王發(fā)興，武旖旎，代 虹，韓 新，游敏吉，徐巧敏

0 引言

隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程進(jìn)展、社會(huì)人口遷移和人口流動(dòng)加劇，基層醫(yī)院收治老年患者增多[1-2]。由于老年患者各臟器功能出現(xiàn)了不同程度的衰退且通常伴有基礎(chǔ)疾病，加之基層醫(yī)院醫(yī)療條件較差，老年患者在基層醫(yī)院行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)程度較高[3-7]。若轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院處理，無(wú)疑會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用且容易耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。所以，探尋一種適用于基層醫(yī)院的老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方法具有重大的實(shí)踐意義。近期，我院將超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，獲得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過(guò)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年1-12月在我院行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例。A組30例，男18例，女12例；年齡65～80歲，平均(70.18±3.37)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)18例；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)15例；基礎(chǔ)疾?。耗X梗死后遺癥2例，糖尿病4例，高血壓8例，高血脂3例；置換原因：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。B組30例，男20例，女10例；年齡65～82歲，平均(70.03±3.88)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例；基礎(chǔ)疾?。耗X梗死后遺癥2例，糖尿病5例，高血壓7例，高血脂3例；置換原因：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥65周歲；初次接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；簽署知情同意書(shū)；近期未參加過(guò)其他臨床研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能異常；肢體缺失者；脊柱疾病患者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；研究者認(rèn)為不宜納入試驗(yàn)的任何情況。

1.3 麻醉方法 兩組患者均在同一手術(shù)組依照相同手術(shù)原則下進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。入室后給予持續(xù)低流量吸氧，開(kāi)放外周靜脈，接多功能監(jiān)護(hù)儀。A組：在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)刺激器定位尋找與定位神經(jīng)，1%利多卡因2 ml+0.375%羅哌卡因18 ml行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。B組：借助超聲探頭定位患者的腰叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，在腰叢神經(jīng)中推注0.375%羅哌卡因20 ml，在坐骨神經(jīng)中推注0.375%羅哌卡因15 ml。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 記錄麻醉誘導(dǎo)前15 min (T0)、麻醉后5 min (T1)、麻醉后30 min (T2)、拔管后15 min (T3)各時(shí)間點(diǎn)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心輸出量(CO)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、體循環(huán)血管阻力(SVR)。觀察兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括氣胸、尿潴留等，以及聲音嘶啞、神經(jīng)損傷、呼吸困難、霍納綜合征、局麻藥中毒、穿刺針誤入血管等。

1.5 麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 將麻醉效果分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)級(jí)別。見(jiàn)表1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng) SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，組

表1 麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 兩組麻醉效果優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉效果比較(例，%)

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、DBP、MAP、SVR顯著低于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組出現(xiàn)穿刺針誤入血管1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；B組出現(xiàn)呼吸困難2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.66%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.517，P>0.05)。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與T0時(shí)比較，*P<0.05

3 討論

因?yàn)槔夏昊颊哐h(huán)代償能力不足以適應(yīng)椎管內(nèi)麻醉所起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，所以老年患者是椎管內(nèi)麻醉(包含腰硬聯(lián)合麻醉)的相對(duì)禁忌對(duì)象[8-11]。外周神經(jīng)阻滯對(duì)體循環(huán)的影響甚微，因此能夠滿足基層醫(yī)院老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求。已有研究者將股神經(jīng)阻滯麻醉和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但依靠傳統(tǒng)方法和神經(jīng)叢刺激器定位的外周神經(jīng)阻滯麻醉的安全性不能滿足患者的意愿和外科手術(shù)的要求[12-15]。近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯麻醉的理論得到補(bǔ)充和發(fā)展，該方法彌補(bǔ)了以往傳統(tǒng)方法和神經(jīng)叢刺激器定位的外周神經(jīng)阻滯麻醉的不足。魏海翔等[16]研究表明，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉能辨識(shí)目標(biāo)神經(jīng)與周圍組織器官的位置關(guān)系，通過(guò)掌控穿刺針的行進(jìn)路線和局麻藥的擴(kuò)散與分布范圍，提高了阻滯成功率、減低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

為了更客觀地驗(yàn)證超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果，筆者觀察了兩組患者的麻醉效果、不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較了同期組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉效果優(yōu)良率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果提示，腰硬聯(lián)合麻醉與超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉均為老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)提供了良好條件；與腰硬聯(lián)合麻醉相比，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，且麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能滿足老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。