5 例，銅綠假單胞桿菌4 例，肺炎克雷伯3 例，產(chǎn)酸克雷伯氏1 例，金黃色葡萄球菌1 例，鮑曼不動(dòng)桿菌1 例，其中一名患者是銅綠假單胞桿菌和金黃色葡萄球菌同時(shí)存在。

表1 痰標(biāo)本留取情況

討論

1.改進(jìn)后痰標(biāo)本留取情況得到了改善。痰標(biāo)本留取流程改進(jìn)前，留取痰標(biāo)本工作未得到醫(yī)務(wù)人員重視，標(biāo)本留取率僅為50.8%。通過(guò)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與標(biāo)準(zhǔn)化健康教育手冊(cè)的使用使醫(yī)患雙方更深刻地認(rèn)識(shí)到留取痰標(biāo)本是對(duì)疾病進(jìn)行病原學(xué)診斷，改善臨床抗生素濫用現(xiàn)狀，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，強(qiáng)化了患者留取痰標(biāo)本的意識(shí)。此外，在改進(jìn)后的工作流程中加入了護(hù)士對(duì)標(biāo)本留取的跟蹤環(huán)節(jié)以及霧化吸入后協(xié)助患者留痰，減少了由于住院后抗生素及化痰藥物使用后痰量減少不易留取的問(wèn)題，提高了患者痰標(biāo)本留取率。結(jié)果顯示，2018 年第四季度痰標(biāo)本留取率與2017 年同期比較從50.8%升至69.5% (p＜0.05)。有文獻(xiàn)顯示[5]通過(guò)留取痰標(biāo)本流程的再造將呼吸科患者痰標(biāo)本的留取率從74.66%升至82.99%。與文獻(xiàn)顯示的結(jié)果相比，本研究流程改進(jìn)前后的痰標(biāo)本留取率均較低，考慮主要原因與疾病病種相關(guān)。本研究中涉及很多截至出院當(dāng)日仍未能診斷明確的患者，如肺內(nèi)陰影待查的患者，這部分患者大多數(shù)僅有肺部影像學(xué)的改變，咳嗽咳痰癥狀較輕，需要使用氣管鏡、肺穿刺的方法進(jìn)行標(biāo)本采集與疾病診斷，而文獻(xiàn)中未報(bào)到患者的疾病譜。從標(biāo)本留取率的增長(zhǎng)中可以看出本研究增長(zhǎng)率18.7%比文獻(xiàn)顯示的增長(zhǎng)率8.33%高，說(shuō)明在梳理工作流程的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與患者標(biāo)準(zhǔn)化健康教育對(duì)標(biāo)本留取率的提升更為有效。

2.改進(jìn)后提升了痰標(biāo)本的質(zhì)量。2017 年第四季度痰標(biāo)本合格率為33.9%，痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率為8.8%，顯示患者留取標(biāo)本的質(zhì)量較低，大部分標(biāo)本均未能對(duì)臨床診斷與治療工作提供依據(jù)。通過(guò)發(fā)放“痰標(biāo)本留取標(biāo)準(zhǔn)化宣教手冊(cè)”及音頻循環(huán)播放等方法使患者掌握留取標(biāo)本的要領(lǐng)，在痰標(biāo)本留取流程中避免受唾液、食物殘?jiān)鹊奈廴?。更重要的是在工作流程改進(jìn)中增加了痰標(biāo)本肉眼初篩標(biāo)準(zhǔn)，減少了肉眼初篩被污染的、量過(guò)少的、存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的標(biāo)本送至檢驗(yàn)科。有研究表明足量痰液是分離病原菌的前提[6]，標(biāo)本放置時(shí)間延長(zhǎng)，致病菌的種類(lèi)和數(shù)量都可能發(fā)生變化，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致致病菌死亡[7]。通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)使痰標(biāo)本的合格率從33.9%升至50.8%，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率也從8.8%升至36.8%，標(biāo)本質(zhì)量得到了改善。痰培養(yǎng)的合格率與文獻(xiàn)報(bào)到[8]通過(guò)PDCA循環(huán)法使痰標(biāo)本的合格率從35.7%升至49.5%數(shù)據(jù)基本相符。改進(jìn)后患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率仍低，這與汪曉攀等[9]的研究使痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率24%提高到32.2%數(shù)據(jù)相符，與王萍[10]等的研究使痰培養(yǎng)陽(yáng)性率從25.8%升至48.1%的結(jié)果相比陽(yáng)性率較低，考慮主要的原因與王萍等選取慢性阻塞性肺病的患者為研究對(duì)象有關(guān)，這部分患者由于合并肺部感染反復(fù)住院，對(duì)留取痰標(biāo)本相關(guān)知識(shí)了解較多，咳痰癥狀明顯。痰培養(yǎng)陽(yáng)性率相對(duì)較低還與患者院前自行服用抗生素有關(guān)，Harris[11]比較患者在使用抗生素后不同時(shí)間段痰標(biāo)本病原菌分離陽(yáng)性率，結(jié)果應(yīng)用抗生素前為50%、應(yīng)用抗生素＞0 ～5 小時(shí)為46%、應(yīng)用抗生素＞5 ～10 小時(shí)為23%、應(yīng)用抗生素＞10 ～20 小時(shí)為17%，應(yīng)用抗生素＞20小時(shí)為10%，可見(jiàn)痰標(biāo)本在應(yīng)用抗生素前留取，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率更高。然而呼吸科收治的絕大多數(shù)患者在家中已經(jīng)開(kāi)始自行服用抗生素，效果不佳后才會(huì)選擇住院治療，這時(shí)患者使用的抗生素已經(jīng)在體內(nèi)發(fā)揮數(shù)十小時(shí)乃至數(shù)天的作用，這對(duì)痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率以及規(guī)范化抗生素使用產(chǎn)生了巨大的影響，這也是目前社會(huì)、醫(yī)院、患者需要面對(duì)與解決的問(wèn)題。

3.專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)有利于提升專(zhuān)科護(hù)理水平。通過(guò)臨床工作經(jīng)驗(yàn)積累以及文獻(xiàn)檢索，建立了痰標(biāo)本留取率、痰標(biāo)本合格率、痰培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率三個(gè)專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)痰標(biāo)本留取工作質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)。這與國(guó)內(nèi)其他專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建也是一致的[12]，主要從護(hù)理結(jié)構(gòu)、護(hù)理過(guò)程和護(hù)理結(jié)果3 方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。設(shè)立科學(xué)、靈敏、實(shí)用、統(tǒng)一的護(hù)理敏感指標(biāo)，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理工作的獨(dú)特價(jià)值，提高護(hù)理工作的質(zhì)量。本研究結(jié)合呼吸科疾病的特點(diǎn)，設(shè)定了痰標(biāo)本留取的專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)，每月進(jìn)行反饋，持續(xù)進(jìn)行工作改進(jìn)，既提高了痰標(biāo)本的質(zhì)量，又提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)本留取與質(zhì)量控制等方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，使健康教育和護(hù)患溝通更加有效與暢通，提高了專(zhuān)科護(hù)理工作水平。

本研究分別使用2017 年與2018 年第四季度數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，排除了呼吸科常見(jiàn)疾病季節(jié)特點(diǎn)對(duì)結(jié)果的影響。通過(guò)持續(xù)的工作質(zhì)量改進(jìn)及質(zhì)量監(jiān)控，提高了住院患者痰標(biāo)本留取的質(zhì)量，使其在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療中發(fā)揮了更大的作用，也為進(jìn)一步探討致病菌種與標(biāo)本質(zhì)量間的關(guān)系奠定了一定的基礎(chǔ)。