葉小巾 YE Xiao-jin 吳穎慧 WU Ying-hui 崔政坤 CUI Zheng-kun 趙楊 ZHAO Yang 李敬偉 LI Jing-wei

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是基本醫(yī)療保險增強公平性、適應(yīng)流動性、保障可持續(xù)性的內(nèi)在要求，國家在2016 年啟動了該項工作，2016 年12 月人力資源社會保障部和財政部共同印發(fā)了《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》，文件指出要在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，并且明確了完成此項任務(wù)的時間節(jié)點以及相關(guān)要求。按照北京市人社局和醫(yī)保中心的部署，北京大學第一醫(yī)院(以下簡稱北醫(yī)一院)于2017 年3 月接入國家基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，全面啟動了基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作(以下簡稱異地結(jié)算)，異地結(jié)算人數(shù)迅速增長。為了縮短結(jié)算等待時間，減輕異地患者在京生活開支等負擔，最大限度地保障患者利益，醫(yī)院不斷優(yōu)化管理，實現(xiàn)出院審核、結(jié)算等環(huán)節(jié)無縫銜接，以期構(gòu)建高效準確的異地患者出院結(jié)算流程。

異地結(jié)算運行現(xiàn)狀及存在問題

1.現(xiàn)狀。在患者出院后等待結(jié)算期間，醫(yī)院需完成醫(yī)療費用的審核和醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。異地結(jié)算也執(zhí)行北京市醫(yī)保目錄和醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，為保證醫(yī)?；鸬挠行?yīng)用，切實維護患者、醫(yī)院的利益，該院醫(yī)保處逐一審核有醫(yī)保限定的項目，標記不應(yīng)報銷的項目，最后由出院處將費用明細上傳至北京醫(yī)療保險系統(tǒng)醫(yī)療端子系統(tǒng)(以下簡稱醫(yī)保系統(tǒng))，并按照醫(yī)保處的標記在醫(yī)保系統(tǒng)中修改報銷類別，患者才能結(jié)算。大部分醫(yī)?；颊叩慕Y(jié)算等待時間為2 ～3 日，如遇節(jié)假日還會延長，造成異地患者就醫(yī)成本上升、就醫(yī)體驗中感知價值下降[1]。

2.存在問題

2.1 審核工作量龐大。北醫(yī)一院是一家大型三級甲等綜合醫(yī)院，年出院人次在9 萬以上。審核時不僅要核對病癥與藥品限定一致情況，還要按照物價規(guī)定檢查不合理收費情況，審核人員須閱讀檢查報告、手術(shù)記錄等病歷資料，復雜情況還需與醫(yī)生溝通，工作效率較低。此外，醫(yī)院醫(yī)保審核人員配置不足，分管出院費用審核的人員還要做大量其他醫(yī)保工作，也是導致結(jié)算等待時間長的原因之一。

2.2 對審核人員專業(yè)素質(zhì)要求高。該院學科齊全、特色特出，收治病種全且復雜，加之臨床藥品、診療技術(shù)快速發(fā)展，審核人員須掌握一定臨床知識，定期接受臨床知識培訓，人力資源管理成本高。

2.3 臨床醫(yī)護人員對醫(yī)保政策認知不足。臨床醫(yī)護人員對醫(yī)保政策不熟悉，導致藥品、診療項目超出合理性的使用或報銷范圍，如人血白蛋白限肝硬化腹水或胸水伴白蛋白低于30g/L 患者報銷，若肝硬化腹水患者白蛋白正常，就不能報銷。此外，醫(yī)生非專業(yè)醫(yī)保人員，較難將醫(yī)保政策與臨床情況結(jié)合起來，醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)用易理解和記憶的方法進行指導和宣教。

2.4 收費與醫(yī)囑、記錄不符合。臨床醫(yī)療工作繁重且有一定多變性，在搶救或者轉(zhuǎn)科時，容易出現(xiàn)遺漏醫(yī)囑或病歷記錄不詳盡，還有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員則沒有意識到合理使用醫(yī)?；鸬闹匾?，對于未做的項目未能及時退費。這些情況都需審核人員一一稽查。

2.5 院內(nèi)信息系統(tǒng)未與醫(yī)保系統(tǒng)對接。審核完成后，結(jié)算人員要在醫(yī)保系統(tǒng)中逐項手工修改報銷類別，平均每例修改十幾條數(shù)據(jù)，出錯后需重退費重結(jié)，耗費時間。

改進措施

針對以上問題，醫(yī)院采取了一系列措施如增加人員配置、延長工作時間、設(shè)立“機動班”、提前報送出院情況等，嘗試提高效率、縮短結(jié)算等待時間，但仍無法突破傳統(tǒng)流程的局限性。通過梳理異地結(jié)算流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，該院突破傳統(tǒng)流程的限制進行了以下改造，形成了符合醫(yī)院實際情況的異地結(jié)算流程。

1.優(yōu)化信息系統(tǒng)功能，控制費用生成的關(guān)鍵點。通過學習兄弟醫(yī)院的經(jīng)驗以及結(jié)合院內(nèi)實際需要，該院醫(yī)保處同醫(yī)務(wù)處、信息中心、物價辦公室等部門多次討論后，對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行了優(yōu)化[2]。首先，在院內(nèi)信息系統(tǒng)中顯示“異地結(jié)算”人員類別項，方便臨床識別。然后，在系統(tǒng)中添加了醫(yī)囑智能提示及報銷類別選擇功能，臨床醫(yī)生下醫(yī)囑時即可根據(jù)提示選擇報銷類別，既解決了臨床醫(yī)生難以記憶醫(yī)保限定的問題，提高了報銷類別的正確率，也節(jié)省了審核人員反復查閱病歷、與臨床醫(yī)生溝通所耗費的時間；為幫助臨床理解醫(yī)保限定含義，醫(yī)保處深度挖掘既往5 年審核中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合醫(yī)保和物價政策建立了醫(yī)保知識庫，嵌入醫(yī)囑智能提示程序中。第三，實現(xiàn)了院內(nèi)信息系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)的無縫對接，已經(jīng)選擇好的報銷類別在結(jié)算時可“一鍵式”導入醫(yī)保系統(tǒng)，節(jié)省了人工修改報銷類別的時間。

2.構(gòu)建有效協(xié)作機制，將審核環(huán)節(jié)前移至事中。新的結(jié)算流程中，將以往集中審核的模式改變?yōu)榉稚徍耍總€病區(qū)配備1 至2 名護士作為兼職審核人員，不僅因為其了解本病區(qū)患者病情及治療情況，能更便捷地與醫(yī)生溝通，隨時審核、修改選擇錯誤的報銷類型，還能使臨床在日常審核中增強費用意識，杜絕不合理醫(yī)療費用支出。對于轉(zhuǎn)科的患者費用，執(zhí)行“誰計費誰審核，誰接收誰復核”的原則，最大限度降低轉(zhuǎn)科時出錯率。醫(yī)保處則充分利用電話、微信等方式，及時響應(yīng)并解決病區(qū)審核人員在審核或結(jié)算中遇到的各類問題，并實時監(jiān)控重點監(jiān)測項目。這種模式保證了出院審核的及時性，還實現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管由終點前移至事中，有助于醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和質(zhì)量控制[3]。

3.加強審核管理，引入績效考核機制。為保障審核工作的順利開展，該院醫(yī)保處和護理部成立了住院費用審核工作領(lǐng)導小組和工作小組，領(lǐng)導小組負責做好總體的規(guī)劃和協(xié)調(diào)，各病區(qū)護士長及醫(yī)保處人員組成的工作小組負責具體工作的實施、培訓和技術(shù)指導。為持續(xù)提高審核質(zhì)量，領(lǐng)導小組引入了績效考核機制，按照考核制度定期檢查和評價審核工作完成情況，給予審核人員相應(yīng)獎懲，激勵其最大限度地發(fā)揮主觀能動性，同時，通過綜合分析審核工作量、效率和質(zhì)量，合理地調(diào)整各病區(qū)審核人員配置。

4.建立反饋和評價體系，持續(xù)改進結(jié)算流程。流程再造是一個持續(xù)的改進循環(huán)，需重點把握住“反饋”和“評價”兩個關(guān)鍵點才能保證其長期有效運行[4-5]。住院費用審核工作小組定期將審核和結(jié)算中的問題分類匯總，向科室進行反饋，使問題落實到人，并要求科室定期反饋問題處理結(jié)果及改進建議，經(jīng)工作小組討論后制定實施改進措施，再定期對改進結(jié)果進行整體評價，及時調(diào)整管理重點，以PDCA 的管理模式持續(xù)改進結(jié)算流程。

5.注重培訓環(huán)節(jié)，實現(xiàn)流程自我優(yōu)化。醫(yī)保管理流程優(yōu)化是管理水平提升的直接結(jié)果，醫(yī)保管理需動態(tài)跟進政策變化，因此重視培訓環(huán)節(jié)有助于提高效率、實現(xiàn)流程自我優(yōu)化[6-7]。隨著新醫(yī)改進程的推進，醫(yī)院面臨規(guī)范診療、合規(guī)收費、控制醫(yī)療成本等挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)加強規(guī)范收費、規(guī)范病歷書寫方面的培訓[8]，醫(yī)保管理人員需及時掌握解讀新政策，以院內(nèi)文件、官網(wǎng)信息公告等多種形式通知全院；對于出現(xiàn)頻率集中的問題，醫(yī)保管理人員定期深入科室進行面對面溝通，協(xié)助制定對策，在信息系統(tǒng)中做重點醫(yī)囑提示；對于審核業(yè)務(wù)問題，不定期培訓審核人員，或選拔一些經(jīng)驗豐富的審核人員授課，使流程管理達到政策調(diào)整的時效性要求。

取得的成效

1.異地結(jié)算例數(shù)增加，結(jié)算等待時間縮短，患者滿意度改善。啟動異地結(jié)算后，該院的異地結(jié)算例數(shù)迅速增加，2017 年4月至2018 年12 月累計完成12632 例，覆蓋了30 個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團，主要集中在河北、山西、內(nèi)蒙古、山東、黑龍江、遼寧及河南7 個省市，結(jié)算量占總數(shù)的79.36% (見表1)。從圖1 可以看出，異地結(jié)算的月結(jié)算量在2018 年3 月開始超過700例且持續(xù)攀升，至2018 年11 月已經(jīng)接近1300 例，不斷增長的結(jié)算人次是異地結(jié)算工作穩(wěn)步推進的直接體現(xiàn)。

表1 異地結(jié)算患者參保省市情況

圖1 異地結(jié)算各月結(jié)算量及結(jié)算等待天數(shù)

2017 年初結(jié)算等待時間隨著業(yè)務(wù)量加大而延長，最長在2017 年9 月達到4.48 天。醫(yī)院采取管控措施并經(jīng)過幾個月的磨合期后，結(jié)算等待時間穩(wěn)步下降，由2017 年的平均2.70 天下降至2018 年的平均1.23 天，縮短了將近1.47 天。2018 年87.34%的異地結(jié)算患者在出院當日完成結(jié)算，遠高于2017 年的31.49%，出院當日及出院3 日內(nèi)完成結(jié)算的例數(shù)占總數(shù)的97.13% (見表2)。仍有2.87%的患者在出院3 日后結(jié)算，原因均為非人為因素如檢查報告延遲(如病理報告)或異地結(jié)算信息平臺故障等。

2019 年1 月進行了180 例有效問卷調(diào)查，異地結(jié)算患者對結(jié)算服務(wù)的滿意度達94%，較2018 年1 月調(diào)查的滿意度上升了6.8%，就醫(yī)體驗中感知價值升高，達到預期效果。

2.住院次均費用和個人負擔下降。2018 年異地結(jié)算的住院次均費用和個人負擔金額均低于2017 年(見表3，數(shù)據(jù)來源于北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心)，一方面可能與新流程的實施加強了診療規(guī)范及合規(guī)收費的管控有關(guān)，另一方面與北京市2017年4 月實施的醫(yī)藥分開綜合改革有關(guān)，北京市一些同級同類規(guī)模相似的醫(yī)院也顯示出類似的變化[9-10]。

表2 異地結(jié)算出院3 日結(jié)算率

表3 異地結(jié)算人次及金額

總結(jié)

醫(yī)保結(jié)算的流程管理包括多方面內(nèi)容，醫(yī)療、物價、護理、材料、信息等，經(jīng)再造后的結(jié)算流程打破臨床和醫(yī)保管理部門之間的信息壁壘，做到醫(yī)保政策宣傳到位，多科室溝通協(xié)作到位，醫(yī)保精細化管理到位，不僅為病人提供更人性化的服務(wù)和就醫(yī)體驗，也標志著醫(yī)院醫(yī)保管理目標的升華，即由單純被動管理變?yōu)橹鲃酉蜥t(yī)院管理的多個方面輻射，這符合新醫(yī)改背景下對醫(yī)保管理的要求，可保障醫(yī)?；鸬挠行褂茫t(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)“患、醫(yī)、?！比A。