□ 陳亞 CHEN Ya 朱旭紅 ZHU Xu-hong

《出生醫(yī)學(xué)證明》是依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》出具的，證明嬰兒出生狀態(tài)、血親關(guān)系，申報(bào)國籍、戶籍，取得公民身份號碼的法定醫(yī)學(xué)證明[1]。自1996 年統(tǒng)一使用以來，《出生醫(yī)學(xué)證明》已得到了廣大群眾的認(rèn)知，國家不斷制定相關(guān)政策加強(qiáng)管理，目前已經(jīng)形成比較成熟的覆蓋全國的管理及簽發(fā)網(wǎng)絡(luò)，為我國出生人口登記、兒童權(quán)益保障發(fā)揮了重要作用。多年來杭州市在國家和省衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)下，《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理逐漸規(guī)范，2006 年開始使用全市統(tǒng)一的機(jī)打出生醫(yī)學(xué)證明，并與產(chǎn)時(shí)管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，2011 年實(shí)現(xiàn)全市實(shí)時(shí)在線聯(lián)網(wǎng)，并與孕婦保健檔案管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，確保出生醫(yī)學(xué)證明管理安全便捷，確保信息錄入完整準(zhǔn)確。本文擬對2017 年杭州市轄區(qū)具有助產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)情況匯總，分析不同級別助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的簽發(fā)管理差異，為進(jìn)一步規(guī)范轄區(qū)《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源。通過杭州市產(chǎn)時(shí)管理信息系統(tǒng)將2017 年1 月1 日至12 月31 日在杭州市各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)簽發(fā)、換發(fā)及廢證等出生醫(yī)學(xué)證明信息導(dǎo)出，并與各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)核對后獲得有效數(shù)據(jù)。結(jié)合年終督導(dǎo)檢查結(jié)果，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總。督導(dǎo)檢查抽取12 家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，三級及三級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)各6 家，按照國家督導(dǎo)表，通過翻閱資料、實(shí)地查看等方式進(jìn)行督導(dǎo)并評分，國家督導(dǎo)表包括9 項(xiàng)內(nèi)容，分別為：管理文件及制度(6 分)，宣傳告知(8 分)、空白證管理(12 分)、印章管理(5 分)、首次簽發(fā)管理(12 分)、換發(fā)管理(10 分)、廢證管理(20 分)、檔案管理(15 分)、信息管理(12 分)，滿分100 分。各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)均具有實(shí)際接產(chǎn)業(yè)務(wù)并負(fù)責(zé)簽發(fā)和換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。2017 年度杭州市轄區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)56 家，三級以上機(jī)構(gòu)27 家，三級以下機(jī)構(gòu)29 家(其中含民營醫(yī)院9 家)。

2.相關(guān)定義[2]。(1)當(dāng)年使用：指當(dāng)年內(nèi)使用的《出生醫(yī)學(xué)證明》總數(shù)量，為首次簽發(fā)、換發(fā)、補(bǔ)發(fā)、機(jī)構(gòu)外出生的簽發(fā)及廢證數(shù)量之和。(2)首次簽發(fā)：指簽發(fā)機(jī)構(gòu)第一次為新生兒出具《出生醫(yī)學(xué)證明》，包括當(dāng)年出生首次簽發(fā)和往年出生首次簽發(fā)。(3)當(dāng)年出生簽發(fā)：指簽發(fā)機(jī)構(gòu)為當(dāng)年出生的嬰兒當(dāng)年簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。(4)換發(fā)：指原簽發(fā)機(jī)構(gòu)為因當(dāng)事人或簽發(fā)機(jī)構(gòu)責(zé)任導(dǎo)致原《出生醫(yī)學(xué)證明》無效，或由戶口登記機(jī)關(guān)提供相關(guān)證明不能進(jìn)行出生登記而需變更新生兒姓名，或當(dāng)事人提供法定鑒定機(jī)構(gòu)親子鑒定證明要求變更父親或母親信息的嬰兒更換《出生醫(yī)學(xué)證明》。(5)廢證：指運(yùn)輸、發(fā)放、存儲過程中毀損、遺失的空白《出生醫(yī)學(xué)證明》或因打印、填寫錯(cuò)誤未簽發(fā)的證件。

3.統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及兩組間的卡方檢驗(yàn)，以p＜0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.總體使用情況。2017 年杭州市轄區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)共使用《出生醫(yī)學(xué)證明》140116 件，其中三級醫(yī)院使用111679 件，占79.70%；全年簽發(fā)總數(shù)為139974 件，三級醫(yī)院簽發(fā)占比79.71%。見表1。

2.首次簽發(fā)和當(dāng)年出生簽發(fā)。2017 年杭州市助產(chǎn)機(jī)構(gòu)首次簽發(fā)137910 張，首次簽發(fā)率為98.43%，三級醫(yī)院首次簽發(fā)110051 張，首次簽發(fā)率(98.54%)略高于三級以下醫(yī)院(97.97%)(χ2=48.328，p＜0.001)；當(dāng)年助產(chǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)137155，當(dāng)年出生簽發(fā)133697 張，當(dāng)年出生簽發(fā)率為97.48%，三級醫(yī)院當(dāng)年出生簽發(fā)106889 張，當(dāng)年出生簽發(fā)率(97.63%)高于三級以下醫(yī)院(96.88%) (χ2=49.773，p＜0.001)。見表1。

3.換發(fā)及其原因。2017 年杭州市助產(chǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)換發(fā)2064 張，換發(fā)率為1.47%。三級醫(yī)院換發(fā)1518 張，換發(fā)率為1.36%；三級以下醫(yī)院換發(fā)546 張，換發(fā)率1.92%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=49.111，p＜0.001)。換證原因主要為信息變更(54.89%)及涂改(39.15%)；三級醫(yī)院換證原因中信息變更及涂改占比相當(dāng)，三級以下醫(yī)院換證原因中主要為信息變更，占70.88%；兩組醫(yī)院換證原因占比情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=79.695，p＜0.001)。見表1、表2。

4.廢證情況。2017 年杭州市助產(chǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)廢證142 張，廢證率0.10%，三級醫(yī)院及三級以下醫(yī)院廢證率(0.10%、0.11%)均達(dá)到了國家要求(1%以下)；兩組醫(yī)院廢證率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.441，p=0.531)。廢證原因均為打印或填寫錯(cuò)誤。見表1。

表1 2017 年杭州市助產(chǎn)機(jī)構(gòu)出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)情況

表2 杭州助產(chǎn)機(jī)構(gòu)換證原因

5.督導(dǎo)檢查情況。對12 家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的年終督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)國家督導(dǎo)表評估，6 家三級醫(yī)院平均得分為95.75 分，6 家三級以下醫(yī)院平均得分為94.33 分。三級醫(yī)院主要問題表現(xiàn)為：空白證管理均無鐵門鐵欄窗(4 家)；新增簽發(fā)或管理人員未簽署終身責(zé)任制承諾書(2 家)；辦證處無明顯標(biāo)識或無宣傳冊(2 家)；簽發(fā)、換發(fā)登記本不規(guī)范或缺項(xiàng)(2 家)。三級以下醫(yī)院主要問題為：機(jī)構(gòu)在宣傳告知方面欠缺(4 家)，主要表現(xiàn)為辦證處無明顯標(biāo)識、未公示辦理流程、未張貼宣傳畫或無宣傳冊等；空白證管理方面，無鐵門鐵欄窗(2 家)；無簽發(fā)、換發(fā)或廢證專用登記本(2 家)。

討論

《出生醫(yī)學(xué)證明》作為國家的一項(xiàng)行政管理制度，具有極強(qiáng)的國家意志性，是國家承認(rèn)的具有法律效力的證書[3]。近年來，我市在國家和省衛(wèi)生行政部門政策指導(dǎo)下，相繼出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)出生醫(yī)學(xué)證明安全管理的通知》及《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)出生醫(yī)學(xué)證明管理的補(bǔ)充通知》等相關(guān)管理規(guī)定，各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門充分認(rèn)識到做好《出生醫(yī)學(xué)證明》管理工作的重要性，認(rèn)真落實(shí)主體責(zé)任，嚴(yán)格依法管理。

1.簽發(fā)情況。結(jié)果顯示，2017 年杭州市助產(chǎn)機(jī)構(gòu)首次簽發(fā)率為98.43%，當(dāng)年出生簽發(fā)率為97.48%，符合杭州市要求的大于95%的標(biāo)準(zhǔn)，這與我市衛(wèi)生行政部門多項(xiàng)宣傳舉措密不可分，比如我市衛(wèi)計(jì)委在“健康杭州”微信公眾平臺發(fā)布相關(guān)法律法規(guī)及辦理要求，同時(shí)編印“關(guān)注出生醫(yī)學(xué)證明——人生的第一個(gè)法律文書”宣傳手冊10 萬余份，下發(fā)到各社區(qū)和醫(yī)療單位，加強(qiáng)對群眾和醫(yī)務(wù)人員的宣傳教育等，并得到了群眾的一致好評；三級醫(yī)院首次簽發(fā)率及當(dāng)年出生簽發(fā)率(98.54%、97.63%)均略高于三級以下醫(yī)院(97.97%、96.88%) (p＜0.05)，與張安慧等報(bào)道的三級醫(yī)院當(dāng)年出生簽發(fā)率低于三級以下醫(yī)院不相一致[4]，提示我市三級以下醫(yī)院宣傳不到位，尤其在對簽發(fā)機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)，部分機(jī)構(gòu)尤其民營醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定“墻上不予張貼宣傳畫”、未公示辦證流程或辦證流程中未強(qiáng)調(diào)辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》的重要性等導(dǎo)致《出生醫(yī)學(xué)證明》宣傳力度降低、家屬重視度不夠等，最終導(dǎo)致當(dāng)年出生簽發(fā)率較低。

2.換發(fā)情況。《出生醫(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，即具有法律效力，不予隨便更換，但實(shí)際工作中，由于涂改、要求信息變更等原因?qū)е聯(lián)Q發(fā)的情況時(shí)有發(fā)生。2017 年杭州市助產(chǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)《出生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)率1.47%，與2016 年余姚市換發(fā)率1.46%相當(dāng)[5]，換證原因主要為信息變更(54.89%)及涂改(39.15%)。二孩政策之前，許多人為逃避二胎處罰等，冒用別人信息或使用虛假信息申領(lǐng)《出生醫(yī)學(xué)證明》導(dǎo)致近年來因信息變更的換證增多，另外因單親或非婚生問題也會導(dǎo)致要求信息變更而換證。伴隨經(jīng)濟(jì)全球化的進(jìn)程，公民留學(xué)、移民日漸增多，尤其未成年人出國留學(xué)、旅游等情況較多，2005 年之前的手寫版《出生醫(yī)學(xué)證明》因信息隨意填寫或隨意涂改等導(dǎo)致?lián)Q發(fā)增多。本文中，三級以下醫(yī)院換發(fā)率(1.92%)高于三級醫(yī)院(1.36%)，三級醫(yī)院換證原因中信息變更及涂改占比相當(dāng)，三級以下醫(yī)院換證原因中主要為信息變更，說明三級以下醫(yī)院在工作中須嚴(yán)格審核簽發(fā)資料，核對家屬信息，并加強(qiáng)對產(chǎn)婦及其家屬的宣教，強(qiáng)調(diào)《出生醫(yī)學(xué)證明》的重要性，此證與孩子的戶口登記密切相關(guān)，信息必須真實(shí)有效；須加強(qiáng)相關(guān)工作人員的培訓(xùn)，除自身掌握《出生醫(yī)學(xué)證明》相關(guān)知識以外，對待前來辦理的家屬應(yīng)耐心細(xì)致講解注意事項(xiàng)等問題。

3.廢證情況。2017 年杭州市助產(chǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)廢證率(0.10%)控制較好，三級醫(yī)院及三級以下醫(yī)院廢證率均達(dá)到了國家要求(1%以下)，這與我市每年組織管理機(jī)構(gòu)及簽發(fā)機(jī)構(gòu)人員專項(xiàng)培訓(xùn)并對實(shí)際工作中碰到的具體問題案例進(jìn)行探討交流等舉措是分不開的；開展專項(xiàng)督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，不斷完善，也促使我市《出生醫(yī)學(xué)證明》廢證率控制良好。我市廢證主要由于打印或填寫錯(cuò)誤導(dǎo)致，一方面?zhèn)€別家庭給新生兒取名時(shí)使用生僻字或形近字，簽發(fā)人員與領(lǐng)證人員打印前核對失誤導(dǎo)致廢證，此與香寰等[6]報(bào)道一致；另一方面簽發(fā)人員與領(lǐng)證人員對父母身份信息核對不仔細(xì)，打印后發(fā)現(xiàn)父母身份證號碼錯(cuò)誤，這一問題隨著身份證讀卡器的使用可得到解決；再者，打印機(jī)設(shè)置錯(cuò)誤或工作人員操作不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致打印錯(cuò)誤產(chǎn)生廢證。

4.對策與措施。出生醫(yī)學(xué)證明管理工作開展20 年來，在國家和省衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)下，我市在規(guī)范管理工作上取得了較好的成效，但出生醫(yī)學(xué)證明管理工作涉及寬泛，新情況不斷出現(xiàn)，需要我們有新思路新方法認(rèn)真做好出生醫(yī)學(xué)證明管理的各項(xiàng)工作。

一是加大宣傳力度，提高公眾知曉率。針對三級以下助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，尤其是民營助產(chǎn)單位，應(yīng)劃分專門辦證區(qū)域，通過公示辦證流程、發(fā)放宣傳手冊等措施，加強(qiáng)對產(chǎn)婦及其家屬的宣傳告知，強(qiáng)化其對《出生醫(yī)學(xué)證明》的重視度，以進(jìn)一步提高當(dāng)年出生簽發(fā)率。

二是繼續(xù)做好崗位培訓(xùn)，提高管理及業(yè)務(wù)能力。強(qiáng)化簽發(fā)單位責(zé)任，要求建立一支較為穩(wěn)定的出生醫(yī)學(xué)證明管理工作人員隊(duì)伍，加強(qiáng)政策法規(guī)培訓(xùn)，讓每位工作人員熟練掌握政策，辦事程序到位；及時(shí)分享典型案例，舉一反三，靈活運(yùn)用，提高我市出生醫(yī)學(xué)證明工作整體服務(wù)能力。對于簽發(fā)人員，應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任意識，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做到熟練操作；在實(shí)際簽發(fā)過程中，簽發(fā)人員須耐心與領(lǐng)證人員充分溝通核對證件信息，減少換證及廢證的發(fā)生。

三是加強(qiáng)對空白證的管理?？瞻鬃C存放點(diǎn)應(yīng)配備鐵門鐵窗保險(xiǎn)柜，通過實(shí)地督導(dǎo)檢查，針對各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，調(diào)整空白證存放點(diǎn)，尤其加強(qiáng)督促三級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的空白證存放地點(diǎn)的整改，保證空白證安全。

最后，隨著信息化建設(shè)的推進(jìn)，電子證件已經(jīng)成為國家法定證件的管理趨勢，相信在不久的將來，我市將會實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)證件管理模式向電子《出生醫(yī)學(xué)證明》制發(fā)模式的轉(zhuǎn)變。